DOKUMEN PENAWARAN

PROGRAM
Program Peningkatan Sarana Distribusi Perdagangan

KEGIATAN
Pembangunan dan Pengelolaan Sarana Dsitribusi Perdagangan

PEKERJAAN
Pemeliharaan Stand Alun-Alun Jorih Jerah (Perencanaan)

LOKASI
Puruk Cahu – Kec. Murung, Kabupaten Murung Raya

TAHUN ANGGARAN
2023
 Puruk Cahu, 19 Oktober 2023
Nomor : 070 / CV.PKU / IX / 2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah
Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Murung Raya
di _
PURUK CAHU

Perihal : Penawaran Paket Pekerjaan Perencanaan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 2/05/JKK/PP.DISKOP.UKM.PP/X/2023 Tanggal

18 Oktober 2023, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Paket Pekerjaan Pemeliharaan Stand Alun-Alun
Jorih Jerah (Perencanaan), sebesar Rp. 29.492.700 (Dua Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Dua
Ribu Tujuh Ratus Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 10
(Sepuluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 10 (Sepuluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini dibuat. Surat
Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

Penyedia,

Konsultan Perencana
CV. PIRAMID KARYA UTAMA
Pusat Puruk Cahu,

DWI WAHYUNI, ST
Direktur
 PROPOSAL TEKNIS

BAB 1
PENDEKATAN TEKNIS DAN METODOLOGI

1.1. UMUM
Untuk mencapai tujuan sesuai sasaran yang ditentukan di dalam kerangka Acuan Kerja (KAK), sebelum
dibuat metode terperinci mengenai pekerjaan perlu ditentukan terlebih dahulu prinsip-prinsip dasar
pelaksanaan dan dipastikan tujuan prinsip yang benar sehingga keputusan yang akan diambil dapat
mencapai sasaran.

Dalam pelaksanaan pekerjaan perencanaan agar proses pelaksanaan kegiatan dapat berlangsung lancar
dan diperoleh hasil yang optimal, maka implementasinya perlu dilandasi oleh pendekatan dan strategi
pelaksanaan yang tepat. Berangkat dari hal tersebut maka kegiatan akan dilakukan dengan menggunakan
pendekatan yang sistematis untuk menghasilkan produk perencanaan sesuai dengan yang diharapkan.

1.2. PENDEKATAN TEKNIS

Berdasar dari lingkup pekerjaan yang telah disampaikan agar didapat hasil yang sesuai dengan tujuan
utama pekerjaan, maka dalam penyusunan desain ini akan dilakukan metode :
1) Penyusunan team yang representatif dan kualitatif.
Menyadari akan singkatnya waktu yang tersedia kami akan berhati – hati di dalam menugaskan tenaga
ahli yang kami miliki guna penanganan pekerjaan desain baik yang tergolong dalam pekerjaan standard
maupun Non standard. Organisasi Kerja dipimpin oleh Ketua Tim yang mempunyai akses penuh
terhadap sumber daya yang dimiliki oleh perusahaan menyangkut peralatan dan personal, termasuk
didalamnya kewenangan memutuskan permasalahan teknis dilapangan sebatas tuntutan kontrak.
2) Identifikasi dan koordinasi kegiatan terhadap unsur – unsur yang terkait.
Pengenalan terhadap unsur-unsur terkait sebagai “Stake Holder” pada kegiatan ini sangatlah diperlukan
karena dengan pengenalan ini Team kami dapat lebih cepat mengambil suatu lagkah-langkah
pemecahan masalah yang timbul dengan mengakomodir berbagai input / masukan pihak-pihak yang
terkait di dalam proses perencanaan ini. Selanjutnya Koordinasi yang rutin baik bersifat formal maupun
informal perlu dilaksanakan. Koordinasi tersebut secara formal terkemas dalam kegiatan :
- Pengumpulan informasi dan data – data sekunder.
- Diskusi dan Pemaparan Hasil / Konsep Perancangan.
- Asistensi Hasil Perancangan baik kepada Pengguna Jasa maupun unsur Teknis terkait.
3) Pengenalan permasalahan
Pengenalan permasalahan sedini mungkin guna mempersiapkan tindakan antisipasi, yang kami
maksudkan disini adalah kami akan melakukan survey pendahuluan secermat dan sedetail mungkin
sehingga dapat kami prediksikan permasalahan – permasalahan yang mungkin timbul untuk kemudian
kami informasikan kepada pengguna anggaran / unsur teknis untuk dibicarakan dan dicarikan
pemecahan terhadap masalah tersebut sehingga didalam proses desain nantinya sudah dapat menjadi
masukan – masukan baru.
1.3. METODOLOGI
Yang dimaksud dengan metodologi adalah hal-hal yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan serta metode
yang digunakan dalam setiap tahapan prosedur pelaksanaan lengkap dengan uraian mengenai target
keluaran serta pemberdayaan tenaga dan alat bantu yang dibutuhkan.
Berikut ini adalah uraian prosedur pelaksanaan tahapan kegiatan, metode pelaksanaan, pelibatan tenaga
dan alat bantu serta target keluaran / outputnya :
1) Tahap Persiapan dan Mobilisasi Personil
Dalam tahap ini akan dilakukan persiapan pelaksanaan pekerjaan meliputi pemahaman terhada
Kerangka Acuan Kerja (KAK), penyusunan Rencana Kerja dan Mobilisasi Tenaga / personil. Ketua
Tim/Ketua Tim didampingi oleh tenaga ahli akan berkonsultasi dengan Pengguna Jasa untuk
mendapatkan informasi yang lebih mendalam mengenai segenap aspek yang berhubungan dengan
spesifikasi pekerjaan, sehingga pekerjaan dapat dilaksanakan dengan baik sesuai dengan ketentuan
dan tujuan yang diharapkan.

