Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Ridhatul Meliana, S.Kep
Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 06 September 2023
Nama Pasien : Ny. K (1347983)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim dan
tim shift siang
2. Melaksanakan bedside handover bersama
Katim dan tim shift siang
3. Melaksanakan pre conference bersama tim
shift malam
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
08.00-08.30
6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny.K Usia 58 tahun (1-34-79-83)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
08.30 – 12.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
6. Menfasilitasi istirahat dan tidur
7. Melakukan kolaborasi pemberian farmakologi
sesuai FDO
1. Memonitor kondisi pasien
2. Memfollow-up keluhan pasien
3. Mencatatat hasil evaluasi kondisi
perkembangan pasien
12.05-13.30
4. Memeriksa vital sign
5. Melaporkan kondisi pasien dan
pendokumentasian
13.00-13.45 ISTIRAHAT
1. Melakukan post conference bersama tim shift
pagi
2. Melakukan hand over bersama tim siang
13.55-14-25
3. Melakukan bedside handover dengan tim siang
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 06 September 2023

Mengetahui
Ketua Tim

Dto

Luzvia Magfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT PAGI

Ketua Tim : Luzvia Magfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Ridhatul Meliana, S.Kep
Nama Mahasiswa : Ridhatul Meliana, S.Kep
NIM : 2212501010185
Dinas : Pagi
DATA PASIEN (K3B3)
Nama Pasien : Ny. K
Umur : 58 Tahun
No.CM : 1-34-79-83
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 01 September 2023
Diagnosa Medis : CKD Stg V dgn Uremic bledding + PSMBA + Anemia
Sedang ec CKD + HT. Stg I
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 06 September 2023 (Hari Rawatan 6)/Aqsha 3
Pengkajian : S : “Saya masih merasa sakit pada punggung
bagian belakang dan perut, meskipun sudah
berkurang dari sebelumnya”
O:
- KU: Sedang
- Kesadaran umum: Compos mentis
- Tampak meringis dan gelisah
- GCS: E4V5M6
- Nyeri
P : Nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tangan kanan, punggung, dan perut
S : 2 NRS
T : Nyeri hilang timbul
- TTV :
TD : 130/86 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 21x/menit
T : 36,6 oC
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
4. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi kunjungan)
5. Optimalkan teknik non farmakologis untuk
meringankan nyeri
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Mengkaji skala nyeri
2. Menilai respon nyeri non verbal
3. Memeriksa tanda-tanda vital
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Mengoptimalkan teknik relaksasi nafas dalam dan
memposisikan semifowler
6. Menganjurkan untuk mendengar murottal
7. Menganjurkan mencium aromaterapi
8. Berkolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Sakit yang saya rasakan sudah berkurang
tapi masih sakit juga”
O:
- KU: Sedang
- Kesadaran umum: compos mentis
- Tampak meringis dan gelisah
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 129/79 mmHg
HR : 83/menit
RR : 21x/menit
T : 36,5 oC

- Pengkajian Nyeri
 P: Proses penyakit
Q: Seperti ditusuk -tusuk
R: Punggung dan perut
S: 2 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Periksa tanda-tanda vital
2. Anjurkan dengar murottal dan relaksasi nafas dalam
3. Anjurkan mencium aromaterapi
4. Berikan terapi pijat
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO
Mengetahui, Banda Aceh, 06 September 2023
Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Tasya Aulia Rahmah, (Luzvia Magfirah, S.Kep)

S.Kep)