Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini (Istri)

nama :louice Iren Boru Simarmata (pihak ke-1)

tanggal lahir :14/11/1992

tinggal : Sungai Liput

umur : 30 tahun

Meminta cerai dari suami saya :

nama : Riyando Jusmar Ganda Tua Sagala (pihak II)

tanggal lahir : 30-03-1983

tinggal : Sungai Liput

umur : 39 tahun

Adapun dari hasil pernikahan kami semenjak tahun 2011 sampai saat ini telah hadir seorang anak yang

nama : Riyando Jusmar Ganda Tua Sagala (pihak II)

tanggal lahir : 30-03-1983

tinggal : Sungai Liput

umur : 39 tahun

Hak asuh anak ada pada saya sebagai seorang ibu namun saya berjanji akan memberikan juga hak kepada pihak kedua

untuk bertemu anaknya pihak ketiga bahkan sebaliknya. Kapanpun namun tetap akan kembali tinggal kepada saya pihak

satu dan bapak dari anak saya bertanggung jawab atas segalanya dalam hal apapun.

Demikian perjanjian atau kesepakatan ini kami perbuat apabila di antara kami berdua sebagai orang tua pihak satu dan

dua melanggar semua kesepakatan ini maka kami pihak satu dan dua bersedia dituntut secara hukum dilaporkan ke polisi

atau dipenjara sesuai hukum yang berlaku.