2) Tahap Pendataan
Pendataan mengenai aspek lokasi fisik konstruksi akan dilakukan dengan metode survey lapangan,
dimana pelaksanan kegiatan survey lapangan akan dipandu langsung oleh Ketua Tim sebagai Ketua
Tim didampingi tenaga pendukung Surveyor yang relevan. Selain data primer sejumlah data sekunder
juga akan dikumpulkan dalam tahapan kegiatan ini, dimana data sekunder utama yang perlu
dikumpulkan adalah berupa dokumen-dokumen perencanaan teknis yang terkait langsung dengan
persyaratan tata ruang, serta tata bangunan dan lingkungan yang berlaku pada kawasan yang akan
direncanakan.

3) Tahap Studi Interpretasi Data Sebagai Kajian Awal Perencanaan / Perancangan.

Dalam tahap ini konsultan perencana mengevaluasi kembali perolehan data yang ada sekaligus
melakukan pendataan kembali manakala data yang diperoleh sebelumnya diragukan validitas nya.
Setelah proses validasi selesai dilakukan konsultan akan melakukan kegiatan interpretasi analisis
terhadap segenap data yang diperoleh dengan beragam metode analisis data, baik analisis kuantitatif
dan kualitatif guna mendapatkan informasi yang terkait dengan pengembangan prioritas dan alternatif
konsep perencanaan.

4) Tahap Inisiasi Konsep dan Transformasi Penyusunan Dokumen Pra Rencana.

Yang dimaksud dengan inisiasi konsep adalah penggagasan konsep rancangan awal, sementara
Transformasi Konsep adalah serangkaian perubahan konsep yang perlu dilakukan dalam upaya
optimasi kualitas konsep.
Optimasi konsep ini dilakukan berdasarkan konsultasi berkala dengan pihak Pengguna Jasa melalui Tim
Supervisi yang dibentuk maupun konsultasi informal dengan berbagai pihak yang berkepentingan
secara internal di antara tenaga ahli yang terlibat. Tahap konseptualisasi dan penyusunan dokumen
pra rancana ini akan bertumpu pada pelibatan seluruh personil yang terlibat. Sesuai dengan durasi
waktu yang tersedia, konsep final akan bermuara pada penyusunan suatu dokumen Pra-Rencana, yang
muatannya akan meliputi :
- Gambar-Gambar Pra-Rencana (Site Development Plan), Rencana Tapak (Denah), Tampak dan
Potongan - Potongan.
- Uraian Garis Besar Persyaratan Teknis (Specification Outline);
- Perkiraan Awal Biaya Pembangunan (Preliminary Cost Estimate).

5) Tahap Penyusunan Dokumen Rencana Teknis Detailed Engineering Design (DED).

Proses penyusunan DED ini pada dasarnya adalah penjabaran yang lebih detail dari dokumen pra
desain melalui beragam medium, yang secara lengkap keluarannya akan meliputi Gambar-Gambar
Rancangan Final, yaitu :
- Detail Contruction Drawings / Gambar Detail Konstruksi,
- Detail M/E Drawings (beserta konsep dan perhitungannya)
- Perhitungan Biaya Pembangunan Lengkap (Engineering Estimate), termasuk Uraian Bill of Quantity
(BQ) dan Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
- Uraian Spesifikasi Teknis Rancangan Komponen Lansekap (Landscape Items);
 Standar teknis presentasi output kegiatan terutama dokumen gambar, akan mengacu pada arahan di
dalam KAK. Seperti halnya tahap konseptualisasi dan penyusunan dokumen pra rancangan, tahap
penyusunan DED ini akan bertumpu pada pelibatan seluruh personil yang terlibat, yang akan
membantu dalam upaya pembuatan dokumen gambar-gambar rancangan detail konstruksi.

