Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030802 - WANASABA

No Kunjungan: 230308021123P000101

Nomor Rekam Medis : 07042776 Tanggal Lahir : 19/04/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000839986007 Umur : 26 tahun 6 bulan 13 hari

NIK : 5203175904970002 Tanggal Pelayanan : 02/11/2023

Nama : AMISA TUSYIFAK Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TIRPAS

Nomor HP : 081945519859

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

AMISA TUSYIFAK

No telp yang dapat dihubungi:

04/11/2023 17:44:45