SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG CEDERA KEPALA RINGAN

Di Buat Untuk Melengkapi Tugas Mata Kuliah Pendidikan Dalam Keperawatan

Dosen pengampu: Yessy Pramita Widodo S.kep.,Ns

Disusun Oleh:

HERMIN
C103054

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA
Jl. Cut Nyak Dhien No.16 Slawi-52416
Tahun 2016
 SATUAN ACARA PEMBELAJARAN
( SAP )

MATA KULIAH : Keperawatan Dewasa I

POKOK BAHASAN : Asuhan keperawatan tentang Cedera Kepala Ringan
SUB POKOK BAHASAN : Pengertian Cedera Kepala Ringan, Klasifikasi, Etiologi
Cedera Kepala Ringan, Manifestasi klinik Cedera Kepala
Ringan, Patofisiologi Cedera Kepala Ringan, Pathways
Cedera Kepala Ringan, Pemeriksaan Diagnostik,
Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan, Komplikasi Cedera
Kepala Ringan, Pengkajian pada pasien Cedera Kepala
Ringan,Diagnosa keperawatan pada pasien Cedera Kepala
Ringan, Intervensi keperawatan pada pasien Cedera Kepala
Ringan
SASARAN : Mahasiswa tingkat 1, semester 2
PENGAJAR : HERMIN
WAKTU : 1x 50 menit
HARI / TANGGAL : Selasa , 14 juni 2016
TEMPAT : F.24 STIKES BHAMADA SLAWI

I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM ( TIU )

Setelah dilakukan pembelajaran selama 1x50 menit, mahasiswa dapat
memahami tentang Asuhan Keperawatan Tentang Cedera Kepala Ringan.

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS ( TIK )

Setelah diberikan pembelajaran 1x50menit , mahasiswa dapat :
a. Menjelaskan pengertian tentang Cedera Kepala Ringan
b. Menjelaskan klasifikasi tentang cedera kepala
c. Menjelaskan etiologi tentang Cedera Kepala Ringan
d. Menjelaskan manifestasi klinik Cedera Kepala Ringan
e. Menjelaskan patofisiologi tentang Cedera Kepala Ringan
f. Menjelaskan pathways tentang Cedera Kepala Ringan
g. Menjelaskan pemeriksaan diagnostic Cedera Kepala Ringan
h. Menjelaskan Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan
 i. Menjelaskan Komplikasi Cedera Kepala Ringan
j. Menjelaskan Pengkajian pada pasien Cedera Kepala Ringan
k. Menjelaskan Diagnosa keperawatan pada pasien Cedera Kepala Ringan
l. Menjelaskan Intervensi keperawatan pada pasien Cedera Kepala Ringan

III. POKOK-POKOK MATERI

a. Pengertian Cedera Kepala Ringan
b. Klasifikasi Cedera Kepala
c. Etiologi Cedera Kepala Ringan
d. Manifestasi klinik Cedera Kepala Ringan
e. Patofisiologi Cedera Kepala Ringan
f. Pathways Cedera Kepala Ringan
g. Pemeriksaan Cedera Kepala Ringan
h. Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan
i. Komplikasi Cedera Kepala Ringan
j. Pengkajian pada pasien Cedera Kepala Ringan
k. Diagnosa keperawatan pada pasien Cedera Kepala Ringan
l. Intervensi keperawatan pada pasien Cedera Kepala Ringan

