Status Soul Helper
Status Soul Helper
(hanya untuk kalangan coass, sebagai panduan saat melakukan anamnesis dan px status mental)
I. IDENTITAS (boleh ditanyakan ke pasien langsung atau liat dari RM, yg ditanyakan cukup nama, umur,
tinggal dimana, kapan masuk RS bisa sekalian assess orientasi, ingatan jangka pendek/menengah)
Nama :
Umur :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Menikah :
Alamat :
No Rekam Medis :
MRS Tanggal :
Jangan lupa catat nomor telpon keluarga/penanggung jawab pasien untuk heteroanamnesis
Diperoleh dari autoanamnesis pada tanggal … pukul … di ruangan … RSJ Sambang Lihum
dan heteroanamnesis dengan … pasien pada tanggal … pukul … melalui telepon/secara langsung
di …
A. KELUHAN UTAMA
Keluhan/gejala utama yang membuat pasien dibawa ke RS (mis. mengamuk, keluyuran, melukai diri sendiri/org lain,
percobaan bunuh diri, dsb)
B. KELUHAN TAMBAHAN
Keluhan/gejala yang menyertai dan ditemukan pada pasien (mis. berbicara sendiri, mendengar bisikan/melihat
bayangan, dsb)
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Autoanamnesis
Ceritakan apa yang kalian tanyakan dan dijawab oleh pasien dari mulai nama, apa yang membuat pasien dibawa ke
RS, keluhan, dsb, apakah pasien merasa sakit, pertanyaan bersifat terbuka. Tuliskan juga mengenai gejala gejala untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan jiwa lain menggunakan pohon diagnosis gangguan jiwa mis. pasien menyangkal
pernah pingsan/hilang kesadaran, kejang, demam, memiliki keluhan fisik lain, penggunaan NAPZA untuk
menyingkirkan GMO, dsb. Tanyakan gejala psikotik (mendengar bisikan, melihat bayangan, merasa dikontrol
kekuatan ghaib, dsb) Tanyakan gejala gejala dalam kriteria diagnosis bbrp gangguan untuk menyingkirkan diagnosis
lain mis. DIGFAST untuk manik dan SIGECAPS untuk depresi. Singkirkan gangguan neurotic dan gangguan jiwa
lainnya. Tanyakan apakah ada gangguan tidur. Tanyakan gejala secara detail! Mis. untuk gejala halusinasi auditorik
yang didengar apa, kapan mendengarnya, apakah dia sadar bisikan tersebut tidak nyata, jika halusinasi berupa suruhan
untuk melakukan sesuatu seperti bunuh diri apa dituruti atau tidak, dsb. Semua hal yang pasien katakana, entah
nyambung atau tidak, dituliskan. Wajib tanya apakah ada pikiran/upaya hndk mati.
2. Heteroanamnesis
Tanyakan kurang lebih sama kayak yang waktu autoanamnesis, tapi sifatnya lebih untuk konfirmasi. Hal hal yang
disampaikan pasien ditanyakan pula ke keluarga (mis. pasien mengatakan dipukul keluarganya konfirmasi
benar/tidaknya) tanyakan juga sakitnya pasien sejak kapan, dan pasien orgnya seperti apa sebelum berubah, tanyakan
mengenai pasien dari sudut pandang keluarga. Wajib tanya apakah ada pikiran/upaya hndk mati. Tanyakan kira kira
menurut keluarga pasien apa yang membuat pasien berubah, apakah ada trauma, kejadian yang menyakitkan, dsb
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tanyakan riwayat gangguan jiwa sebelumnya, apakah pasien ini pasien yang baru sakit jiwa pertama kali atau pasien
yang memang sudah pernah dirawat/bolak balik RSJ. Urutkan dari yang paling baru riwayat gangguan jiwa pertama
kali. Tanyakan kalau dulu pernah dibawa ke RSJ dibawanya kenapa, gejalanya seperti apa (karena bisa berbeda KU
yang membuat pasien dtg), dirawatnya berapa lama, pas pulang apakah gejalanya sudah membaik, obatnya apa aja,
dosisnya brp (biasanya ada di RM, kalau nggak ada tanyakan ke pasien/keluarga, kalau ndak ingat tanya warna obat,
berapa banyak obat yang diminum sehari, kapan aja), kepatuhan terhadap obat bagaimana. Detail.
