LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN NYERI AKUT PADA PASIEN

CHEPALGIA DI RUANG RAWAT JALAN
KLINIK PRATAMA AJONG - JEMBER

Di susun oleh :
NOVIA NTIKA SARI D.
NIM. 14901.10.23223

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS HAFSHAWATY ZAINUL HASAN
PROBOLINGGO
2023 - 2024
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP NYERI AKUT PADA PASIEN
CHEPALGIA DI RUANG RAWAT JALAN KLINIK PRATAMA AJONG -
JEMBER

Nama Mahasiswa : NOVI ANTIKA SARI D

NIM : 14901.10.23223
Program Studi : Profesi Ners

Laporan pendahulan dan asuhan keperawatan ini telah disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Jember, ................................
MAHASISWA

NOVI ANTIKA SARI D

PEMBIMBING RUANGAN PEMBIMBING AKADEMIK

A. Konsep Nyeri
1. Definisi Nyeri
Definisi nyeri sendiri banyak versi menurut berbagai sumber namun secara
umum sama saja pengertian dan makna yang disampaikan setiap sumber. Namun,
disini penulis memaparkan definisi menurut buku PPNI (Persatuan Perawat
Nasional Indonesia) dengan definisi dan indikator diagnostik yaitu (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2017).
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

2. Etiologi Nyeri
Penyebab yang berasal dari nyeri ini bisa dikategorikan 3 (tiga) yaitu
menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma).
b) Agen pencemaran kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
c) Agen cedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

3. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari nyeri ini menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
dibagi menjadi gejala dan tanda yaitu mayor dan minor. Dari masing masing
gejala dan tanda mayor dan minor memiliki sub bagian yaitu dibagi subjektif dan
objektif, diantaranya adalah :
a) Mayor
1) Subjektif :
a) Mengeluh nyeri
2) Objektif:
a) Tampak meringis
b) Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari nyeri)
c) Gelisah
 d) Frekuensi nadi meningkat
e) Sulit tidur
b) Minor
1) Subjektif:
a) (Tidak tersedia)
2) Objektif:
a) Tekanan darah meningkat
b) Pola nafas berubah
c) Nafsu makan berubah
d) Proses berpikir terganggu
e) Menarik diri
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Diaforesis

4. Kondisi Klinis Terkait Nyeri Akut

Kondisi klinis yang terkait ataupun yang berhubungan dengan nyeri ini
dapat ditimbulkan atau dijumpai pada kasus penyakit atau masalah kesehatan
menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) adalah sebagai berikut:
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Sindrom koroner akut
e) Glaukoma

5. Fisiologi Nyeri
Menurut Kozier & Snyder (2011) terdapat 5 fisiologi nyeri yaitu :
a) Nosisepsi
Sistem saraf tepi meliputi saraf sensorik primer yang khusus mendeteksi
kerusakan jaringan dan menimbulkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri
dan tekanan. Reseptor yang menyalurkan sensasi nyeri disebut nosiseptor.
Reseptor nyeri atau nosiseptor ini dapat dieksitasi oleh stimulus mekanis, suhu,
kimia proses fisiologi yang berhubungan dengan persepsi nyeri digambarkan
 sebagai nosisepsi. Empat proses terlibat dalam nosisepsi: transduksi, transmisi,
persepsi, modulasi (Paice 2002 dalam Kozier 2011).
b) Tranduksi
Selama fase transduksi, stimulus berbahaya (cedera jaringan) memicu
pelepasan mediator biokimia (misalnya prostaglandin, bradykinin, serotonin,
histamin, zat P) yang mensensitisasi nosiseptor. Stimulasi menyakitkan atau
berbahaya juga menyebabkan pergerakan ion-ion menembus membran sel,
yang membangkitkan nosiseptor. Obat nyeri dapat bekerja selama fase ini
dengan menghambat produksi prostaglandin atau dengan menurunkan
pergerakan ion-ion menembus membran sel misalnya, anastesi lokal (Kozier
2011).
c) Transmisi
Proses nosisepsi kedua, transmisi nyeri, meliputi tiga segmen (McCaffery
& Pasero 1999). Selama segmen pertama, impuls nyeri berjalan dari serabut
saraf tepi ke medula spinalis. Zat P bertindak sebagai sebuah neurotransmiter,
yang meningkatkan pergerakan impuls menyeberangi sinaps saraf dari neuron
aferen primer ke neuron ordo ke dua di kornu dorsalis medula spinalis dua tipe
serabut nosiseptif menyebabkan transmisi ini ke kornu dorsalis medula spinalis
: serabut C yang menstimulasi nyeri tumpul yang berkepanjangan
dan serabut A-delta yang mentransmisikan nyeri tajam dan lokal. Segmen
kedua adalah transmisi dari medula spinalis dan asendens melalui traktus
spinotalamikus ke batang otak dan talamus. Segmen ketiga melibatkan
transmisi sinyal antara talamus ke korteks sensorik somatik tempat terjadinya
persepsi nyeri (Kozier 2011).
d) Persepsi
Proses ketiga, persepsi adalah saat klien menyadari rasa nyeri yaitu
diyakini bahwa persepsi nyeri terjadi dalam struktur kortikal, yang
memungkinkan strategi kognitif-perilaku yang berbeda dipakai untuk
mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (McCaffery & Pasero, 1999)
misalnya, intervensi non farmakologi seperti distraksi, imajinasi terbimbing,
dan musik dapat mengalihkan perhatian klien ke nyeri (Kozier 2011).
e) Modulasi
 Seringkali digambarkan sebagai “sistem desendens” proses keempat ini
terjadi saat neuron di batang otak mengirimkan sinyal menuruni kornu dorsalis
medula spinalis (Paice, 2002, hal. 75). Serabut desendens ini melepaskan zat
seperti opioid endogen, serotonin, dan norepinefrin, yang dapat menghambat
naiknya impuls berbahaya (menyakitkan) di kornu dorsalis. Namun,
neurotransmiter ini diambil kembali oleh tubuh, yang membatasi kegunaan
analgetiknya (McCaffery & Pasero, 1999). Klien yang mengalami nyeri kronik
dapat diberi resep antidepresan trisiklik, yang menghambat kembali norepinefrin
dan serotonin. Tindakan ini meningkatkan fase modulasi yang membantu
menghambat naiknya stimulus yang menyakitkan (Kozier 2011).

6. Skala Nyeri
Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk menentukan terapi
nyeri yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk
menilai derajat nyeri. intensitas nyeri harus dimulai sedini mungkin selama
pasien dapat berkomunikasi dan menunjukan ekspresi nyeri yang dirasakan.
Penilaian terhadap intensitas nyeri dapat menggunakan beberapa skala menurut
(Mubarak, dkk, 2015) yaitu:
a) Skala nyeri numerik (numerical rating scale)
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0
berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak
tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada
skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang
diberikan (Mubarak, dkk., 2015).
b) Skala nyeri deskriptif
Skala nyeri deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan
nyeri yang objektif. Skala ini juga disebut skala pendeskripsian verbal/ Verbal
Deskriptor Scale (VDS) merupakan garis yang terdiri dari tiga sampai lima
kata pendeskripsian ini mulai dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak
tertahankan”, dan pasien diminta untuk menunjukan keadaan yang sesuai
dengan keadaan nyeri saat ini (Mubarak, dkk., 2015).
c) Skala wajah (faces scale)
 Pasien disuruh melihat skala gambar wajah. Gambar pertama tidak nyeri,
kedua sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan gambar paling akhir, adalah
orang dengan ekspresi nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh
menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk
pediatri, tetapi juga dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan kognitif
(Mubarak, dkk., 2015).

