DAFTAR TILIK

Unit : .........................................................................................
Judul SOP : PEMBINAAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................
TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Menyiapkan materi pembinaan
1.
Membuat jadwal pembinaan Pos UKK
2.
Koordinasi jadwal dan tempat kegiatan dengan kader,
3.
RT, dan RW serta petugas

Kesepakatan jadwal dan tempat pembinaan dengan

4.
kader, RT, dan RW dengan petugas

Membuat undangan untuk peserta pembinaan Pos

5.
UKK

Menyiapkan alat-alat dan bahan yang diperlukan untuk

6.
pembinaan Pos UKK

Melaksanakan pembinaan Pos UKK

7.
Diskusi dan tanya jawab untuk mendapatkan umpan
8.
balik dari masyarakat pekerja Pos UKK

Memberikan kuesioner evaluasi pembinaan dan

9.
pemberian informasi pada peserta pembinaan

Petugas membuat laporan dan notulen yang

selanjutnya dilaporkan ke kepala puskesmas

10.
kecamatan ciracas

JUMLAH

Σ Ya
Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+ tidak
Tingkat Kepatuhan : ……………………….% Jakarta ...................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)