c. Riwayat Early Childhood/ Masa kanak (1-3 tahun) Autonomy vs shame and doubt
Jika ibu pasien dulunya bekerja, tanyakan bagaimana kondisi saat ibu selesai masa nifas kembali bekerja/intim
dengan suami siapa meurus anak/apakah jadi rewel anaknya. Kapan disapih ASI, bagimana respon waktu
disapih. Apakah pasien lengkep dgn ortu terutama ibu rewel kalau digendong orang lain. Bagaimana saat
tumbuh gigi. Bagaimana saat dulu mulai mencoba hal hal sendiri (karena perkembangan motorik pesat) apakah
ibu sering memarahi/melarang/mengejek anak saat melakukan sesuatu, apakah anak jadi pemalu dan takut
melakukan suatu hal baru. Toilet training bagaimana, apakah masih ngompol?
d. Riwayat Pre School Age/ Masa Prasekolah (3-6 Tahun) Initiative Vs Guilt
Diasuh siapa? Bagaimana hubungan dengan ayah dan ibu, biasanya kalau anak cewek dekat dengan ayah dan
sebaliknya (oedipus complex) identity (gender) apakah anaknya pemalu/penakut? Sering diejek atau dimarahi?
Apakah anaknya serba ingin tahu, suka meniru orang lain (misal figur ayah atau ibu), banyak bertanya
bagaimana respon ortu, semakin mandiri serba ingin melakukan sendiri. Kalau sudah mulai main, bagaimana
pergaulan dengan anak seusianya, bagaimana hubungan dengan saudara (suka kelahi?). Apakah sulit makan, suka
mimpi buruk, masih ngompol? Suka menyakiti binatang?
h. Riwayat Adulthood (40-65 tahun) Generativity vs Stagnation (diisi kalau pasiennya udh tua)
Pada fase ini apa aktivitas pasien, masih kerja kah? Sdh pension? Kapan pension, usia berapa? Ada pesangon kd?
Sehari2 apa yang dilakukan? Punya kegiatan? Punya komunitas atau perkumpulan? Hobi? Sdh punya anak/cucu?
Bgmn hub dengan anak/cucu? Suka merawat cucu/tdk? Hidup di rumah dgn siapa? Kurleb gt lah
a. Riwayat pendidikan : (lulusan apa, kalau gak lanjut krn alasan apa)
b. Riwayat pekerjaan : (pernah kerja apa aja, kalau berhenti krn alasan apa)
c. Riwayat perkawinan : (sdh menikah/blm, pernah cerai? Brp kali? Knp jd cerai)
d. Riwayat keagamaan : rajin/tdk solat/mengaji/ke gereja, suka ikut pengajian kada, lingkungan keluarga ketat
terhadap agama?
i. Riwayat keluarga : (pasien anak ke brp dr brp bersaudara, tinggal sama siapa, keluarga inti lengkap nggak
atau ada yg sdh meninggal/cerai, pola interaksi dengan keluarga yang tinggal di rumah bgmn, kalau pisah dengan
keluarga inti lain rutin berkunjung atau tidak, ada riwayat keluhan yang sama atau gangguan jiwa pada keluarga?
genetik
L. IMPIAN, FANTASI, NILAI NILAI (apa yang pasien inginkan saat ini, mis. handak ke mekah)
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan (deskripsikan penampilan pasien dari kepala sampai kaki, postur tubuh bgmn, terlihat terawat/tdk?
Lihat rambut gigi kuku, sopan/tdk? Rapi,bersih/kotor? Sesuai umur/tidak? Berdandan menor/tidak? Kondisi kulit ada
tato/tindik/luka sayat wrist cutting atau tdk? Penampilan gender sesuai gender atau tdk? Kebugaran pasien bgmn?
