MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:
RSUD/SPO/KMP/ A
010 1/2
Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Direktur
1 Desember 2015
SPO

Dr. Susi Herawati

Tata cara dalam proses monitoring dan evaluasi program
PENGERTIAN
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
TUJUAN monitoring dan evaluasi program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Keputusan Direktur RSUD Kota Semarang Nomor :
KEBIJAKAN 120/SK/DIR /VIII/2014 TentangProgram Mutu dan
Keselamatan Pasien
1. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) menerima hasil laporan pelaksanaan dari tiap
unit kerja pada tanggal 15 bulan berikutnya, dan
melaporkan ke Direksi melalui Rapat Komite PMKP
setiap 1 bulan sekali dan bersama Direksi RSUD Kota
Semarang setiap 3 bulan sekali
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) memutuskan target pencapaian yang sudah
terpenuhi atau belum terpenuhi.
3. Apabila hasil evaluasi program PMKP mencapai
target, maka target program PMKP dipertahankan.
PROSEDUR
Kemudian dilakukan pengukuran program PMKP
kembali seperti prosedur sebelumnya.
4. Apabila selama 12 bulan target sasaran program
PMKP tetap tercapai maka Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) mengeluarkan Surat
Rekomendasi yang telah disetujui Direktur untuk
meningkatkan target sasaran Program PMKP.
5. Apabila indikator mutu telah mencapai hasil yang
diinginkan dalam 12 bulan, maka akan dimasukkan
ke dalam proses monitoring indikator mutu, dan
diganti indikator mutu lainnya.

1
 MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:
RSUD/SPO/KMP/ A
010 2/2
6. Apabila target pencapaian tidak terpenuhi selama 9
bulan, maka Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) memberikan surat
rekomendasi yang telah disetujui oleh Direksi kepada
bagian / unit terkait untuk melakukan evaluasi dan
PROSEDUR
dilakukan RCA.
7. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan membuat rancangan ulang sasaran
program unit jika setelah tiga bulan berikutnya target
tetap tidak tercapai
1. Direktur RSUD
2. Kepala Bidang / Kepala Seksi
BAGIAN
3. Ketua Komite
TERKAIT
4. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
5. Staf Medis Fungsional terkait.