Petugas, Petugas,

Tanggal Tanggal
FORMULIR SKRINING PASIEN FORMULIR SKRINING PASIEN
Nama Nama
PUSKESMAS MERDEKA PUSKESMAS MERDEKA
Tgl Lahir Tgl Lahir
(..................) (..................)
KRITERIA KLINIS/GEJALA YA TIDAK KETERANGAN KRITERIA KLINIS/GEJALA YA TIDAK KETERANGAN

1. Skrining infeksi: 1. Skrining infeksi:

(batuk >2minggu/ batuk berdarah/TB dalam pengobatan) (batuk >2minggu/ batuk berdarah/TB dalam pengobatan)

2. Skrining visual Emergency 2. Skrining visual Emergency

3. Skrining visual pasien prioritas/berkebutuhan khusus : 3. Skrining visual pasien prioritas/berkebutuhan khusus :
(pasien risiko jatuh/lansia/ibu hamil/disabilitas) (pasien risiko jatuh/lansia/ibu hamil/disabilitas)

SUHU TUBUH : ⁰C SUHU TUBUH : ⁰C

[ ] Pasien ke ruang pelayanan khusus infeksi ( anggrek bulan ) [ ] Pasien ke ruang pelayanan khusus infeksi ( anggrek bulan )

KESIMPULAN DAN [ ] Pasien ke ruang tindakan KESIMPULAN DAN [ ] Pasien ke ruang tindakan
TINDAK LANJUT [ ] Pasien ditempatkan di kursi tunggu prioritas TINDAK LANJUT [ ] Pasien ditempatkan di kursi tunggu prioritas

[ ] Tidak mendapatkan pelayanan khusus [ ] Tidak mendapatkan pelayanan khusus

*pasien dengan skrining infeksi (+) diberikan masker dan edukasi etika batuk *pasien dengan skrining infeksi (+) diberikan masker dan edukasi etika batuk

Petugas, Petugas,
Tanggal Tanggal
FORMULIR SKRINING PASIEN FORMULIR SKRINING PASIEN
Nama Nama
PUSKESMAS MERDEKA PUSKESMAS MERDEKA
Tgl Lahir Tgl Lahir
(..................) (..................)
KRITERIA KLINIS/GEJALA YA TIDAK KETERANGAN KRITERIA KLINIS/GEJALA YA TIDAK KETERANGAN

1. Skrining infeksi: 1. Skrining infeksi:

(batuk >2minggu/ batuk berdarah/TB dalam pengobatan) (batuk >2minggu/ batuk berdarah/TB dalam pengobatan)

2. Skrining visual Emergency 2. Skrining visual Emergency

3. Skrining visual pasien prioritas/berkebutuhan khusus : 3. Skrining visual pasien prioritas/berkebutuhan khusus :
(pasien risiko jatuh/lansia/ibu hamil/disabilitas) (pasien risiko jatuh/lansia/ibu hamil/disabilitas)

SUHU TUBUH : ⁰C SUHU TUBUH : ⁰C

[ ] Pasien ke ruang pelayanan khusus infeksi ( anggrek bulan ) [ ] Pasien ke ruang pelayanan khusus infeksi ( anggrek bulan )

[ ] Pasien ke ruang tindakan KESIMPULAN DAN [ ] Pasien ke ruang tindakan

KESIMPULAN DAN
TINDAK LANJUT [ ] Pasien ditempatkan di kursi tunggu prioritas TINDAK LANJUT [ ] Pasien ditempatkan di kursi tunggu prioritas

[ ] Tidak mendapatkan pelayanan khusus [ ] Tidak mendapatkan pelayanan khusus

*pasien dengan skrining infeksi (+) diberikan masker dan edukasi etika batuk *pasien dengan skrining infeksi (+) diberikan masker dan edukasi etika batuk