SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini,

Nama :
NIK :
Hubungan Keluarga : Anak/Suami/Istri/Saudara kandung/Ipar *coret yang tidak sesuai

Nama :
NIK :
Hubungan Keluarga : Anak/Suami/Istri/Saudara kandung/Ipar *coret yang tidak sesuai

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah benar .............................................................

...............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Kedepannya Surat Pernyataan ini agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

............,......................
Hormat Saya,
Ketua RT 002/007
*Materai

(.................................) ( Faridh Facdhrudin )

Mengetahui,
Ketua RW 007 Lurah Kalibaru

( Karsono ) ( Suhartono S.E )