B. Konsep Umum Chepalgia

1. Pengertian Chepalgia
Cephalgia adalah istilah medis dari nyeri kepala atau sakit kepala. Cephalgia
berasal dari bahasa yunani yang terdiri dari dua kata yaitu cephalo dan algos.
Cephalgia memiliki arti kepala, sedangkan logos memiliki arti nyeri.
Cephalgia dapat menimbulkan gangguan pada pola tidur, pola makan,
menyebabkan depresi sampai kecemasan pada penderitaannya (Hidayati, 2016).
Cephalgia atau nyeri kepala merupakan suatu penyakit yang sering atau
pernah dialami oleh masyarakat. Penyakit ini menyerang pada segala umur.
Namun penyakit ini bisa disembuhkan dengan berbagai cara salah satunya adalah
dengan periksa ke dokter (Kurniawan, 2019).
Nyeri kepala merupakan perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak
nyaman yang menyerang seluruh kepala dengan batas dari bawah dagu sampai
belakang kepala. Gangguan rasa nyaman ini dapat berlangsung kurang dari 1 jam
atau bahkan selama beberapa hari, serta dapat muncul secara tiba-tiba atau
perlahan-lahan.
Berdasarkan penyebab dapat digolongkan menjadi nyeri kepala primer dan
nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala yang tidak jelas
terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Sedangkan nyeri
kepala sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terhadap kelainan anatomi atau
kelainan struktur.

2. Klasifikasi Cephalgia
Tahun 2013, International Headache Society merilis sistem klasifikasi
terbarunya untuk nyeri kepala. Ada tiga kategori nyeri kepala menurut IHS
berdasarkan sumber nyeri:

a. Nyeri kepala primer

Yang termasuk tipe nyeri kepala primer, yaitu: tension, migrain dan cluster.
Nyeri kepala primer dapat mempengaruhi kualitas hidup. Beberapa orang
mungkin dapat mengalami pemulihan yang segera sementara sedangkan orang
lain dapat terus berulang dalam waktu yang lama. Walaupun nyeri kepala dalam
tipe ini sering dianggap ringan, namun terkadang keluhan-keluhan ini dapat
berkaitan dengan gejala yang menyerupai gejala stroke atau penyakit serius
lainnya.
b. Nyeri kepala sekunder
Yang termasuk tipe nyeri kepala sekunder, yaitu:
1) Nyeri kepala post-konkusi (Post-concussion headaches).
2) Nyeri kepala yang disebabkan oleh kondisi infeksi seperti meningitis.
Infeksi juga dapat berasal dari bagian tubuh lain selain kepala, seperti yang
terjadi pada kasus sinusitis, flu, infeksi telinga, serta infeksi pada gigi.
3) Nyeri kepala rebound. Nyeri kepala ini disebabkan karena terlalu banyak
mengkonsumsi obat pereda sakit.
4) Nyeri kepala akibat penambahan massa dalam kepala misal tumor otak, dan
perdarahan dalam otak.
5) Orang yang meminum terlalu banyak alkohol biasanya bangun dengan nyeri
kepala. Tipe ini termasuk ke dalam kategori nyeri kepala sekunder.
c. Neuralgia cranialis, nyeri fasialis dan nyeri kepala lain.
Neuralgia artinya nyeri saraf. Neuralgia cranialis menandakan adanya
inflamasi pada salah satu dari dua belas saraf kranialis yang berasal dari otak.
Salah satu contoh yang paling sering adalah trigeminal neuralgia yang melibatkan
nervus kranial V (saraf trigeminal). Nyeri timbul ketika saraf mengalami radang.

3. Etiologi Chepalgia
Penyebab nyeri kepala banyak sekali, meskipun kebanyakan adalah kondisi
yang tidak berbahaya (terutama bila kronik dan kambuhan), namun nyeri kepala
yang timbul pertama kali dan akut awas ini adalah manifestasi awal dari penyakit
sistemik atau suatu proses intrakranial yang memerlukan evaluasi sistemik yang
lebih teliti (Bahrudin, 2013).
Menurut Papdi (2012) sakit kepala sering berkembang dari sejumlah faktor
resiko yang umum yaitu:
a. Penggunaan obat yang berlebihan dapat memicu sakit kepala
bertambah parah setiap diobati.
b. Stres adalah pemicu yang paling umum menyebabkan sakit
kepala. Stres dapat menyebabkan pembuluh darah dibagian
otak mengalami penegangan sehingga menyebabkan sakit
kepala.
c. Masalah tidur merupakan salah satu faktor terjadinya sakit kepala, karena
saat tidur seluruh anggota tubuh termasuk otak dapat beristirahat.
d. Kegiatan berlebihan Kegiatan yang berlebihan dapat mengakibatkan
pembuluh darah di kepala dan leher mengalami pembengkakan, sehingga
efek dari pembengkakan dan terasa nyeri.
e. Rokok Kandungan didalam rokok yaitu nikotin yang dapat mengakibatkan
pembuluh darah menyempit, sehingga menyebabkan sakit kepala.

4. Manifestasi Klinis
Cephalgia biasanya ditandai dengan nyeri kepala ringan maupun berat, nyeri
seperti diikat, tidak berdenyut, nyeri tidak terpusat pada satu titik, terjadi secara
spontan, vertigo, dan adanya gangguan konsentrasi (Kusuma, 2012).
Gejala dan tanda nyeri menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017) adalah
sebagai berikut:
a. Gejala dan Tanda Mayor
1. Subjektif : mengeluh nyeri
2. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan sulit tidur.
b. Gejala dan Tanda Minor
1. Subjektif : tidak tersedia
2. Objektif : tekanan darah meningkat, pola napas berubah,
nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik
diri, berfokus pada diri sendiri, dan diaphoresis.
5. Patofisiologi
Mekanisme nyeri dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan
dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui
serabut saraf bermielin A delta (mentransmisikan nyeri yang tajam dan
terlokalisasi) dan saraf bermielin C (mentransmisikan nyeri tumpul dan
menyakitkan) ke kornus dorsalis medulla spinalis, thalamus, dan korteks serebri.
Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasi sebagai kualitas dan
kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun
saraf pusat. Rangsangan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu (panas dan
dingin), agen kimia, trauma/inflamasi (Iqbal Mubarak,M 2015).
Efek yang ditimbulkan dapat berupa pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif terhadap lokasi nyeri, menimbulkan kegelisahan,
frekuensi nadi meningkat, pasien mengalami kesulitan tidur, tekanan darah
meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, menarik diri, berfokus pada
diri sendiri, dalam kasus tertentu pasien bisa mengalami perubahan proses berfikir
dan diaphoresis (PPNI, 2016).
PATHWAY
B. Konsep Umum Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen proses
keperawatan yang dilakukan oleh perawat dalam menggali permasalahan dari
pasien meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara
sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan (Muttaqin, 2011).
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) terdapat 14 jenis
subkategori data yang harus dikaji meliputi respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan,
eliminasi, aktivitas dan istirahat, neurosensory, reproduksi dan seksualitas, nyeri
dan kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan, kebersihan diri,
penyuluhan dan pembelajaran, interaksi sosial, serta keamanan dan proteksi
(PPNI, 2016).
Pengkajian pada pasien cephalgia menggunakan pengkajian mengenai nyeri
akut meliputi ; identitas pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat
kesehatan dahulu atau sebelumnya, riwayat kesehatan sekarang, dan riwayat
kesehatan keluarga.
Pengkajian mendalam terhadap nyeri yaitu, perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, perilaku,
emosional, dan sosiokultural. Cara pendekatan yang digunakan dalam mengkaji
nyeri adalah dengan prinsip PQRST yaitu provokasi adalah faktor yang
memperparah atau meringankan nyeri. Quantity adalah kualitas nyeri misalnya
tumpul, tajam, merobek. Region/radiasi adalah area atau tempat sumber nyeri.
Severity adalah skala nyeri yang dirasakan pasien dapat dinilai dengan
skala 0-5 atau skala 0-10. Timing adalah waktu terjadinya nyeri, lamanya nyeri
berlangsung, dan dalam kondisi seperti apa nyeri itu muncul (s. Mubarak Wahit
Iqbal, 2015).
Pengkajian pada nyeri akut adalah sebagai berikut:
a) Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif: mengeluh nyeri

2) Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis. Waspada, posisi

menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur).
b) Gejala dan tanda minor
1) Subjektif: tidak tersedia
2) Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, diaphoresis.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon
Pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Diagnosa keperawatan dalam penelitian ini yaitu diagnosa aktual. Diagnosa aktual
terdiri dari tiga komponen yaitu masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda
(sign), dan gejala (symptom) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Masalah
(problem) merupakan label diagnosa yang menggambarkan inti dari respons
pasien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis
terdiri dari deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik. Nyeri merupakan
deskriptor, sedangkan akut merupakan fokus diagnostik.
Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori yaitu
fisiologis, biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan, situasional(lingkungan
atau personal), dan maturasional. Etiologi dari nyeri akut terdiri dari agen
pencedera fisiologis, agen pencemaran kimiawi, agen cedera fisik(prosedur
operasi). Tanda(sign) dan gejala (sign and symptom). Tanda merupakan data
objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua
yaitu mayor dan minor. Tanda dan gejala pada nyeri akut terdiri dari tanda
mayor yaitu mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif(mis.waspada,
posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda
dan gejala minor yaitu, tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, dan diaphoresis.
 Proses penegakan diagnosis atau mendiagnosis merupakan suatu proses
sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah, dan
perumusan diagnosis. Metode penulisan pada diagnosa aktual terdiri dari masalah,
penyebab, dan tanda/gejala. Masalah berhubungan dengan penyebab dibuktikan
dengan tanda/gejala (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Adapun diagnosa
keperawatan yang akan diteliti pada penelitian ini yaitu nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisiologis: proses inflamasi ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (misal, waspada,
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola napas berubah.
Diagnosis yang muncul pada pasien cephalgia menurut Soemarno (2009)
adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
(mis. Stres, keengganan untuk makan).
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala.
5. Resiko jatuh ditandai dengan kejang.

3. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan adalah fase proses keperawatan yang penuh pertimbangan dan

sistematis dan mencangkup pembuatan keputusan dan penyelesaian masalah,
setiap tindakan berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang perawat
lakukan untuk meningkatkan hasil pada pasien (Kozier et al, 2010). Intervensi
keperawatan terdiri dari intervensi utama dan pendukung. Intervensi utama dari
diagnosa keperawatan nyeri akut adalah manajemen nyeri dan pemberian
analgesik. Intervensi pendukung diantaranya edukasi efek samping obat, edukasi
manajemen nyeri, edukasi teknik nafas dalam pemijatan masase, latihan
pernapasan dan teknik distraksi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien keluarga
atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan. Luaran
keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan
intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi keperawatan yang terdiri dari
indikator-indikator atau kriteria hasil pemulihan masalah. Terdapat dua jenis
luaran keperawatan yaitu luaran positif (perlu ditingkatkan) dan luaran negatif
(perlu diturunkan) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).

Komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran keperawatan

berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspektasi (penilaian terhadap hasil
yang diharapkan, meningkat, menurun, atau membaik), kriteria hasil (karakteristik
pasien yang dapat diamati atau diukur, dijadikan sebagai dasar untuk menilai
pencapaian hasil intervensi, menggunakan skor 1-3 pada pendokumentasian
computer-based). Ekspektasi luaran keperawatan terdiri dari ekspektasi
meningkat yang artinya bertambah baik dalam ukuran, jumlah, maupun derajat
atau tingkatan, menurun artinya berkurang, baik dalam ukuran, jumlah maupun
derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan efek yang lebih baik,
adekuat, atau efektif (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).

SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut Setelah diberikan ▪ Identifikasi pengetahuan dan
b.d agen asuhan keperawatan keyakinan tentang nyeri
pencedera selama 2x24 jam ▪ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
fisiologis diharapkan nyeri respon nyeri
menurun dengan ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada
kriteria hasil: kualitas hidup
a. Keluhan nyeri ▪ Monitor keberhasilan terapi
Menurun komplementer yang sudah diberikan
b. Tampak meringis ▪ Monitor efek samping penggunaan
menurun analgetik
c. Sikap protektif Terapeutik
menurun ▪ Berikan teknik non farmakologis untuk
d. Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
e. Kesulitan tidur hypnosis, akupresur, terapi musik,
menurun biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
f. Frekuensi nadi teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 membaik ▪ Control lingkungan yang memperberat rasa
Tekanan darah nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
membaik kebisingan)
▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
▪ Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
▪ Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
▪ Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Resiko Setelah dilakukan ▪ Identifikasi pengetahuan dan
defisit tindakan keperawatan keyakinan tentang nyeri
nutrisi diharapkan status ▪ Identifikasi pengaruh budaya terhadap
berhubunga nutrisi membaik. respon nyeri
n dengan Kriteria hasil: ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada
faktor a. Porsi makan yang kualitas hidup
psikologis dihabiskan ▪ Monitor keberhasilan terapi
meningkat komplementer yang sudah diberikan
b. Berat badan ▪ Monitor efek samping penggunaan
membaik analgetik
c. Frekuensi makan Terapeutik
▪ Berikan teknik non farmakologis untuk
membaik
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
▪ Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
▪ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
▪ Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
▪ Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
▪ Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
▪
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan fase ketika perawat mengimplementasikan
rencana keperawatan. Implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus
yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi. Penatalaksanaan nyeri adalah
pengurangan nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien.
Penatalaksanaan tersebut terdiri dari dua tipe dasar tindakan keperawatan yaitu
farmakologi dan nonfarmakologi (Kozier et al., 2010). Tindakan- tindakan pada
intervensi keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Implementasi ini akan mengacu pada SIKI
yang telah dibuat pada rencana keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk menilai keberhasilan
rencana tindakan yang telah dilaksanakan. Apabila hasil yang diharapkan belum
tercapai, intervensi yang sudah ditetapkan dapat dimodifikasi. Evaluasi dapat
berupa struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu
menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi
sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi efektifitas
pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam
bentuk SOAP (subjektif, objektif, assessment, planning) (Achjar, 2012).
Format yang digunakan dalam tahap evaluasi menurut Alimul (2012), yaitu
format SOAP yang terdiri dari :
a) Subjective, yaitu informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien
setelah tindakan yang diberikan. Pada pasien cephalgia dengan nyeri akut
diharapkan keluhan nyeri berkurang.
b) Objective, yaitu informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan.
c) Analysis, yaitu membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil. Kemudian ditarik kesimpulan dari tiga
kemungkinan simpulan, yaitu :
 1) Tujuan tercapai, yaitu respon pasien yang menunjukan perubahan dan
kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian, yaitu respon pasien yang menunjukan masih
dalam kondisi terdapat masalah.
3) Tujuan tidak tercapai, yaitu respon pasien tidak menunjukan
adanya perubahan kearah kemajuan.
d) Planning, yaitu rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisis.
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta:

ARRuzz Media.
Alimul, A. and H. (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. (D. Sjabana, Ed.) (1st ed.). Salemba
Medika.
Fudori, A., Innayati, A., & Immawati, I. (2021). PENERAPAN RELAKSASI
OTOT PROGRESIF UNTUK MENGATASI MASALAH
KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA PASIEN CEPHALGIA
DI KOTA METRO. Jurnal Cendikia Muda, 1(4), 428-435.
Hidayati, H. B. (2016a). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala.
Mnj. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.21776
Hidayati, H. B. (2016b). Pendekatan Klinisi dalam Manajemen Nyeri Kepala.
Mnj, 2(2), 89–96.
Kurniawan, B. C. (2019). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien
Cephalgia.
Kurniawan, B. C. (2016). Peran Anamnesis Terhadap Kesembuhan Pasien
Cephalgia.
Kusuma, H. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC
NOC. Yogyakarta : Mediaction.
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, shirlee J. (2010). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik (7th ed.). Jakarta:
EGC
Kozier, Erb, Berman, & Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses & Praktik. (7 ed., Vol. 1) Jakarta : EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indoensia
Edisi I. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawata Nasional
Indonesia