Bidang Manajemen Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Syiah Kuala Darussalam

RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Dilta Yundia Futri, S.Kep
Ruangan : Aqsha 3
Tanggal : 29 Agustus 2023
Nama Pasien : Ny. L (1347327)

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. Melaksanakan hand over bersama Katim dan
tim shift pagi
2. Melaksanakan bedside handover bersama
Katim dan tim shift pagi
3. Melaksanakan pre conference bersama tim
shift siang
4. Meneriman pembagian tugas pelaksanaan
asuhan keperawatan dari ketua tim
5. Menerima instruksi asuhan keperawatan oleh
Katim
14.00-14.30 6. Melakukan pengkajian pada pasien
7. Melakukan asuhan keperawatan sesuai
rencana keperawatan yang telah dirancang
8. Mempersiapkan alat sebelum melakukan
tindakan keperawatan
9. Melakukan tindakan keperawatan dengan
prinsip 8 benar
10. Melakukan tindakan dengan mengucapkan
bismillah
Ny.L Usia 20 tahun (1-34-73-27)
Diagnosa : Nyeri Akut
Implementasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
14.30-18.30
frekuensi, kualitlitas dan intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
 WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
6. Menfasilitasi istirahat dan tidur
7. Melakukan kolaborasi pemberian farmakologi
sesuai FDO
18.30-19.00 ISTIRAHAT
1. Mem-follow up kembali kondisi pasien
2. Mencatat evaluasi perkembangan kondisi
pasien
19.00-20.00
3. Mengecek ulang kondisi umum dan keluhan
pasien
4. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
1. Melakukan post conference bersama tim shift
siang
2. Melakukan hand over bersama tim malam
20.00-20.20 3. Melakukan bedside handover dengan tim
malam
4. Jam dinas selesai

Banda Aceh, 29 Agustus 2023

Mengetahui
Ketua Tim

Dto

Luzvia Maghfirah, S.Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN SHIFT SIANG

Ketua Tim : Luzvia Maghfirah, S.Kep

Perawat Pelaksana : Dilta Yundia Futri, S.Kep
Nama Mahasiswa : Dilta Yundia Futri, S.Kep
NIM : 2212501010184
Dinas : Siang
DATA PASIEN (K3B3)
Nama Pasien : Ny. L
Umur : 20 Tahun
No.CM : 1-34-73-27
Ruang Rawat : Aqsha 3
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2023
Diagnosa Medis : Sindrom nefrotik, Hipoalbumenia
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Tanggal Resume/Ruang: 29 Agustus 2023 (Hari Rawatan 6)/Aqsha 3
Pengkajian : S : Masih terasa sakit di sekitar pinggang dan terus
bertambah, kalau bergerak kepala terasa pusing”
O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- GCS: E4V5M6
- Pasien tampak meringis dan gelisah
- Udema
- Nyeri
P : Nyeri
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pinggang
S : 4 NRS
T : Nyeri hilang timbul
- TTV :
TD : 126/82 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 20x/ menit
T : 36,7oC
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Intervensi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Intervensi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, skala, dan insentitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
4. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
5. Fasilitasi istirahat dan tidur (membatasi kunjungan)
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Implementasi : Diagnosa 1: Nyeri Akut
Implementasi:
1. Menilai respon nyeri non verbal
2. Menilai faktor yang memperberat dan
meringankan nyeri
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Menganjurkan istirahat dan tidur
5. Melakukan foto rontgen Lumbosacral
6. Kolaborasi pemberian obat sesuai FDO
Evaluasi : Diagnosa: Nyeri Akut
S:
- “Pinggang terasa sangat sakit, tidak bisa gerak
sedikitpun karena sakit”

O:
- KU: Lemah
- Kesadaran umum: compos mentis
- Pasien tampak gelisah
- GCS: E4V5M6
- TTV :
TD : 120/77 mmHg
HR : 81x/menit
RR : 22x/ menit
T : 36,7 oC
- Pengkajian Nyeri
P: Proses penyakit
Q: seperti ditusuk-
tusuk
 R: Pinggang
S: 4 NRS
T: Hilang timbul

A: Nyeri Akut

P:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Ajarkan tarik nafas dalam dan teknik distraksi
3. Berikan kompres hangat
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Lanjutkan farmakologi sesuai FDO
Mengetahui, Banda Aceh, 29 Agustus 2023
Kepala Ruang Ketua Tim
Dto Dto

(Nadia Rizkina, S.Kep) (Luzvia Maghfirah, S.Kep)