Status gizi dan kesan umum fisik pasien?)
3.Sikap terhadap pemeriksa (kooperatif/tdk dgn pemeriksa? Apakah harus disertai arahan ekstra baru mau
kooperatif? Apakah ada kontak mata? Apakah ada kontak fisik/verbal? Apakah tampak
apatis/curiga/seduktif/berhati2/curiga/defensive/bosan/tertarik/hndk bekelahi?)
B. Keadaan Afektif
2. Afek : (yg terlihat pada pasien saat diwawancara; tumpul/datar pasien tidak menunjukkan
emosi apapun, khas skizofrenia; stabil/tdk? Bersungguh2/pura2? Dpt diraba rasakan/tdk? Rentang afek sempit/luas?
Dalam/dangkal?)
3. Keserasian : (antara mood sama afek serasi tdk, kalau sama isi piker kongruen atau tdk)
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi A/V/G/T/O : (tanyakan kapan muncul, apa respon pasien terhadap gangguan persepsi tsb.
Auditorik tersering di skizofrenia, tanyakan yang didengar apa, suara tidak jelas atau suara orang ngomong.
Kalau suara orang Ngomongnya tentang apa,siapa yg ngomong, apakah suara tsb menyuruh melakukan
sesuatu alias halusinasi kontrol/command, kalau ya tanyakan apakah suruhannya itu dituruti pasien, mis.
menyuruh bunuh diri dgn memotong nadi. Tanyakan insight halusinasi, apakah pasien sadar suara tsb tidak
nyata 1-5; visual apa yang dilihat, deskripsikan; gustatorik merasa mengecap suatu rasa; taktil
sensasi sensori di kulit mis rasa ada yg mencucuk, rasa ada yang berjalan dibawah kulit, dsb; olfaktori
mencium bau aneh yg tdk dicium org lain)
Tilikan/insight halusinasi: 1 = dulu ada halusinasi, skrg tidak ada dan sadar itu tdk nyata; 2 = dulu ada
halusinasi, skrg tidak ada tapi menganggap itu nyata; 3 = mengalami halusinasi baru2 ini tp denial; 4 = pasien
menceritakan ttg halusinasinya; 5 = pasien menuruti perintah halusinasinya
2. Ilusi : (salah persepsi, mis. ilusi visual merasa gorden yang tertiup angin sbg
kuntilanak)
3. Depersonalisasi : (merasa ada anggota tubuh yang lepas, merasa bisa melihat tubuh kita sendiri
dari luar (kyk kuyang))
4. Derealisasi : (merasa dunia di sekitar kada nyata)
D. Pembicaraan
2. Kuantitatif : apakah ada logorrhea? (banyak pandir) atau pasien bicara cukup saat menjawab
pertanyaan, atau kd respon
E. Proses pikir
- Preokupasi : (ide yang terus menerus dipikirkan, mis. pasien terus terus berkata ingin
bertemu anak preokupasi ingin bertemu anak)
- Egomania : (preokupasi dgn diri sendiri yg patologis mis. pd pasien dgn GK narsisistik)
- Monomania : (preokupasi dgn suatu objek tunggal)
- Hipokondria : (nyeri di bagian tubuh padahal tdk nyata secara fisik)
- Obsesi : (tahapan selanjutnya dari preokupasi)
- Kompulsi : (tindakan yang harus dilakukan, kl tidak terus kepikiran kayak BM tapi parah)
- Koprolalia : (ngomong jorok, mesum)
- Fobia : (ketakutan yg tidak wajar)
- Noesis : (pasien menerima suatu wahyu/pencerahan/merasa sbg manusia terpilih)
- Unio Mystica : (pasien secara mistik bersatu dengan kekuatan ghaib)
Bahasa pasien: pengalaman aneh, kekuatan ghaib, pesan khusus, dsb. Tanyakan jg apakah ada pikiran bunuh diri?