IV. KEGIATAN
NO. TAHAP KEGIATAN PENGAJAR KEGIATAN
SASARAN
1. Pembukaan a. Salam dan Perkenalan a. Menjawab salam
(5 menit) b. Menjelaskan tujuan umum dan tujuan b. Mendengarkan
khusus pengajaran c. Menjawab
c. Apersepsi (menggali pengetahuan
sasaran) tentang Cedera Kepala Ringan
2. Penyajian a. Menjelaskan pengertian tentang Cedera a. Mendengarkan
(25 enit) Kepala Ringan Penjelasan
b. Menjelaskan etiologi tentang Cedera b. Mendengarkan
Kepala Ringan penjelasan
c. Menjelaskan manifestasi klinik Cedera c. Mendengarkan
Kepala Ringan penjelasan
d. Menjelaskan patofisiologi tentang d. Mendengarkan
Cedera Kepala Ringan penjelasan
 e. Menjelaskan pathways tentang Cedera e. Mendengarkan
Kepala Ringan penjelasan
f. Menjelaskan pemeriksaan diagnostic f. Mendengarkan
Cedera Kepala Ringan penjelasan
g. Menjelaskan Penatalaksanaan Cedera g. Mendengarkan
Kepala Ringan penjelasan
h. Menjelaskan Komplikasi Cedera Kepala h. Mendengarkan
Ringan penjelasan
i. Menjelaskan Pengkajian pada pasien i. Mendengarkan
Cedera Kepala Ringan penjelasan
j. Menjelaskan Diagnosa keperawatan pada j. Mendengarkan
pasien Cedera Kepala Ringan penjelasan
k. Menjelaskan Intervensi keperawatan k. Mendengarkan
pada pasien Cedera Kepala Ringan. penjelasan
l. Memberi kesempatan kepada audien l. Menanyakan
untuk bertanya hal-hal yang
belum jelas
3. Penutup a. Menyimpulkan materi a. Mendengarkan
(20 menit) b. Melakukan evaluasi dengan memberikan b. Menjawab
pertanyaan tertulis tentang asuhan evaluasi pada
keperawatan Cedera Kepala Ringan lembar jawab
c. Menjelaskan kontrak untuk pertemuan yang disediakan
selanjutnya c. Menjawab
d. Menutup pertemuan dengan salam salam

V. MEDIA
LCD (Proyektor), laptop, Mikrofon

VI. METODE
Seminar, tanya jawab, diskusi

VII. SETTING TEMPAT

Diruang F.24 Stikes BHAMADA SLAWI

Keterangan :
 : Audience : Penyaji

VIII. MATERI
(TERLAMPIR)

IX. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
a. Semua mahasiswa hadir dalam kegiatan
b. Penyelenggaraan pengajaran dilakukan oleh penyaji selama 1 x 50 menit
c. Materi tentang asuhan keperawatan tentang Cedera Kepala Ringan sudah siap
disajikan dalam waktu 1 x 50 menit
d. Tempat, media dan alat bantu pengajaran sudah siap digunakan selama 1 x 50
menit.
2. Evaluasi Proses
a. Mahasiswa antusias terhadap materi yang disampaikan oleh penyaji
b. Mahasiswa tidak meninggalkan tempat selama seminar berlangsung
c. Mahasiswa terlibat aktif dalam kegiatan seminar
3. Evaluasi Akhir
Mahasiswa tingkat 1 semester 2 dapat :
a. Jelaskan pengertian Cedera Kepala Ringan ?
b. Jelaskan klasifikasi Cedera Kepala ?
c. Jelaskan etiologi tentang Cedera Kepala Ringan ?
d. Jelaskan manifestasi klinik Cedera Kepala Ringan ?
e. Jelaskan Komplikasi Cedera Kepala Ringan ?

X. MATERI
 ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG CEDERA KEPALA RINGAN

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah cedera yang dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat
perdarahan dan pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan penyebab
peningkatan tekanan intra kranial (TIK).(Brunner & Suddarth, 2005).
Cedera kepala suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas jaringan otak (Brunner and Suddart, 2010: 169).
Cedera kepala ringan kehilangan kesadaran sesaat setelah traumatik, pasien bangun,
orientasi baik, tidak ada defisit neurologis (Satya Negara, 2007: 122).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak.Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.
Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu :
1. Cidera otak primer:
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.
Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
2. Cidera otak sekunder:
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
fisiologi yang timbul setelah trauma.
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul
yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunya
kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya

B. KLASIFIKASI
Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma Data
Bankberdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah cedera
kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter dalam
menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Cedera Kepala Ringan

 Nilai GCS 13-15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan tetapi
kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio
serebral dan hematoma.
2. Cedera Kepala Sedang
Nilai GCS 9-12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 0
menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari
24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intrakranial.

Tabel 1. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
2. Respon Verbal
Orientasi baik 5
orientasi terganggu 4
Kata-kata tidak jelas 3
Suara Tidak jelas 2
Tidak ada respon 1
3. Respon Motorik
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menarik 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak ada respon 1
Total 3 - 15

C. ETIOLOGI
 1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
a. Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
b. Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
c. Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat),
difusi laserasi.
(Arief mansjoer, 2005).
2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
a. Oedema otak
b. Hipoksia otak
c. Kelainan metabolic
d. Kelainan saluran nafas
e. Syok

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Pada kontusio kehilangan kesadaran segera pada hematoma, kesadaran mungkin
hilang atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
2. Abnormalitas pupil
3. Pola nafas dapat muncul segera progressif menjadi abnormal.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK.
5. Dapat timbul muntah akibat peningkatan TIK
6. Mungkin timbul gangguan penglihatan dan pendengaran serta disfungsi sensori.
(Elizabeth, J. 2005).

E. PATOFISIOLOGI
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan
biokimia otak seperti penurunanadenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler,
patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik
yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampat
kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala
primer, misalnya akibat dari hipoksemia,iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral
menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara
 periosteun tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya
darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma
adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.Kematian pada penderita cedera
kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia
jaringan otak (Tarwoto, 2007).
Infeksi, fraktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran meningen
sehingga kuman dapat masuk.Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan
ini memiiki potensi menyebar ke sistem saraf yang lain (Gustiawan 2010).
PC yang tinggi dan P yang rendah akan memberikan prognosis yang kurang baik,
oleh karenanya perlu dikontrol P tetap > 90 mmHg, Sa > 95% dan PC 30 –
50 mmHg.atau mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang
dapat meningkatkan TIK.
Berdasarkan kerusakan jaringan otak : komusio serebri (gegar otak) merupakan
gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi
hingga kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa amnesia, mual muntah dan nyeri
kepala, kontusio serebri ( memar) : gangguan kerusakan neurologik disertai kerusakan
jaringan otak tetapi kontinuitas jaringan otak masih utuh, hingga kesadaran lebih dari
10, kenfusio serebri : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat
dengan fraktur tengkorak, massa otak terkelupas keluar dari rongga intrakranial.
Tipe trauma kepala terbagi menjadi 2 macam, yaitu : trauma terbuka, menyebabkan
fraktur terbuka pada tengkorak, laterasi durameter, dan kerusakan otak jika tulang
tengkorak menusuk otak , trauma tertutup : kontusio serebri gegar otak adalah
merupakan bentuk trauma kapitis ringan, kontusio serebri atau memar merupakan
perdarahan kecil pada otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler, hal ini bersama
sama denga rusaknya jaringa saraf atau otak yang menimbulkan edema jaringan otak
di daerah sekitarnya, bila daerah yang mengalami cidera cukup luas maka akan terjadi
peningkatan tekanan intrakranial ( Wahjoepramono, 2005).

F. PATHWAY
 Kecelakaan lalu lintas Cedera akibat kekerasan Jatuh

Cedera kepala

Ekstracranial Tulang kepala Intracranial

Laserasi kulit kepala Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

Dan pembuluh darah jaringan tulang

Gangguan suplai Perubahan edema

Nyeri
darah
Kejang
Iskemia Resiko infeksi
Ketidakefektifan
Hipoksia Perubahan perfusi jalan nafas
jaringan serebal

Gangguan
Gangguan sensori
Fungsi otak Gangguan sensori penglihatan
Gangguan motorik
Mual,muntah
Gangguan
mobilisasi fisik
Gangguan perubahan
nutrisi

G. PENATALAKSANAAN
 Penanganan, resusitasi dan penilaian awal pada pasien cedera kepala adalah:
1. Menialai jalan napas ( Air Way Control ) dengan membersihkan jalan napas dari
debris dan muntahan, lepaskan gigi palsu,pemasangan kolar sevikal, pasang
oropangeal atau nasoparengeal, dan bila perlu lakukan intubasi.
2. Menilai pernapasan ( Breathing Support ) dengan cara menentukan apakah pasien
napas denga spontan atau tidak, jika tidak lakukan oksigenasi. Jika napas spontan
nilai dan atasi adanya cedera thorak berat seperti; pneumothorsks, pneumothorak
tensif, dan hemopneumotoraks.
3. Menilai sirkulasi ( Circulation Support ) , otak yang rusak tidak mentoliler
hopotensi , dengan cara hentikan perdarahan , perhatikan secara khusus adanya
perdarahn dada atau abdomen , pasang jalur intravena untuk pemberian cairan
pada vena besar, pantau tanda-tanda syok.
Sedangkan penanganan cedera kepala sesuai derajat keparahan pasien cedera kepala
adalah:
1. Cedera Kepala ringan.
Pasien dengan cedera kepala sedang pada umumnya dapat dipulangkan kerumah
tanpa perlu pemeriksaan CT-Scan bila memenuhi kriteria sebagai berikut: hasil
pemeriksaan neurologis (terutamastatus mini mental dan gaya berjalan ) dalam
batas normal, foto sevikal tidak ada tanda patah tulang, ada orang yang
bertanggung jawab untuk mengamati pasie selam 24 jam pertama, dengan intruksi
segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan.
2. Cedera kepala sedang.
Pasien yang mengalami konkusi otak ( komosio otak), dengan GCS 15 dan hasil
CT-Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien dipulangkan untuk observasi di
rumah, meskipun terdapat keluhan nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau
amnesia.
3. Cedera kepala berat.
Pasien denga cedera kepala berat, setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital,
keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah
saraf ( hematoma intrakranial besar ).Jika ada indikasi segera laporkan atau
konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan operasi

H. KOMPLIKASI
 Komplikasi yang muncul dari CKR yaitu dapat menyebabkan kemunduran pada
kondisi pasien karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan
herniasi otak.Edema serebral adalah penyebab paling umum dari peningkatan tekanan
intrakranial pada pasien yang mendapat cedera kepala.Komplikasi lain yaitu defisit
neurologi dan psikologi (tidak dapat mencium bau-bauan, abnormalitas gerakan mata,
afasia, defek memori dan epilepsi).
(Brunner & Suddarth, 2002).

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi
fraktur atau hematoma. CT Scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan
luas cedera. (Elizabeth, J. 2001).
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan
jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
4. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
9. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intracranial
10. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
11. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
untuk meningkatkan,mencegah, dan memulihkan kesehatan.Proses keperawatan adalah
salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang terjadi pada pasien.
Proses keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi perawat dan klien.
Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan, merencanakan,
melaksanakan, dan menilai hasil dari asuhan keperawatan Hidayat Alimul. A. A,
(2002). Olehnya itu perlu melaksanakan pendokumentasian keperawatan untuk
memperoleh data yang lengkap dengan menggunakan langkah secara sistematis terdiri
dari :
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan
adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai
berikut :
1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin,
agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan,
hubungan klien dengan penanggung jawab.
2. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala,
wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada
saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan
sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya.demikian pula riwayat
penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif.Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
3. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15,
disorientasi orang, tempat dan waktu.Adanya refleks babinski yang positif,
perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.Nervus cranialis dapat
terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau
perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi
peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala.Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi

BOWEL
 Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri
2. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan sumbatan
jalan napas
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif dan
penurunan kekuatan/tahanan.
5. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan invasif
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Kerusakan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Circulatory care - Mengetahui adanya resiko
jaringan serebral selama 30 menit dalam 1 x 24 jam 1. Monitor vital sign peningkatan TIK
diharapkan masalah dapat teratasi 2. Monitor status neurologi - Peningkatan aliran vena dari
dengan kriteria hasil : 3. Monitor status hemodinamik kepala menyebabkan
- Vital sign membaik 4. Posisikan kepela klien head penurunan TIK
- Fungsi motorik sensorikmembaik Up 30o - Mengurangi edema cerebri
5.Kolaborasi pemberian
manitolsesuai order
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen jalana napas - Mengetahui kepastian dan
jalan napas selama 30 menit dalam 1 x 24 jam 1.Monitor status respirasi kepatenan kebersihan jalan
diharapkan masalah dapat teratasi danOksigenasi napas
dengan kriteria hasil : 2. Bersihkan jalan napas - Membebaskan jalan napas
NOC Outcome : 3. Auskultasi suara pernapasan terhadap akumulasi sekret
- Status respirasi : pertukaran Gas 4.Berikan Oksigen sesuai guna terpenuhinya kebutuhan
- Status respirasi : Program oksigenasi klien
kepatenan jalannapas NIC : Suctioning air way
- Status respirasi : ventilasi
1. Observasi sekret yang keluar
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
- Kontrol aspirasi 2.Auskultasi seblum dan
Client Outcome : sesudah melakukan suction
- Jalan napas paten 3.Gunakan pealatan steril
- Sekret dapat dikeluarkan pada saat melakukan suction
- Suara napas bersih 4. Informasikan pada klien
dankeluarga tentang
tindakan suction
3.Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Perawatan luka - Mengetahui seberapa luas
kulit selama 30 menit dalam 24 jam danpertahanan kulit kerusakan integritas kulit
diharapkan masalah dapat teratasi 1.Observasi lokasi klien
dengan kriteria hasil : terjadinyakerusakan - Mencegah terjadinya
NOC Outcome : integritas kulit penekanan pada area
- Integritas jaringan 2. Kaji faktor resiko dekubitus
Client Outcome : kerusakanintegritas kulit
- Integritas kulit utuh 3. Lakukan perawatan luka
4. Monitor status nutrisi
5. Atur posisi klien tiap1
jamsekali
6. Pertahankan kebersihan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
alatTenun
4. Intolerasi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Terapi latihan, - Dengan latihan pergerakan
selama 30 menit dalam 1 x 24 jam (pergerakan sendi) akan mencegah terjadinya
diharapkan masalah dapat teratasi 1. Observasi KU klien kontraktur otot
dengan kriteria hasil : 2. Tentukan ketebatasan - Meminimalkan terjadinya
NOC Outcome : gerak klien kerusakan mobilitas fisik
- Pergerakan sendi aktif 3.Lakukan ROM
- Tingkat mobilisasi sesuaiKemampuan
- Perawatan ADLs 4. Kolaborasi dengan
Client Outcome : terapisdalam melaksanakan
- Peningkatan kemampuandan latihan
kekuatan otot dalambergerak NIC : Terapi latihan (kontrol
- Peningkatan aktivitas fisik otot)
1. Evaluasi fungsi sensori
2.Tingkatkan aktivitas
motoriksesuai kemampuan
3.Gunakan sentuhan
gunameminimalkan spasme
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
otot

5. Resiko terjadi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Kontrol infeksi - Meminimalkan invasi
selama 30 menit dalam 24 jam 1.Pertahankan mikroorganisme penyebab
diharapkan masalah dapat teratasi kebersihan lingkungan infeksi kedalam tubuh
dengan kriteria hasil : 2. Batasi pengunjung - Mencegah terjadinya infeksi
NOC Outcome : 3. Anjurkan dan ajarkan lanjutan
- Status imunologi padakeluarga untuk cuci - Memberikan perlindungan
- Kontrol infeksi tangan sebelum dan sesudah pada klien tehadap paparan
- Kontrol resiko kontak dengan klien mikroorganisme penyebab
Client Outcome : 4. Gunakan teknik septik infeksi
- Bebas dari tanda-tanda infeksi danaseptik dalam perawatan - Memastikan pengobatan yang
- Angka lekosit dalam batas normal klien diberikan sesuai program
- Vital sign dalam batasnormal 5. Pertahankan intake nutrisi
yang adekuat
6. Kaji adanya tanda-tanda
infeksi
7. Monitor vital sign
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
8. Kelola terapi antibiotika

NIC : Pencegahan infeksi

1. Monitor vital sign
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Monitor hasil laboratorium
4. Manajemen lingkungan
5. Manajemen pengobatan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner& Suddarth.2002.Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8,

Vol. 3, jakarta, EGC.
Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition &

Classification 2001-2002, NANDA