PUSKESMAS

No. RM :
KELUA KELUA
Nama :

Tgl Lahir :

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Selaku diri sendiri/suami/istri/orang tua/anak/kakak/adik/teman/kerabat (………………………..)
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut:
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
TTL : …………………………………………………………………………………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rawat Inap
Puskesmas Kelua untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya /
pasien dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari Pihak Rawat Inap
Puskesmas Kelua mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai
dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Puskesmas Kelua ini.
4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas Kelua telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif sebagaimana mestinya.
5. Untuk pasien bpjs, maka jika rawat inap berikutnya dengan diagnose yang sama tidak akan
 ditanggung oleh BPJS sebagaimana yang tertera dalam Permenkes No 59 tahun 2014 dan
permenkes No 27 Tahun 2014.

Kelua, 2023

Pihak Puskesmas Kelua Yang menyatakan

( ) ( )

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap