MAKALAH

ORIF

OLEH:

Nanda Tri Yunida

NRP : 1170915

RS HERMINA JATINEGARA
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam kehidupan manusia sering ditemukan beragam penyakit yang disebabkan

oleh traumatik. Trauma merupakan keadaan dimana seseorang mengalami cidera
oleh salah satu sebab. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industri,
olah raga dan rumah tangga. Salah satu penyakit yang dapat terjadi karena trauma
yaitu fraktur, misalnya fraktur humeri. Penanganan fraktur ada 2 macam yaitu secara
operatif dan non operatif. Penanganan fraktur secara operatif yaitu dengan
pemasangan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Dalam hal ini fisioterapis
berperan dalam memelihara, memperbaiki dan mengembalikan kemampuan
fungsional penderita seperti semula. Fraktur adalah suatu diskontinuitas susunan
tulang yang disebabkan karena trauma atau keadaan patologis. (Dorland, 2002). Hal
ini bisa disebabkan karena: trauma tunggal, trauma yang berulang-ulang, kelemahan
pada tulang atau fraktur patologik (Apley, 1995). Menurut letak dan kerusakan
jaringan yang berbeda pada masing-masing fraktur sehingga menghadirkan suatu
bentuk masalah berlainan pula. Seperti pada fraktur humeri yang dilakukan
pemasangan ORIF berupa plate (lempengan) and screw (sekrup), fraktur di daerah
ini, dapat terjadi komplikasi-komplikasi tertentu, seperti kekakuan sendi siku. Di sini
penulis membahas kekakuan sendi siku dextra post ORIF (Open Reduction Internal
Fixation). Tingkat gangguan akibat terjadinya kekakuan sendi siku dapat
digolongkan ke dalam berbagai tingkat dari impairment atau sebatas kelemahan
yang dirasakan misalnya adanya nyeri, bengkak yang menyebabkan keterbatasan
Lingkup Gerak Sendi (LGS). Dampak selanjutnya functional limitation atau fungsi
yang terbatas, misalnya keterbatasan fungsi dari lengan untuk menekuk, berpakaian
dan makan serta aktifitas sehari-hari seperti aktifitas perawatan diri yang meliputi
memakai baju, mandi, ke toilet dan sebagainya.Dengan adanya kekakuan sendi siku
ini, timbul beberapa gangguan yaitu adanya nyeri, bengkak (oedema), keterbatasan
lingkup gerak sendi siku. Untuk mengatasi hal tersebut banyak teknologi fisioterapi
antara lain: hidroterapi, aktino terapi, elektroterapi, terapi latihan, berdasarkan
efektifitas manfaat penulis mengambil modalitas fisioterapi, yaitu terapi latihan.
B. Tujuan

Menentukan Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien baik itu cara
penggunaannya maupun solusi dalam melaksanakan asuhan keperawatan

Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan kasus fraktur: Post ORIF.

Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan fraktur, mampu

menyusun rencana asuhan keperawatan, mampu melakukan tindakan keperawatan,
mampu melakukan evaluasi pada pasien fraktur.
 BAB II
KONSEP DASAR

A. DEFINISI

ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Pasien yang memiliki masalah di bagian
musculoskeletal memerlukan tindakan pembedahan yang bertujuan untuk
memperbaiki fungsi dengan mengembalikan gerahan, stabilisasi, mengurangi nyeri,
dan mencegah bertambah parahnya gangguan musculoskeletal. Salah satu prosedur
pembedahan yang sering dilakukan yaitu dengan fiksasi interna atau disebut juga
dengan pembedahan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Open Reduction
Internal Fixation (ORIF) adalah suatu jenis operasi dengan pemasangan internal
fiksasi yang dilakukan ketika fraktur tersebut tidak dapat direduksi secara cukup
dengan close reduction, untuk mempertahankan posisi yang tepat pada fragmen
fraktur (John C. Adams, 1992 dalam Potter & Perry, 2005). Fungsi ORIF untuk
mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami
pergerakan. Internal fiksasi ini berupa intra medullary nail, biasanya digunakan untuk
fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur transvers. Open Reduction Internal
Fixation(ORIF) adalah sebuah prosedur bedah medis, yang tindakannya mengacu
pada operasi terbuka untuk mengatur tulang, seperti yang diperlukan untuk beberapa
patah tulang, fiksasi internal mengacu pada fiksasi sekrup dan piring untuk
mengaktifkan atau memfasilitasi penyembuhan (Brunner & Suddart, 2003).

B. ETIOLOGI
Penyebab fraktur antara lain adalah menurut Soeharto Reksoprojo dan Barbara C.
Long dibagi menjadi 4 yaitu:

1. Benturan atau cidera (jatuh pada kecelakaan)

2. Fraktur patologik yaitu kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis.

3. Patah karena keletihan.

4. Patah tulang karena otot tidak dapat mengobservasi energi, seperti karena berjalan
kaki terlalu jauh (Barbara C. Long, 1996 : 375).
C. KLASIFIKASI
1. Menurut komplitnya:
a. Fraktur komplit Bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui
kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit Bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang
seperti green stick fraktur, Harr line Fraktur.
2. Menurut bentuk baris patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma:
a. Baris patah melintang atau horizontal : trauma angulasi atau langsung
b. Baris patah oblic : trauma anggulasi.
c. Garis patah spiral : trauma rotasi.
d. Kompresi : trauma aksial, fleksi pada tulang spongiosa.
e. Avulasi : trauma tarika atau traksi pada otot pada insersinya di tulang.
3. Menurut jumlah garis patah.
a. Fraktur kompulsif : garis patah lebih dari satu atau saling berhubungan.
b. Fraktur segmentasi : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan.
c. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya.
4. Menurut hubungannya antara fregmen tulang dengan adanya dunia luar.
a. Fraktur tertutup : bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan
dunia luar.
b. Fraktur terbuka : bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar
karena adanya perlukaan dikulit. 5
f. Menurut bergeser atau tidaknya.
a. Fraktur undisplaced (tidak bergeser) Garis patah komplit tetapi kedua fragmen
tidak bergeser, periostelin masih utuh.
b. Fraktur displaced / bergeser Terjadinya pergeseran fragmen-fragmen fraktur.
(Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001 : 2357-2358)

D. INDIKASI
1. Vaskuler diantaranya compartemen sindrom dan trauma vaskuler, neurologis
yaitu lesi medula spinalis atau saraf perifer.
2. Sistemik yaitu emboli lemak.
 3. Kekuatan sendi / kontraktor, disuse atropi otot, malunion, infeted non union,
gangguan pertumbuhan oestoporosis post trauma.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Rasa Nyeri yang langsung dan menjadi lebih hebat karena berjalan dan tekanan
pada daerah yang terkena.
2. Hilangnya fungsi pada daerah yang cidera.
3. Tampak deformitas bila dibandingkan dengan bagian yang normal.
4. Daerah yang cidera kurang kuat pada daerah yang bergerak.
5. Gerakan menimbulkan detik (crepitasi).
6. Edema setempat (kurang jelas/tidak jelas dalam beberapa janin).
7. Shock terutama bila terjadi perdarahan hebat dari daerah area luka terbuka.
(Barbara C. Long, 1996 : 357)

Pada umumnya pasien fraktur baik terbuka maupun tertutup akan dilakukan immobilitas
yang bertujuan untuk mempertahankan fragmen yang telah dihubungkan tetap pada
tempatnya sampai sembuh, immobilisasi dapat dilaksanakan dengan cara:
1. Fraktur tertutup atau eksternal
a. Gibs
b. Bidai
c. Penggendongan atau brace
d. Penggendongan atau brace dengan gibs
e. Traksi
2. Fraktur terbuka atau interna
a. Pemasangan plaste logam, pen, skrup
b. Pencangkokan tulang dengan pelat pin
3. Eksternal dan internal dengan kombinasi diatas membantu kenyamanan dan aktivitas
kehidupan sehari-hari (ADL). (Sylvia, A. Price, 1995 : 118
F. PATOFISIOLOGI
Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma gangguan metabolik,
patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup. Baik fraktur terbuka atau tertutup
akan mengenai serabut saraf yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri.
Selain itu dapat mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan
menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu, disamping itu fraktur
terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang kemungkinan dapat terjadi infeksi
terkontaminasi dengan udara luar.
G. Patoflow
H. KOMPLIKASI
Komplikasi post operasi histerektomi menurut Abror (2004), adalah
1. Syok
2. Perdarahan
3. Infeksi luka post operasi
4. Sepsis

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium, darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum dan
kreatinin darah

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan, kerusakan serabut saraf, spasme otot.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka
neuromoskuler, pembatasan gerak
c. .Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barier pertahanan tubuh sekunder
terhadap terputusnya kontinuitas jaringan.
d. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi
aliran darah, cilera vaskuler langsung, edema berlebih.
e. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan gangguan status
metabolik, serkulasi dan sensori, penurunan aktifitas.
f. Kurang pengetahuan kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang mengingat salah interprestasi, kurang informasi.

INTERVENSI
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan, kerusakan serabut saraf, spasme otot.
Tujuan : nyeri berkurang / hilang KH : - Nyeri berkurang TD : 120/80 mmHg N :
70-100 x / menit reguler -Pasien lebih rileks RR : 16-24 x / menit reguler -
Mengatakan nyeri berkurang / skala nyeri berkurang. Kaji dengan pendekatan P,
Q, R, S, T. R : membantu tentukan nyeri dan intervensi selanjutnya. Asalkan
teknik relaksasi napas dalam. Masase sekitar nyeri R : Nyeri berkurang. Monitor
TTU R : Ketahui adanya peningkatan TTV sebagai salah satu indikasi nyeri.
 Bantu pasien untuk dapatkan posisi yang nyaman R : Meningkatkan kenyamanan
Kolaborasi pemberian analgetik R : mengurangi nyeri.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler,
pembatasan gerak. Tujuan : dapat melakukan fisik seoptimal mungkin. KH :
dapat melakukan ADL secara mandiri Intervensi : Kaji immobilitas pasien R :
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri sendiri tentang keterbatasan fisik.
Dorong partisipasi klien pada aktivitas terapeutik atau rekreasi. R : Memberikan
kesempatan untuk mengeluarkan energi. Bantu pasien untuk rentang gerak aktif
dan pasif. R : Meningkatkan aliran darah ke otot tulang dan meningkatkan tonus
otot. Bantu / dorong untuk perawatan diri. R : Meningkat sirkulasi dan kebersihan
diri. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. R : untuk membuat program latihan
mobilisasi.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barrier pertahanan tubuh sekunder
terhadap terputusnya kontinuitas jaringan. Tujuan : Infeksi tidak terjadi KH : S :
36,5, 37,5 0C TD : 120 / 80 mmHg RR : 16 – 24 x . menit reguler N : 60 – 100 x /
menit reguler -Mencapai penyembuhan luka yang optimal -Tidak ada tanda-tanda
infeksi Intervensi : Kaji tanda-tanda infeksi R : Mengetahui adanya infeksi seperti
adanya PUS pada luka, Monitor TTV R : Mengetahui adanya tanda-tanda infeksi
seperti peningkatan suhu, Berikan perawatan luka anti septik R : Mengurangi
resiko terjadinya infeksi, Kolaborasi pemberian antibiotik R : Mengurangi
terjadinya infeksi
4. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan / interupsi
aliran darah, cidera vaskuler langsung, edema berlebihan. Tujuan : Tidak terjadi
disfungsi neurovaskuler perifer KH : -Mempertahankan perfusi jaringan
dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat, sensasi normal, sensasi biasa. -TD :
120 – 130 / 70 – 80 mmHg RR : 16-24 x / menit -N : 70 – 100 x / menit t : 36,5
0C – 37 0C Intervensi : Auskultasi : Frekuensi dan irama jantung R : Mengetahui
adanya bunyi dan irama tambahan, Observasi penurunan status mental R :
mengetahui tingkat kesadaran pasien Observasi warna, suhu kulit, membran
mukosa R : mengetahui derajat gangguan perfusi jaringan, Evaluasi ekstrimitas
ada tidaknya kualitas nadi, nyeri tekan, edema R : mengetahui keoptimalan fungsi
jantung, Hangatnya ekstrimitas yang dingin R : penyesuaian suhu.
5. Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan gangguan status
metabolik, sirkulasi dan sensori, penurunan aktivitas. Tujuan : Tidak terjadi
 kerusakan lebih lanjut KH : -Menyatakan ketidaknyamanan hilang -Menunjukkan
perilaku teknik untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut. -Mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu. Intervensi : Inspeksi kulit terhadap perubahan
warna turgor dan vaskuler R : Mendadak area sirkulasi buruk / kerusakan dapat
menimbulkan, Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R :
Untuk mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih luas.
6. Kurang pengetahuan kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang mengingat, salah interpretasi, kurang informasi. Tujuan : Agar
pengetahuan pasien bertambah tentang kondisi, prognosis dan pengobatan. KH : -
Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, pengobatan. -Melakukan dengan
benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan adanya tindakan. Intervensi :
Beri pengetahuan metode mobilitas dan ambulasi sesuai interupsi dengan terapi
fisik bila diindikasikan. R : Agar pasien mengerti dan mencegah terjadinya
kontraktur. Buat daftar aktivitas dimana pasien dapat melakukannya mandiri dan
memerlukan bantuan. R/ Mengurangi tingkat kebingungan pasien.

K. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat.

L. EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah dibuat.
 BAB III
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
 Nama Pasien : Tn. H
 No. CM : A.37. 09. 89
 Tgl lahir/ Umur : 24-05-1974 / 48 Tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan : Tamat SMTA
 Suku/ bangsa : Sunda
 Alamat : Jl. Timoho II/200 RT001/001 Kel Muja Muju. Umbul
Harjo

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. N
 Umur : 45 th
 Agama : Islam
 Pendidikan : Tamat SMTA
 Pekerjaan : Karyawan
 Hubungan dengan pasien: Istri
 Alamat : Jl. Timoho II/200. Umbul Harjo

Tanggal Pengkajian : 16-02-2022

Diagnosa Medis : ORIF a/i Closed Fraktur Olecronone Dextra
 PRE OPERASI
Keluhan Utama/alasan masuk : Nyeri pada siku kanan
Riwayat Penyakit : DM □ Asma Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
□…………
Riwayat Operasi/anestesi : Tidak ada
Komplikasi operasi/anestesi yang lalu : Tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : √ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
□…………
Obat dari rumah : Tidak ada
Riwayat Transfusi darah : Tidak
Riwayat Merokok : Tidak
Riwayat minum minuman keras : Tidak
Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak
Indikasi Operasi : Closed Fraktur Olecronone Dextra
Jenis Operasi : ORIF
Tanda-tanda Vital
Suhu :35,7C Nadi :90 x/mnt Respirasi :18 x/mnt
TD : 120/78 mmHg BB : 53 kg
TB : 160 Cm , Golongan Darah : AB Rhesus : (+) /
positif

a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : CM
GCS :E=4 M=6 V=5
TTV : TD : 120/80 mmHg, S : 36,7C , N : 90 x/mnt RR : 18
x/mnt
Atropometri : BB : 73 kg, TB : 160 cm, LK : tidak dikaji, LD : tidak dikaji,
LP : tidak dikaji

a) Sistem susunan saraf pusat

Kepala : Tidak ada keluhan
Ubun-ubun : Datar
Wajah : Tidak ada keluhan
Leher : Tidak ada keluhan
Kejang : Tidak
Sensorik : Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada keluhan

b) Sistem penglihatan
Gangguang penglihatan : Tidak ada keluhan
Posisi mata : Simetris
Pupil : Isokor
Kelopak mata : Tidak ada keluhan
Konjungtiva : Tidak ada keluhan
Sklera : Tidak ada keluhan
Alat bantu penglihatan : Tidak

c) Sistem pendengaran : Tidak ada keluhan

Menggunakan alat bantu dengar : Tidak

d) Sistem penciuman : Tidak ada keluhan

e) Sistem pernafasan
Pola nafas : normal
Retraksi : tidak
NCH : tidak
Jenis pernafasan : dada
Irama nafas : teratur
Terpasang WSD : tidak
Kesulitan bernafas : tidak
Batuk dan sekresi : tidak
Warna sputum : putih
Suara nafas : vesikuler
Perkusi : sonor
f) Sistem kardiovaskular
Warna kulit : normal
Clubbing finger : tidak
Nyeri dada : tidak
Denyut nadi : tidak
Sirkulasi : akral hangat
Pulsasi : kuat
CRT : < 2 detik
Bunyi jantung : normal

g) Sistem pencernaan
Mulut : Tidak ada keluhan
Gigi : Tidak ada keluhan
Lidah : Bersih
Tenggorokan : Tidak ada keluhan
Abdomen : Tidak ada keluhan
Peristaltik usus : Tidak ada keluhan
Anus : Tidak ada keluhan
BAB : Tidak ada keluhan

h) Sistem genito urinaria

Kebersihan : Bersih
Kelainan : tidak ada keluhan
BAK : tidak ada keluhan
Palpasi : tidak ada keluhan
Perkusi : tidak ada keluhan

i) Sistem reproduksi wanita

Menarche umur : tidak dikaji
Gangguan haid : tidak dikaji
Penggunaan alat kontrasepsi : tidak dikaji
Payudara : tidak dikaji
Tanda-tanda mastitis : tidak dikaji
j) Sistem imtegumen
Turgor : baik
Warna : tidak ada keluhan
Integritas : utuh

k) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan sendi : bebas
Kekuatan otot : baik
Nyeri sendi : tidak ada
Oedema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parese : tidak ada
Postur tubuh : normal

l) Sistem endokrin metabolik

Mata : tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Ekstermitas : tidak ada keluhan

b. Hasil Data Penunjang

Laboratorium :
Haemoglobin : 14, 9 g/dl
Hematokrit : 43,6 %
Leukosit : 8, 76 /mm3
Trombosit : 237.000 /mm3
GDS : 139 ml/dl
Kreatinin : 0.90 mg/dl
PT : Pasien : 12.90 detik, kontrol : 12.10 detik
APTT : Pasien : 28.40 detik, kontrol : 32.50detik

Rontgen : Thorax : Radiografi toraks dalam batas normal

 INTRA OPERASI

1) Anastesi dimulai jam 13.30 WIB

2) Pembedahan dimulai jam 14.00 WIB
3) Jenis anastesi : General Anasthesi  □ Umum/general anastesi □ Lokal □
Nervus blok □……
4) Posisi operasi :  terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □
kanan □ kiri □ lain lain…
5) Lokasi pemasangan patient plate : □ di bawah bokong Di bawah betis kanan □
……
6) Integritas kulit sebelum pemasangan plate :  utuh □ Tidak utuh……………
7) Catatan Anestesi :
8) Pemasangan alat-alat : Airway : □ Terpasang ETT no : 7 □ Terpasang LMA
no:........ □ OPA  O2 Nasal □ ……………. TTV : Suhu : 36,4C , Nadi :
92 x/mnt, ( Teraba  kuat, □ Lemah,  teratur, □ tidak teraturRR : 18 x/mnt, TD :
122/80 mmHg, Saturasi O2 : 99%

9) Cairan Masuk Cairan Keluar

Infus : - Kristaloid : 500 cc - Urine : 0 cc
Koloid : - cc - Perdarahan : 100 cc
tranfusi : 0
Total Cairan Keluar : 100 cc Balance Cairan : (+) 400cc

Perawat yang Mengkaji

( Sr. S )
  POST OPERASI
Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam___________Wib
 RR 16.30 Wib
 Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing  Nyeri luka operasi
Kaki terasa baal □ Menggigil □………………
 Keadaan Umum : □ Baik  Sedang □ Sakit berat
 TTV :
 Suhu : 36,8oC, Nadi : 89 x/mnt, Rr : 18 x/mnt,
TD : 125/83 mmHg, Sat O2 : 99 %
 Kesadaran :  CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Perawat RR
( Sr. S )
ILUSTRASI KASUS
Pasien atas nama Tn H umur: 48 tahun datang ke RS Hermina Jatinegara untuk konsul ke
Orthopedi pada tgl 15 April 2022 dengan Closed Fraktur Olecronone. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit. Pasien telah dijadwalkan untuk operasi elektif dengan dokter Orthopedi di
RS Hermina Jatinegara dengan dr. R Sp.OT. Pada tanggal 17 April 2022 jam 13.30 WIB
pasien akan dilakukan operasi, pasien mengatakan takut menghadapi prosedur pembedahan
yang akan dilakukan, tampak ekspresi wajah tegang dengan TTV pasien TD = 120/80 mmhg,
RR = 20 x/menit, N = 86 x/menit, S = 36,5 C, dengan BB: 73 Kg, TB: 160 cm. Dengan Hasil
lab pre Op: Hb = 14, 9 Ht = 43, 6 L = 8, 76 Tr = 237.000, GDS = 139, Pasien tidak
merasakan adanya panas badan, buang air kecil normal warna jernih dan buang air besar
normal warnanya kuning kecoklatan,tidak ada mual dan muntah, dan rasa sakit yang pasien
rasakan sampai mengganggu aktivitas. Pada pemeriksaan status generalis, semua dalam batas
normal. Pada pukul 13.30 pasien dilakukan operasi dengan pembiusan spinal oleh dr. A
SpAn, dengan pengaturan posisi pasien supine, pembedahan pada pukul 14.00 operasi
berjalan selama 2 jam, selesai operasi jam 16.00 wib. Pasien pindah ke RR jam 16.30 wib.
Setelah operasi selesai, pasien mengatakan badannya terasa lemah dan nyeri luka operasi,
TTV : TD = 130/70 mmHg, N = 90 x/mnt, RR = 18 x/mnt, Sh = 37,5 0C, setelah 2 jam
diruang pemulihan pasien mengeluh nyeri berkurang, pasien tampak kesakitan, dengan skala
nyeri 3 .jam 20. 00 wib pasien pindah ke ruang perawatan.

A. Diagnosa keperawatan
Pre op
I. Cemas berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan

Intra op
II. Cidera posisi operatif berhubungan dengan Kebutuhan posisi pembedahan dan
pemasangan elektro medic
Post op
III. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
IV. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada kulit atau tindakan operasi
V. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
 B. Perencanaan dan implementasi keperawatan
RM
02.01.005 Rev.3

Logo RS RS Hermina LABEL IDENTITAS

(LABEL RAWAT INAP)

PERIOPERATIF NURSING CARE PLAN

PRE OPERASI
DIAGNOSA RENCANA
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TINDAKAN
Jam :12.00 √ Cemas  Lakukan interaksi  Memperkenalkan diri √ Ya □Tdk
 Gangguan social/ berdoa sebagai staff ruang
1 Pernafasan : untuk ketenangan operasi dan memotivasi
pertukaran gas
Alat bantu nafas : √ Tdk □ Ya□Ventilator □  Cek kelengkapan untuk berdoa
 Gangguan mobilitas
Baging dokumen operasi  Melakukan serah terima
fisik
Oksigen: □ Ya √ Tidak  Lakukan orientasi pasien/ pengecekan data √ Lengkap
□ Nasal....... ltr/ mnt  Gangguan integritas
pra operasi dan kelengkapan status/ □Tdk
□ Sungkup ......ltr/mnt □ lain- kulit
 Gangguan prosedur periapan pasien
lain...................... pendidikan  Memastikan tim operasi
RR : 18 x/mnt SPO2 : 99% komunikasi verbal
 Gangguan pola kesehatan telah lengkap
2 Darah :  Pemasangan IV  Memberikan orientasi
Capilary refill Kulit pernapasan √ Ya □Tdk
 Koping individu line dan informasi lingkungan
√ ˂ 2 detik √ hangat  Memasang di kamar operasi dan
□ ˃ 2 detik □ dingin□lainnya
…............. tidak efektif monitor untuk prosedur operasi √ Ya□Tdk
Perdarahan : □ ya √ tidak  Kurang pengetahuan Observasi TTV,  Melakukan monitoring
□Aktif terbuka: tdk ada/ ada±............. ml  Resiko terjadi saturasi oksigen keadaan umum dan TTV
□ Aktif tertutup tdk ada/ ada. infeksi keadaan umum pasien dengan
3. TD :120/80 mmHg, Sh: 36,3 ͦ C  Kelemahan fisik pasien menggunakan monitor
 Siapkan terdokumentasipada √ Ya □Tdk
GDS :139mg/dl, L : 8.76  .................................
....... instrument dan ceklist keselamatan
4. Otak/ syaraf pusat obat anestesi operasi
Kesadaran GCS : E 4 M 6 V 5  .................................
.......  Kolaborasi  Mempersiapkan alat
√ Composmentis □ Delirium □ Stupor  ................................. pemberian anestesi& anestesi sesuai
□ Apatis □ Somnolen □ koma ....... premedikasi dan dengan kebutuhan
5. Skala nyerisesuai usia/ kasus 0 1 2 3 4 5 6 antibiotic  Memberikan premedikasi √ Siap
 .................................
7 8 9 10  Observasi efek dan antibiotic dalam □Tidak
.......
6. Kandung kemih pemberian obat waktu 60 menit sebelum
 .................................
□ Pasang kateter: √ Tidak □Ya, Jumlah  Memasangalat insisi
.......
urin : … ml patient plate  Melakukan observasi √ Ya
 .................................  Tim operasi pemberian obat
warna: □Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ ....... □Tidak
darah melakukan cuci  Melakukan sign in
 ................................. tangan dan  Monitoring pengeluaran
7. Pencernaan ....... penggunaan APD urine
BB :73 Kg TB : 160 Cm sesuai standar  ….....................................
√ Puasa □ Kembung □ Mual □ √ Lakukan Sign In ................ √ Ya
Muntah √ Observasi pengeluaran  …..................................... □Tidak
urine ................
√ Ya
 …................................  ….....................................
□Tidak
....... ................
8. Ektremitas
 …................................  …..................................... □ √ Ya □
Elastisistas Kulit: √ elastis □tidak elastis
....... ................ Tidak
Patah tulang : □ tidak √ ya Fraktur
 …................................  ….....................................
Olecronone......................
....... ................
9. Lain-
 ....................................  …..................................... √ Ya □
lain .............................................................
................
 ..... .......  …..................................... Tidak
..........................................................................  .................................... ..............
........ .......  …..................................... √ Ya
............. □Tidak
 ....................................
..........................................................................
.......
........

INTRA OPERASI
DIAGNOSA RENCANA
PENGKAJIA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN TINDAKAN
Jam masuk OK : 13.00 Jam keluar OK : √ Resiko infeksi  Siapkan ruang  Mempersiapkan ruang √ Ya □Tdk
16.30  Resiko cidera operasi operasi dan
 Resiko Hipothermi  Jaga privasi  peralatannya
Jam mulai anstesi : 13.30 Jam selesai anestesi pasien  Pasien diselimut dan jika
: 13.40  Cemas √ ya □Tdk
 Kerusakan integritas  (lengkapi perlu
1 Pernafasan kulit vasilitasnya  penghangat disipakan.
Alat bantu nafas :□ Tdk √ Ya□Ventilator □  Ketidak efektifan  selimut/  Mempersiapkan pasien √ Ya □ Tdk
Baging jalan penghangat) dimeja
Oksigen : √ Ya □ Tidak nafas  Siapkan pasien di  operasi
√ Nasal 2 ltr/ mnt  Resiko luka bakar meja  Mengobservasi tanda –
√ ya
□ Sungkup ......ltr/mnt □ lain- dari  operasi tanda vital
□Tidak
lain...................... alat cauter  Observasi tanda –  Mempersiapkan
RR : 20.x/mnt SPO2 : 100 % tanda instrument dan √ ya □
 Risiko perdarahan
2 Darah  vital  linen Tidak
 Risiko terjadi
Perdarahan :□ Tidak √ Ya, 50 ml  Siapkan  Membantu pelaksanaan
komplikasi
3. TTV instrument dan prosedur
tindakan
 linen  anestesi √ ya □ Tidak
TD : 130/80 mmHg, Sh: 36 ͦ C  Risiko nyeri karena  Bantu  Memberikan posisi
4. Otak/ syaraf pusat tindakan pelaksanaan pasien sesuai
Kesadaran √ Cmposmentis□ Delirium□  .................................  prosedur anestesi  jenis operasi √ Ya □
Stupor□ Apatis □ Somnolen □ Koma .......  Berikan posisi  Tim operasi melakukan Tidak
GCS: Eye 4 Verbal 6 Mototrik 5  ................................. pasien cuci tangan
5. Skala nyeri :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .......  sesuai jenis  sarung tangan, masker,
 ................................. operasi penutup √ Ya □
6. Kandung kemih  SDM siap  kepala, alas kaki
....... Tidak
√ Pasang kateter: □Tidak Ya, Jml urin : melakukan  Mempersiapkan lokasi
100 ml  .................................
.......  tindakan lengkap pembedahan
warna: Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ darah  menggunakan  Melakukan time out
7. Pencernaan :  ................................. √ Ya
....... APD sesuai  ................................................ □Tidak
√ Puasa □ Kembung □ Mual □ Muntah  standar
 ................................. .........
□ Terpasang NGT  Mempersiapkan
.......  ...............................................
8. Ektremitas lokasi
 ................................. ......... √ Ya
Terpasang patient plate : √ Kaki ki/ka □Paha  pembedahan
ki/ka .......  ................................................ □Tidak
 Lakukan time out .........
9. Lain-  .................................
.......  ……………………....  ................................................
lain .............................................................
...... .........
....  ................................. √ Ya
.......  …………………........  ................................................
.......................................................................... □Tidak
....... .........
.......  .................................
.......................................................................... .......  …………………........  ...............................................
....... .........
.......  ................................. √ Ya
.......................................................................... .......  …………………........  ................................................ □Tidak
........ ....... .........
..........................................................................  …………………........  ................................................
........ ....... .........
 …………………........  ................................................
....... .........

POST OPERASI
DIAGNOSA RENCANA
PENGKAJIAN TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN TINDAKAN
Jam masuk RR : 16.30  Kecemasan  Observasi TTV  Melakukan observasi √ Ya □Tdk
 Gangguan  Berikan posisi TTV
Pernafasan, alat bantu nafas □ Tdk yang sesuai  Memberikan posisi yang
pertukaran
Ya□Ventilator □ Baging □ Oksigen : √ Ya  seperti yang sesuai
gas √ ya □Tdk
□Tidak diisntruksikan  seperti yang
√ Gangguan mobilitas
√ Nasal 2 ltr/mnt □ Sungkup ......ltr/mnt fisik  oleh spesialis diinstruksikan oleh
□ lain-lain..........  Gangguan integritas ( Dokter )  spesialis ( Dokter ) √ Ya □ Tdk
RR : 18 x/mnt, SPO2 : 99 % kulit  Berikan selimut  Memberikan selimut
1. Darah  Gangguan penghangat penghangat √ ya □Tidak
Capilary refill : √ < 2 detik □ > 2 detik komunikasi  Berikan terapi  Memberikan terapi
√ ya □ Tidak
Kulit : √ hangat □ dingin□ lembab □basah verbal oksigen oksigen
Perdarahan : √ Tidak □ Ya,.................. ml  Gangguan  Operkan dengan  Melakukan operan
2. TTV, TD : 120/88 mmHg RR : 19 x/mnt, pertukaran gas perawat dengan perawat
 ruang pemulihan  ruang pemulihan √ ya □ Tidak
Sh : 37 ͦ C  Koping individu
3. Kesadaran /Otak tidak  Terapi nyeri  Pemberian terapi nyeri
√ Composmentis □ Delirium □ Stupor efektif sesuai dengan sesuai
□ Apatis □ Somnolen□ Koma  instruksi dokter  instruksi dokter √ Ya □
 Resiko terjadi Tidak
GCS: □ Eye 4 □ Verbal 6 □ Mototrik 5  Observasi luka  Menghitung balance
infeksi
4. Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 operasi cairan
 Resiko injury/ jatuh
5. Kandung kemih  hitung balance  Melakukan asemen dan
 Resiko kurang cairan manajemen √ Ya □
√ Pasang kateter: √ Tidak □ Ya, Jml urin : volume
100 ml  Asesmen &  risiko jatuh Tidak
cairan
warna: □Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ manajemen  …............................................
 Gangguan rasa nyeri  risiko jatuh .........
darah
 .................................  …................................  …............................................ √ Ya
7. Pencernaan, √ Puasa □ Kembung □
....... ....... ......... □Tidak
Mual
  …................................  …............................................
□ Muntah □ Terpasang NGT …............................. ....... .........
...... 
8. Ektremitas …................................  …............................................
 ....... .........
Kulit: √ Utuh □ Terdapat luka □ diverban
…............................. 
Patah tulang : □ Ya □ Tidak …................................  …............................................
......
9. Perencanaan selanjutnya (Discharge
 needs)  ....... .........
□ Perawatan diri √ Pemantauan pemberian ….............................  …................................  …............................................
obat ...... ....... .........
□ Pendampingan tenaga khusus   …................................  …............................................
□ Latihan fisik lanjutan (FT) …............................. ....... .........
√ Perawatan luka □ Pemantauan diet ......  …............................................
□ Bantuan aktivitas fisik (crutches,kursi roda, .........
dll)
□ Bantuan medis/perawatan sewaktu - waktu
10.Lain-
lain .............................................................
....
Perawat Sirkulasi Perawat RR Verifikasi
DPJP

( Br. I ) ( Sr. J ) ((
Dr. R )
Nama &TTD Nama & TTD
Na
ma& TTD
Jam 12.00 : Mengobservasi TTV R/O: TTV pasien TD = 130/80 mmhg, RR = 20 x/menit,
N = 86 x/menit, S = 36,5 0 C

Jam 12.05 : Mengkaji skala cemas, R/S: Pasien mengatakan takut menghadapi prosedur
pembedahan yang akan dilakukan R/O: Tampak ekspresi wajah tegang,
dengan skala cemas 3, TTV pasien TD = 130/80 mmhg, RR = 20 x/menit, N
= 86 x/menit, S = 36,5 0 C

Jam 12.10 : Mengkaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik dan skala, R/S:Pasien
mengatakan nyeri saat haid dan pada perut kurang lebih selama 1 bulan.
nyeri dirasakan hilang timbul, R/O: Pasien tampak kesakitan, Ekspresi wajah
tampak tegang, Skala nyeri 4

Jam 12.15 : Mengajarkan teknik relaksasi dan ditraksi , R/O: Pasien tampak melakuakn
teknik relaksasi dan ditraksi

Jam 12.25 : Menciptakan lingkungan yang nyaman dan mengatur posisi tidur semifowler,
R/O: Pasien tampak nyaman

Jam 12.30 : Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan pertanyaan dan berikan

umpan balik, R/S: Pasien menanyakan berapa lama operasi

Jam 12.35 : Memberikan pendkes pada pasien dan keluarga mengenai prosedur proses
pembedahan dan berikan penjelasan secara akurat serta nyata tentang
tindakan yang akan dilakukan, R/S: Pasien mengatakan mengerti dengan
tindakan yang akan dilakukan kepada dirinya dan sudah siap dilakukan
pembedahan

Jam 12.40 : Mengkaji apakah pasien mempunyai factor resiko sebelumnya, misalnya
kedinginan, atau luka bakar, injury, R/O: Pasien tampak tidak memiliki luka
bakar

Jam 13.00 : Memasukan pasien ke kamar operasi

Jam 13.05 : Memasang alat elektromedik sesuai sesuai dengan protocol

Jam 13.30 :Mendampingi dr SPAN melakukan anastesi

Jam 14.00 : Pembedahan dimulai

Jam 16.00 : Operasi selesai

 Jam 16.15 : Memindahkan pasien ke blankar post operasi

Jam 16.20 : Kolaborasi dengan dokter anastesi untuk memindahkan pasien di RR

Jam 16.30 : Beritahu pasien dan keluarga tentang efek anastesi R/S: Pasien mengtakan
mengerti mengenai efek anastesi

Jam 16.45 : Libatkan keluarga saat memberikan informasi tentang pembatasan aktifitas
pasien R/S: Pasien mengtakan mengerti mengenai pembatasan aktifitas
pasien

Jam 17.00 :Mengobservasi TTV R/O: TTV : TD = 110/70 mmHg, N = 90 x/mnt, RR =

18 x/mnt, Sh = 37,5 0C

Jam 17.30 : Mengkaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik dan skala, R/O: pasien
tampak sedikit kesakitan, ekspresi wajah tampak tegang, skala nyeri 2

Jam 17.45 : Mengajarkan teknik relaksasi dan ditraksi, R/O: Pasien tampak melakuakn
teknik relaksasi dan ditraksi

Jam 18.00 : Menciptakan lingkungan yang nyaman dan mengatur posisi tidur semifowler,
R/O: Pasien tampak nyaman

C. Evaluasi Keperawatan
S : Pasien mengatakan sudah lebih tenang setelah operasi, luka operasi mulai terasa
nyeri, masih sulit untuk melakukan mobilisasi, tidak ada keluhan nyeri sendi, dan
tidak tahu tentang perawatan luka
O : K/U sedang kesadaran CM, GCS 15, pasien tampak lebih tenang, skala cemas 1,
tampak juga kadang-kadang meringis kesakitan, skala nyeri 4-5, tidak tampak adanya
luka bakar dan nyeri sendi, pasien masih perlu dibantu untuk mobilisasi, akral hangat,
S:37 º c, nadi teraba kuat teratur HR:98 x/mnt, TD:140/90 terdapat luka post operasi
di clavicula

Dx I. Cemas berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan teratasi

Dx II. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan teratasi sebagian
Dx III. Resti cedera intra operasi berhubungan dengan pemasangan alat elektromedik tidak
terjadi
Dx IV. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada kulit atau tindakan operasi tidak
terjadi
Dx V. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi belum teratasi
P : intervensi Dx II, V dilanjutkan

Diagnose post op di ruang perawatan

Perencanaan
Tgl / jam
No Diagnosa Criteria Rencana
Ditegakkan Tujuan Implementasi
hasil tindakan

1. Nyeri 16/04/2022 Setelah • Pasien • Kaji • Mengkaji

1. berhubungan dilakukan mengat nyeri nyeri skala
dengan tindakan akan skala nyeri
terputusnya keperawat nyeri nyeri
jaringan an dengan berkura
kontinuitas kriteria ng/
2x24 jam hilang
nyeri tidak
terjadi • Pasien • Observa • mengobserv
tidak si tanda asi tanda –
tampak –tanda tanda vital
kesakit vital pasien
an pasien

• Skala • Bantu • Membantu

nyeri 1 pasien pasien
-3 melakuk melakukan
an ambulasi
ambulas dini sesuai
i dini kondisi
sesuai
 kondisi

• Sikap • Ajarkan • Mengajarka

tubuh tehnik n tehnik
rileks relaksasi relaksasi
dan dan
distraksi distraksi.
.

• Tidak • Berikan • Memberikan

memeg pendidik pendidikan
ang an kesehatan
daerah kesehata tentang
operasi n penyebab
tentang nyeri paska
penyeba pembedahan
b nyeri
paska
pembed
ahan

• Tanda • Libatkan • Melibatkan

–tanda keluarga keluarga
vital saat saat
normal mengaja mengajarka
rkan n tehnik
tehnik relaksasi
relaksasi dan distraksi
dan
distraksi

• Kolabor • Melakukan
asi kolaborasi
Pemberi Pemberian
 an therapy
therapy analgetik
analgeti
k

Instruksi post op :
 Dr. R. span
 Biotek 2cc/jam selama 2 hari
 Ringer lactat 20tpm
 Tamolive 3x1 g selama 24 jam
 Instruksi post op Dr. F spot
 Pasien rawat ruang biasa
 Ceftriaxone 2x1g
 Cek X ray metacapal tgl 16-11-2020
 Ringer lactat 20tpm
 Pertahankan arm sling diruangan

• IMPLEMENTASI

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI NAMA & TTD

KEPERAWATAN PERAWAT
16/04/22 Mengkaji karakteristik nyeri pasien: Pasien Zr.E
16.00 mengatakan nyeri luka operasi pada bagian
kelingking kanan, skala nyeri 3, nyeri tersa
hilang timbul

Menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam:

pasien kooperatif
18.00 Mengkaji tanda- tanda infeksi: tidak terdapat Zr.E
tanda- tanda infeksi operasi

19.00 Menciptakan lingkungan dan posisi tubuh yang Zr.E

nyaman: pasien tampak istirahat nyaman dengan
posisi terlentang

20.00 Melibatkan keluarga untuk mengalihkan nyeri Zr.E

pasien: ibu pasien terlibat dalam pengalihan
nyeri pasien

Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan Zr.E

area operasi

22.00 Melakukan pengkajian ulang: pasien Zr. E

mengatakan masih nyeri pada luka operasi,
wajah tampak rileks, skala nyeri 3, nyeri hilang
timbul, TD: 130/80mmhg, N: 91x/menit, RR:
20x/menit, Suhu: 36,6°C, intervensi diagnosa
nyeri dilanjutkan
TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI NAMA & TTD
KEPERAWATAN PERAWAT
23.00 Melakukan pengkajian lanjutn nyeri pada pasien: Zr.E
Pasien mengatakan luka operasi masih nyeri,
17/04/22 skala nyeri 3, nyeri hilang timbul

02.00 Menciptakan lingkungan dan posisi tubuh yang Zr.E

nyaman: pasien tampak istirahat nyaman dengan
posisi terlentang

05.00 Mengkaji tanda- tanda infeksi: balutan luka Zr.E

operasi kering, sekitar luka operasi tidak
kemerahan, tidak ada bengkak

06.00 Menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam: Zr.E

pasien kooperatif

08.00 Melakukan pengkajian ulang: pasien Zr.E

mengatakan nyeri lika operasi berkurang, wajah
tampak rileks, skala nyeri 2, balutan luka operasi
kering, tidak ada bengkak, nyeri hilang timbul,
intervensi diagnosa nyeri dilanjutk

08.30 Menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam Zr.E

apabila nyeri muncul: pasien kooperatif

11.00 Mengkaji tanda- tanda infeksi: tidak terdapat

tanda- tanda infeksi operasi

14.00 Mengkaji tanda – tanda vital

15.00 Melakukan pengkajian ulang: pasien
mengatakan nyeri lika operasi berkurang, wajah
 tampak rileks, skala nyeri 2, balutan luka operasi Sr. R
kering, tidak ada bengkak, nyeri hilang timbul,
intervensi diagnosa nyeri dilanjutkan
Sr. R
17.00 Menganjurkan pasien relaksasi nafas dalam
apabila nyeri muncul: pasien kooperatif
Sr. R
19.00 Mengkaji tanda- tanda infeksi: tidak terdapat
tanda- tanda infeksi operasi Sr.R

20.00 Mengkaji tanda – tanda vital

22.00 Melakukan pengkajian ulang: pasien

mengatakan nyeri lika operasi berkurang, wajah Bd.B
tampak rileks, skala nyeri 2, balutan luka operasi
kering, tidak ada bengkak, nyeri hilang timbul,
intervensi diagnosa nyeri dilanjutkan Bd.B
23.00 Menganjurkan ps untuk operasi

18/11-20 Bd.B
02.00 Ps tampak istirahat dengan tenang tidak ada
keluhan nyeri Bd.B

05.00 Mengkaji tanda-tanda vital

07.00 Melakukan pengkajian ulang: pasien

mengatakan nyeri luka operasi berkurang, wajah Sr.P
tampak rileks, skala nyeri 1, balutan luka operasi
kering, tidak ada bengkak, nyeri hilang timbul
Sr. P
09.00 Mengkaji k/u dan tanda-tanda vital
Mendampingi dr,f visit a/i ps boleh pulang Sr. P

12.00 Mengobs k/u dan tanda-tanda vital

14.15 Menjelaskan kontrol dan terapi pulang

• CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl Profesi HASIL ASESMEN-IAR INSTRUKSI REVIEW &

& Pemberi PENATALAKSANAAN PPA VERIFIKASI
Jam Asuhan PASIEN TERMASUK DPJP
PASCA BEDAH
16/04/22 Perawat Evaluasi pasien:
14.00 S: pasien mengatakan P: Diagnosa I,
pusing , mual muntah II. Dan III
tidak ada dihentikan
Pasien mengatakan nyeri Diagnosa IV
pada luka opeasi dan intervensi
Pasien mengatakan sudah dilanjutkan
tenang karena operasi
sudah selesai
O: ku sedang,Td:130/80 N:
88 akral hangat.nadi
 kurat,ps tampak meringis,
skala nyeri 4, area post
pemasangan arde tidak ada
tanda – tanda luka bakar
A: DX I: Nyeri pre operasi
teratasi
DX II : cemas teratasi
DX III : resti cidera tidak Sr.P
terjadi
DX IV : nyeri post operasi
belum teratasi
16/04/22 Perawat P: Intevensi
21.00 Evaluasi pasien: dilanjutkan
S: Pasien mengatakan masih
nyeri pada luka operasi
hilang timbul
O: wajah tampak meringis,
skala nyeri 3, nyeri hilang
timbul, TD: 130/70mmhg,
N: 84x/menit, RR:
20x/menit, Suhu: 36,6°C,
balutan luka operasi
kering, sekitar luka operasi
tidak kemerahan, tidak ada Bd.L
bengkak
A: Nyeri teratasi sebagian
17/04- P: Intervensi
22 Evaluasi pasien: diagnosa
07.00 S: Pasien mengatakan nyeri nyeri
pada luka operasi dilanjutkan
berkurang
O: wajah tampak rileks, skala
nyeri 2, nyeri hilang
timbul, TD:
 120/75mmhg, N:
80x/menit, RR:
19x/menit, Suhu: 36,4°C,
balutan luka operasi
kering, sekitar luka bd.B
operasi tidak kemerahan,
tidak ada bengkak
A: Nyeri teratasi sebagian P: Intervensi
14.00 diagnosa
Evaluasi pasien: nyeri
S: Pasien mengatakan nyeri dilanjutkan
pada luka operasi
berkurang
O: wajah tampak rileks, skala
nyeri 2, nyeri hilang
timbul, TD:
120/70mmhg, N:
80x/menit, RR:
19x/menit, Suhu: 36,4°C,
balutan luka operasi Sr.R
kering, sekitar luka
operasi tidak kemerahan,
tidak ada bengkak P:Intervensi
21.00 A: Nyeri teratasi sebagian diagnosa nyeri
Dilanjutkan
Evaluasi pasien:
S: Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi
berkurang
O: wajah tampak rileks, skala
nyeri 2, nyeri hilang
timbul, TD:
110/70mmhg, N:
80x/menit, RR: Bd.L
 19x/menit, Suhu: 36,4°C,
balutan luka operasi
kering, sekitar luka
operasi tidak kemerahan, P:Intervensi
18/05/22 tidak ada bengkak diagnosa nyeri
07.00 A: Nyeri teratasi sebagian Dilanjutkan

Evaluasi pasien:
S: Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi
berkurang
O: wajah tampak rileks, skala
nyeri 1-2, nyeri hilang
timbul, TD: 120/70mmhg,
N: 80x/menit, RR:
19x/menit, Suhu: 36,4°C, Bd.B
balutan luka operasi
kering, sekitar luka operasi
tidak kemerahan, tidak ada P:Intervensi
14.00 bengkak dihenitikan
A: Nyeri teratasi sebagian

Evaluasi pasien:
S: Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi
berkurang
O: wajah tampak rileks, skala
nyeri 1-2, nyeri hilang
timbul, TD:
120/70mmhg, N:
80x/menit, RR: Sr.P
19x/menit, Suhu: 36,4°C,
balutan luka operasi
kering, sekitar luka
 operasi tidak kemerahan,
tidak ada bengkak
A: Nyeri teratasi

• BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI (KIE)

TGL/ INFORMASI/ METODE PEMBER PENERIMA EVALUASI/

JAM EDUKASI I KIE KIE VERIFIKASI
YANG NAMA NAMA
DIBERIKAN
16/04/2 Menjelaskan Ceramah Sr.H Ny.D Sudah
2 kepada keluarga (klrga Mengerti
14.00- tentang efek pasien)
14.10 skunder anastesi
umum.
16/04/2 Menjelaskan Ceramah Sr.H Ny. D (Ibu Sudah
2 tentang prosedur pasien) Mengerti
14.10- operasi dan
14.20 posisi
pembedahan:
telentang

16/04/2 Menjelaskan
2 pada klga boleh
14.20- makan dan
14.30 minum jika sadar
penuh
16/04/2 Menjelaskan
2 pada ps da klga
14.30- obat nyeri setelah
14.40
 operasi:
- biotex 2x24
jam
- tamoliv
3x1000mg
17/04/2 Perawatan luka Ceramah Sr.H Ny.D Sudah
2 pada saat (Ibu pasien) Mengerti
1.00- dirumah, selalu
21.10 menjaga
kebersihan area
luka operasi

• Dischare Planing

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang: ya

Lama Perawatan kira-kira: 3hari, tanggal rencana pulang: 18 – 05- 22

 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
Pada BAB ini membahas mengenai kesenjangan yang ada pada teori dari kasus yang di
peroleh dalam Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn H Dengan ORIF
Adapun pembahasan ini meliputi proses perawatan dari pengkajian keperawatan,
diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan. Setelah kita membahas antara pengkajian teori dan
pengkajian dalam kasus, tidak ditemukan kesenjangan.

B. Diagnosa keperawatan
Pada pembahasan diagnosa keperawatan didapatkan diagnosa keperawatan sesuai kasus
ada 5 diagnosa, sedangkan pada kasus teori ada 6 diagnosa.
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,
kerusakan serabut saraf, spasme otot.
 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerangka neuromoskuler,
pembatasan gerak
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan barier pertahanan tubuh sekunder
terhadap terputusnya kontinuitas jaringan.
4. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan atau interupsi
aliran darah, cilera vaskuler langsung, edema berlebih.
5. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan gangguan status
metabolik, serkulasi dan sensori, penurunan aktifitas.
6. Kurang pengetahuan kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang mengingat salah interprestasi, kurang informasi.

C. Perencanaan
Pada perencanaan antara perencanaan teori dan kasus tidak ada kesenjangan.

D. Pelaksanaan
Pelaksanaan yang didapatkan di teori tidak ada kesenjangan karena dilakukan sesuai
dengan intervensi yang ada.

E. Evaluasi
Tidak semua masalah keperawatan dapat teratasi di kamar operasi.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Fraktur adalah suatu diskontinuitas susunan tulang yang disebabkan karena trauma
atau keadaan patologis. (Dorland, 2002). Hal ini bisa disebabkan karena: trauma tunggal,
trauma yang berulang-ulang, kelemahan pada tulang atau fraktur patologik (Apley, 1995).
Menurut letak dan kerusakan jaringan yang berbeda pada masing-masing fraktur sehingga
menghadirkan suatu bentuk masalah berlainan pula. Seperti pada fraktur humeri yang
dilakukan pemasangan ORIF berupa plate(lempengan) and screw(sekrup), fraktur di
daerah ini, dapat terjadi komplikasi-komplikasi tertentu, seperti kekakuan sendi siku. Di
sini penulis membahas kekakuan sendi siku dextra post ORIF (Open Reduction Internal
Fixation).

B. Saran
1. Penatalaksanaan tindakan keperawatan hendaknya dapat melanjutkan dan
mempertahankan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
2. Pasien dan keluarga diharapkan dapat mendukung proses keperawatandan pengobatan
pada pasien dalam mematuhi pengobatan.
3. Untuk perawat
a. Dapat melaksanakan asuhan keperawatan pasien post op ORIF, perawat harus
rutin merawat luka agar tidak terjadiinfeksi.
b. Disarankan untuk memberi nutrisi yang mencukupi, misalnya makanan tinggi
protein karena dapat mempercepat proses penyembuhan luka.
4. Untuk keluarga / orang tua
a. Dukungan keluarga sangat bagus untuk meningkatkan kesehatan dan memberikan
motifasi pasien dengan banyak makanan yang mengandung protein dan tidak
dianjurkan untuk menghindari makanan-makanan tertentu.
b. Melanjutkan perawatan mandiri setelah pulang dari rumah sakitdengan
mengontrol kesehatan secara rutin, dan mematuhi dalam minum obat sesuai advis
dari dokter.
5. Informasikan kepada para calon peserta diklat agar mempersiap semua perihal yang
dibahas pada saat diklat
6. Untuk ujian post test diusahakan cukup satu kali