6) Tahap Penyusunan Dokumen Tender

Menindaklanjuti tersusunnya dokumen DED, langkah selanjutnya yang perlu dilakukan oleh tim
konsultan adalah menyusun sejumlah dokumen lain, yang bersama-sama dengan dokumen DED akan
mejadi Dokumen Tender lengkap. Adapun target Dokumen Tender untuk Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi yang akan disusun meliputi :
- Dokumen Gambar-Gambar Rancangan Final termasuk Gambar Detail Konstruksi,
- Dokumen Uraian Spesifikasi Teknis Rancangan.
- Dokumen RAB Pekerjaan Konstruksi termasuk Analisa Harga Satuan Pekerjaan
- Dokumen Uraian Bill of Quantity (BQ) Pekerjaan Konstruksi
- Dokumen Persyaratan Umum, Administrasi dan Persyaratan Teknis

BAB 2
PROGRAM / RENCANA KERJA

2.1. UMUM
Proses untuk Pekerjaan Pemeliharaan Stand Alun-Alun Jorih Jerah (Perencanaan) ini kami lakukan selama
10 (Sepuluh) hari kalender. Mengingat waktu pelaksanaan yang singkat tersebut dan untuk dapat bekerja
dengan koordinasi yang baik dalam menghasilkan produk yang diharapkan, maka kami selaku konsultan
perencana akan membuat program kerja yang optimal yang terdiri dari daftar pekerjaan yang tersusun
sesuai dengan waktu pengerjaannya.

Program kerja yang akan disusun ini terdiri dari lima tahapan, yaitu tahap pendahuluan, tahap
pengumpulan data, tahap pra-rancangan, tahap rancangan detail, dan tahap akhir. Adapun tahapan
pelaksanaan pekerjaan perencanaan ini dijabarkan dalam barchart yang tertera sebagai berikut :

Jangka Waktu Pelaksanaan = 10 (Sepuluh) Hari Kalender

No Uraian kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Tahap Pendahuluan
- Administrasi Proyek
- Mobilisasi Personil
- Penyusunan Rencana Kerja

2 Tahap Pengumpulan Data

- Survey Lpangan
- Laporan Hasil Survey
- Kompilasi Data Hasil Survey
- Pemilihan Alternatif Desain

3 Tahap Pra-Rencana
- Rencana Geometrik Konstruksi
- Prakiraan Dimensi Struktur
- Estimasi Biaya

4 Tahap Rencana Detail (DED)

- Analisa Struktur Konstruksi
- Penyusunan SpekTeknis
- Rincian Volume dan RAB
- Pembuatan Gambar Kerja

Tahap Akhir / Pengesahan dan

5
Penyerahan Hasil Perencanaan
 BAB 3
ORGANISASI DAN RENCANA PENGGUNAAN TENAGA AHLI

3.1. UMUM
Dalam proses Pekerjaan Pemeliharaan Stand Alun-Alun Jorih Jerah (Perencanaan) ini, diperlukan tenaga
ahli dan tenaga pendukung yang berkaitan dengan disiplin ilmu tertentu sehingga hasil perencanaan sesuai
dengan yang diharapkan. Adapun personil yang dibutuhkan baik jumlah dan uraian pekerjaannya akan
dijelaskan pada bab ini.

1) Komposisi Tim dan Penugasan

Tenaga Ahli Lingkup Uraian Jumlah
Nama Personil Posisi Yang Diusulkan
Lokal/Asing Leahlian Pekerjaan Orang

Tenaga Ahli (Personil Inti)

Ahli Teknik
ANGGA ROMADHONA, ST Lokal Sipil Perencana 1
Bangunan Gedung
HENRIK, ST Lokal Sipil Ahli K3 Konstruksi Perencana 1

Tenaga Pendukung

RUDI EFENDI Lokal Surveyor Surveyor Surveyor 1

SAIPULAH Lokal Arsitektur Drafter Perencana 1

SLAMET RIYADI Lokal Admin Administrasi Administrasi 1

2) Jadwal Penugasan Tenaga Ahli

Jangka Waktu Pelaksanaan = 10 (Sepuluh) Hari Kalender
No. Nama Personel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANGGA ROMADHONA, ST
1
(Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung)

HENRIK, ST
2
(Ahli Muda K3 Konstruksi)

3 Surveyor

4 Drafter

5 Administrasi
1) Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Pekerjaan yang mengacu kepada kebutuhan, ketersedian personil, kualifikasi dan
penugasan personil sesuai arahan Kerangka Acuan Kerja (KAK) dapat dilihat pada diagram berikut :

PEMBERI TUGAS

Pengelola Kegiatan / PPK Konsultan Perencana

Direktur

Ketua Tim Ahli K3

Surveyor Drafter

Administrasi

KETERANGAN

: Hubungan Kontrak
: Hubungan Konsultasi
: Hubungan Intern Unsur Perencanaan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : AHLI MUDA TEKNIK BANGUNAN GEDUNG

2. Nama Perusahan : CV. PIRAMID KARYA UTAMA
3. Nama Personel : ANGGA ROMADHONA, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 01 Mei 1989
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah) : S1 Teknik Sipil, Universitas Kahuripan - Kediri 2019
6. Pendidikan Non Formal : Ahli Muda Teknik Bangunan Gedung
LPJK DKI Jakarta (Lembaga Sertifikasi Propesi Ataki Konstruksi
Indonesia)
7. Penguasaan Bahasa
a. Bahasa Indonesia : Sangat Baik
b. Bahasa Inggris : Baik
c. Bahasa Setempat : Baik
8. Pengalaman Kerja
a. Nama Proyek : Rehabilitasi Plapon Aula Kantor (Perencanaan)
b. Lokasi Proyek : Puruk Cahu, KabupatenMurung Raya
c. Pengguna Jasa : Dinas Koperasi, UKM, Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Murung Raya
d. Nama Perusahaan : CV. Piramid Karya Utama
e. Uraian Tugas : Mengontrol pelaksanaan lapangan, pengukuran,
pengumpula data serta menganalisis kembali dan melakukan
kajian tentang permasalahan yang ada antara pelaksanaan
dengan Gambar Kerja dan RAB.
f. Waktu Pelaksanaan : 10 (Sepuluh) Hari Kalender
g. Posisi Penugasan : Ketua Tim
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : --
9. Status kepegawaian pada
perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,

CV. PIRAMID KARYA UTAMA

DWI WAHYUNI, ST ANGGA ROMADHONA, ST

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya, selaku Tenaga Ahli bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. PIRAMID KARYA UTAMA, sesuai dengan usulan
penugasan saya dengan posisi sebagai KETUA TIM / AHLI MUDA TEKNIK BANGUNAN GEDUNG.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi perdata / pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

ANGGA ROMADHONA, ST
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Posisi yang diusulkan : AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI

2. Nama Perusahaan : CV. PIRAMID KARYA UTAMA
3. Nama Personil : HENRIK, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 29 Nopember 1988
5. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah) : S1 Teknik Arsitektur, Universitas Muslim - Makasar 2013
6. Pendidikan Non Formal : Ahli Muda K3 Konstruksi
LPJK DKI Jakarta (Lembaga Sertifikasi Propesi Ataki Konstruksi
Indonesia)
7. Penguasaan Bahasa
a. Bahasa Indonesia : Sangan Baik
b. Bahasa Inggris : Baik
c. Bahasa Setempat : Baik
8. Pengalaman Kerja Tahun ini
a. Nama Proyek : --
b. Lokasi Proyek : --
c. Pengguna Jasa : --
d. Nama Perusahaan : --
e. Uraian Tugas : Menjalankan ketentuan yang berkaitan dengan K3 konstruksi
yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
serta Melakukan pengkajian terhadap semua dokumen
kontrak dan cara kerja yang berkaitan dengan pelaksanaan
proyek konstruksi
f. Waktu Pelaksanaan : --
g. Posisi Penugasan : Tenaga Ahli K3 Konstruksi
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Tidak Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : --
9. Status kepegawaian pada perusahaan ini : Pegawai Tidak Tetap

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat
pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk
digugurkan dari proses Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Mengetahui :

CV. PIRAMID KARYA UTAMA Yang Membuat Pernyataan,

DWI WAHYUNI, ST HENRIK, ST

Direktur
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya, selaku Tenaga Ahli bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Jasa Konsultansi Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. PIRAMID KARYA UTAMA, sesuai dengan usulan
penugasan saya dengan posisi sebagai AHLI MUDA K3 KONSTRUKSI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan data lain / keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi perdata / pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HENRIK, ST
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. PIRAMID KARYA UTAMA, sesuai dengan penugasan saya dengan
posisi sebagai SURVEYOR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
perdata / pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