Thought echo? (serasa bisa mendengar pikirannya sendiri), thought withdrawal? (serasa pikuran diambil) tought
insertion? (serasa pikiran disisipi kekuatan luar) broadcasting? (serasa pikiran kita disiarkan dan semua org tahu apa
yg dipikirkan pasien) idea of reference (kegeeran, serasa semua hal di lingkungan tertuju pada anda)
a. Waktu : (tanya ini hari apa, kira kira jam brp, pagi/siang/malam) baik/terganggu
3. Daya ingat
a. Jangka segera : (hitungan menit,mis. nama kita yang kita sampaikan bbrp menit lalu)
baik/terganggu
b. Jangka pendek : (hitungan jam, mis. td pagi makan apa, kl baru masuk kemarin diantar siapa
kesini) baik/terganggu
c. Jangka menengah : (hitungan bulan-tahun, mis. Alamat rumah, peristiwa bbrp bulan lalu)
baik/terganggu
d. Jangka panjang : (hitungan bertahun2, mis. nama SD, peristiwa bertahun2 lalu) baik/terganggu
4. Konsentrasi : (dinilai dari bgmn cara menjawab pertanyaan selama anamnesis)
baik/terganggu
5. Perhatian : (dinilai dari bgmn cara menjawab pertanyaan selama anamnesis)
baik/terganggu/mudah teralihkan (distractable) atau hipervigilensi (perhatian berlebih, terlalu waspada,
umum pada pasien paranoid)
6. Kemampuan visuospasial : (minta pasien pegang telinga kiri dengan tangan kanan) baik/terganggu
10. Bakat kreatif : ada/tidak (mis. masak, menyulam, menyanyi, menari, melukis)
11. Kemampuan menolong diri sendiri : mampu/tidak (makan, mandi, berpakaian, merawat diri, dsb)
H. Daya Nilai
Daya norma sosial : (tanyakan perilaku yang bertentangan dgn orma spt. Mencuri, berbohong, perbuatan
yg baik/tdk) baik/terganggu
Uji daya nilai : (beri skenario mis. nemu dompet dijalan ada ktp identitas pemiliki apa yg akan pasien
lakukan) baik/terganggu
Penilaian realita : (ku kd paham jg tp kalau pasien skizo buruk/tgg; penilaian pasien terhadap suatu
kejadian kira2 sesuai kenyataan atau tdk/ hubungan sebab akibat gmn)
Tilikan : (derajat kesadaran pasien terhadap sakitnya, bu/pak pian nih meapa dibawa kesini?
‘kd tau aku dibawa ja, jarnya jalan-jalan/dititipkan ja disini’ tilikan buruk (1), atau
bisa jg langsung tanyakan ‘bu/pak pian nih merasa lah sakit/kd waras?’
1/2/3/4/5/6
Keadaan umum :
Tanda vital : TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
SpO2 :
Pemeriksaan status interna/status neurologis yang tidak dilakukan, tulis aja tidak diperiksa/tidak dievaluasi
Kulit
Mata
Telinga
Hidung
Mulut:
Toraks
Jantung:
Abdomen
Punggung:
Ekstremitas:
2. Status Neurologis
3. Laboratorium :
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
4.Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan (mis. masalah dgn keluarga tdk diurus keluarga =
masalah primary support group)
5.Aksis V : GAF Scale ada di PPDGJ tinggal liat
Diagnosis penyakit :
Ciri kepribadian :
Diagnosis stressor :
Gangguan sistemik :
Perjalanan penyakit :
Usia saat menderita :
Pendidikan :
Lingkungan sosial :
Pengobatan psikiatri :
Ekonomi :
Perkawinan :
Jenis Kelamin :
Geografis :
Aktivitas Pekerjaan :
Gangguan Mood :
Penggunaan NAPZA :
Gejala Psikiatri :
Kesimpulan :
VII. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka (Anjuran terapi yang kita berikan beserta dosis dan kali pemberian, boleh ngikutin RM tapi harus
tahu kenapa alasan pemberian obat)
Edukasi (kepatuhan berobat dan efek apabila putus pengobatan, efek samping yang mungkin terjadi dan harus
lapor/dibawa ke RS segera, atau ada keluhan yang relaps)
FI-2099