BARCOT

PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

I. DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN

Apasien datang :
NAMA DOKTER JAGA : ------------------------------------------------------------------------------
sendiri diantar : ............................................
II. DIISI OLEH PERAWAT
PEMERIKSAAN TANDA VITAL

TD : .........../..... .mmhg pernafasan : ........x/menit nadi : ......X/menit suhu : ............O celcius GCS : E..... V..... M..... score ......................
Pengkajian nutrisi dewasa (must)
IMT 0 : > 20 1 : 18.5 - 20 2 : < 18.5 Skor total : 0 : risiko rendah
% kehilangan BB tak terencana (3-6 bln terakhir) 0 : < 5% 1 : 5-10% 2 : >10% 1 : risiko sedang
efek akut akibat penyakit 0 1 2 2 : risiko malnutrisi
Bag.Gizi Rujuk
Pengkajian Nutrisi
1. Status Antropometri BB/TB, < 5 th 0 = > (-2SD) 0 = < (2-SD) BMI/U, > 5 th 0 = > (-2SD) 2 = (-2SD)
2. Kehilangan atau penurunan BB 0 = tidak ada 1 = ada
3. Asupan makanan dlm 1 mmg terakhir 0 = makanan seperti biasa 1 = ada penurunan 2 = Tidak makan sama sekali atau sangat sedikit
4. Anak sakit berat 0 = Tidak 2 = Ya
SKOR TOTAL : 0 = Resiko rendah 1 = Resiko sedang > 2 = Resiko Tinggi
skor nyeri : .................... skor risiko jatuh dewasa (morse fall scale : score resiko jatuh anak (humpty dumpty)
risiko rendah 0 - 24 risiko rendah 7 - 11

risiko sedang 25 - 44 risiko sedang > 12

risiko tinggi > 45

III. DIISI OLEH DOKTER JAGA IGD

TANGGAL : JAM : ..................... WIB Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat konsumsi obat - obatan, alergi dan obat dari rumah

RM 20B REV I
 pemeriksaan fisik

diagnosis terapi

pemeriksaan penunjang

KESIMPULAN

perbaikan stabil perburukan death on ariival death on emergency pulang

pulang paksa

rujuk ke : ................................... rawat diteruskan/dikonsultasikan ke : ..................................................

SAAT PASIEN KELUAR DARI IGD

TD : ................../ ..... .mmhg pernafasan : ..........x/ suhu : ................................. o celcius

GCS : E.......... V............ M......... score ............ Sp O2 : ................

nama dan tanda tangan dokter

RM 20B REV I