RUDI EFENDI
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. PIRAMID KARYA UTAMA, sesuai dengan penugasan saya dengan
posisi sebagai DRAFTER

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
perdata / pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SAIPULAH
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Konstruksi untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. PIRAMID KARYA UTAMA, sesuai dengan penugasan saya dengan
posisi sebagai ADMINISTRASI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di
kemudian hari ditemukan keterangan yang berbeda dengan pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
perdata / pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SLAMET RIYADI
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI WAHYUNI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PIRAMID KARYA UTAMA Pusat Puruk Cahu
Alamat : JL. Musak jaya II No. 295 Puruk Cahu
No. Telepon / HP : 0852 4820 9396

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah/Institusi lainnya;
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. PIRAMID KARYA UTAMA

2. Status Badan Usaha : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JL. Musak jaya II No. 295 Puruk Cahu
4. E-Mail Perusahaan : cv.piramidkaryautama@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : =9=
b. Tanggal : 07 Januari 2009
c. Nama Notaris : AGUSTRI PARUNA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : = 43 =
b. Tanggal : 24 Nopember 2021
c. Nama Notaris : NOOR AINI, SH., M.Kn
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Keterangan

1. DWI WAHYUNI, ST 62120 141028 00005 Direktur

2. SUSLIN DARIYANTI GANTHA 62030 262097 90001 Wakil Direktur

D. Izin Usaha

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 1265000750262

Skala Usaha : Usaha Kecil
Instansi Penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS

E. Sertifikat Badan Usaha

Sertifikasi Badan Usaha (SBU) : 126500075026200070002

Masa berlaku : s/d 14 Desember 2025
Instansi penerbit : Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS
Kualifikasi Usaha : Kecil
Subklasifikasi Usaha : RK001 - Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung Hunian
dan Non Hunian

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama Alamat Persentase

1. SUSLIN DARIYANTI GANTHA Jl. Masa No. 43 Bukit Batu, Tangkiling 40%
2. DWI WAHYUNI, ST JL. Musak jaya II No. 295 Puruk Cahu 30%
3. PRIYO WAHYUDI Jl. Jend. Sudirman Palangka Raya 30%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.809.271.6-711.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2022 : No. 53716106522232020421
c. Tanggal : 20 Januari 2023
G. Daftar Fasilitas / Peralatan dan Perlengkapan

No. Peralatan Jumlah Merk dan Tipe Kondisi Lokasi Sekarang Kepemilikan

1. Kendaraan Roda 2 2 Unit Kawasaki 150 Baik Puruk Cahu Milik Sendiri

2. Printer A3 2 Unit Epson L1300 Baik Puruk Cahu Milik Sendiri

3. Printer F4 1 Unit Epson L3100 Baik Puruk Cahu Milik Sendiri

4. Kamera Digital 1 Unit Canon Baik Puruk Cahu Milik Sendiri

5. Meteran 2 Unit Bison Baik Puruk Cahu Milik Sendiri

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
di kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia di kenakan sanksi berupa sanksi administratif, saksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Puruk Cahu, Puruk Cahu, 19 Oktober 2023

CV. PIRAMID KARYA UTAMA

Pusat Puruk Cahu,

DWI WAHYUNI, ST
Direktur
 DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

No. Pengguna Jasa Uraian Pekerjaan Nomor / Tanggal Kontrak Periode Nilai Kontrak Lokasi Pekerjaan

1. Sekretariat Daerah Kab. Perencanaan 027/29/SPK/PPK-II/SETDA/2023 08 Maret 2023 Rp. 52.350.000,- Puruk Cahu
Murung Raya Pembangunan Lanjutan Tanggal 08 Mei 2023 s/d
Gedung MUI Puruk Cahu 23 Mei 2023

2. Sekretariat Daerah Kab. Perencanaan Penataan 056/65/SPK/PPK.III/2022 27 Juni 2023 Rp. 13.429.224,- Puruk Cahu
Murung Raya Halaman Rumah Dinas Jl. Tanggal 27 Juni 2023 s/d
Abdi Praja No. 217 06 Juli 2023

3. Sekretariat Daerah Kab. Perencanaan Rehabilitasi 027/35/SPK/PPK-I/SETDA/2021 24 Agustus 2021 Rp. 52.311.600 Kec. Tanah Siang
Murung Raya Gereja katholik Konut Tanggal 24 Agustus 2021 s/d
07 September 2021