PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAYAMAN
Jln. Raya Gayaman No. 7 Kec.Mojoanyar
Kab.Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61364
Telp.(0321)394041
Email : puskesmas_gayamanmojoanyar@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN

NOMOR : 188.4/C.IX.SK/88/416-102.5/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, hanya dapat terlaksana jika terdapat
kejelasan mengenai tenaga klinis yang terlibat dan
bertanggung jawab dalam upaya tersebut;
b. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gayaman
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004,

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6 Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 16 Tahun 2009 tentang
 Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 02 Tahun 2007
Tentang Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap Dan
Puskesmas Pembantu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN.
KESATU : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
KEDUA : Pasien sebagaimana dalam diktum Pertama bertugas
untuk;
1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan
Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien kepada seluruh
tenaga klinis di Puskesmas Gayaman.
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu
pelayanan klilnis dan sasaran keselamatan pasien
sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit
pelayanan dan tim survei.
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran.
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
analisis pengukuran.
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut
dan perbaikan kepada Kepala Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gayaman
Pada tanggal : 17 April 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GAYAMAN

WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI

 SISTEM ORGANISASI TIM MUTU PUSKESMAS GAYAMAN

PENANGGUNG JAWAB
dr.Wilis Puspitadewi A, M.Si

TIM AUDIT INTERNAL

KOORDINATOR TIM KOORDINATOR : drg. Fatmawati
MANAJEMEN MUTU ANGGOTA : - Abdul Manaf, Amd.Kep
Dr. Rizki Anawijayanti - Yuni Andriana, Amd. Keb
- Wartinah, Amd. Keb
- Nurul Widayati, Amd. Keb
- Nurul Widayati, Amd. Keb
SEKERTARIS - Nuke Dyah Aris P
- Nova Hernawa, STr. Keb - dr. Ulfah Kurniasari
- Wilujeng Lestari, Amd. Keb

TIM MANAJEMAN RESIKO TIM PENINGKATAN MUTU TIM PENANGANAN KELUHAN

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DAN SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
KOORDIANATOR : Nova Hernawa, STr.keb KOORDINATOR : Anjar Tri Lukisno Y
ANGGOTA : - Evy Herawati Amd, KL KOORDINATOR : Utaminingsih, Amd. Kep ANGGOTA :
- Maria Eva Susanti, Amd. ANGGOTA : 1. Survey : - Diah Merianti, Amd. Kep
Keb 1. K3 : -Fera Yuliarti, Amd. Kep - Wilujeng Lestari, Amd. Keb
- Sunardi -Tri Utatik, Amd. Kep - Bety Umami, Amd. Kep
-Maslukah, Amd. Kep 2. Manajemen Komplain
2. PPI : Komite PPI - Anjar Tri Lukisno Y
- Rachmad Setiawan, Amd. Kep
- Cucun Sri W. Amd. Kep