PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD PANTI NUGROHO Nama
JI.Soelarno•HallaKm.Ol,Telp(0181)8914J4,IGO No. Rw
(0281)8901558m.(0281)i9(m Tgl. La
P U R BA LINGG A 53371 Alamat
Em;iI rsudpanLnagro purbalingga a .go.id,,,.,ebs1:e
rspan1rur,rc!'\.a pwr lngJa,ab.g::id

SURAT PERNYATAAN PULANG

ATAS PERMITAAN SENDIRI (APS)

Yang Bertanda Tangan Dibawah lni Saya :

Nama
Alamat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin : L P

Menyatakan bahwa untuk perawaran atas nama *) saya sendiri/ istri/ suami/ anak kandung /
bapak kandung / ibu kandung, yaitu :
Nama
Alamat
Tanggal Lahir Jenis Kelamin: L P.
atas pennintaan *) saya sendiri/ istri/ suami/ anak kandung / bapak kandung / ibu kandung
menghendaki untuk pulang rawat inap tanpa perintah Dokter dengan alasan :
Saya menyetujui dan bersedia menanggung segala konsekuensinya akibat
permintaan
tersebut, apabila saya dirawat inap kembali pada RS yang sama maupun berbeda dengan
diagnosa yang sama termasuk di antaranya :
I. Pembatalan jaminan pelayanan oleh BPJS Kesehatan.
2. Membayar seluruh biaya pelayanan dirumah sakit sebagai pasien umum.
3. Tidak akan mengajukan klaim secara perorangan kepada BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majalengka, ……………………….

Saksi Kedua Saksi Pertama Yang

Menyataka
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit n