PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEWANTARA
Jl. Medan – Banda Aceh, Desa Ulee Pulo, Km 253 Krueng Geukueh – Aceh Utara
Email : puskesmasdewantara@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DEWANTARA

NOMOR : 0081/SK/UKP/DWT/2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS DEWANTARA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien puskesmas, maka dipandang perlu adanya penetapan isi rekam
medis;
b. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point (a), perlu ditetapkan
keputusan Kepala Puskesmas dewantara.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nommor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Keputusan Kepala Puskesmas Dewantara Tentang Akses Terhadap Rekam

Medis Di Puskesmas Dewantara.

Pertama : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskesmas Dewantara

Kedua : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh
provider pelayanan kesehatan di Puskesmas Dewantara.

Ketiga : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan

yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Dewantara
Pada tanggal 01 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Dewantara,

Iskandar

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
2. Arsip

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Dewantara

 NOMOR : 0081/SK/UKP/DWT/2016
TANGGAL : 01 Agustus 2016

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang –
kurangnya memuat :
a) Identitas pasien;
b) Tanggal dan waktu;
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhn dan riwayat penyakit;
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penujang medik;
e) Diagnosis;
f) Rencana penatalaksanaan;
g) Pengobatan dan/atau tindakan;
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas pasien;
b) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
c) Identitas pengantar pasien ;
d) Tanggal dan waktu;
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan;
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana
pelayanan kesehatan lainnya; dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat(3) ditambah dengan :
a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c) Identitas yang menemukan pasien.

Ditetapkan di Dewantara
Pada tanggal 01 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Dewantara,

dr. Iskandar
NIP : 19710112 200212 1 001