PENGGUNAAN OBAT

PADA KONDISI KHUSUS

FETRI LESTARI, M.SI,APT.
PENGGUNAAN OBAT PADA
GAGAL GINJAL
 GAGAL GINJAL AKUT (GGA)

• Gejala yang timbul secara tiba-tiba dan penurunan

secara cepat volume urin.
• Laju filtrasi glomerulus dapat tiba-tiba menurun
sampai di bawah 15 ml/menit
• GGA mengakibatkan peningkatan kadar urea
serum dan kreatinin
 PENYEBAB GGA

• Pre renal: septicaemia, hypovolaemia,

cardiogenic shock, hipotensi akibat obat
• Renal: glomerulonephritis, myoglobinuria,
interstitial nephritis akut, uremia hemolitik,
obstruksi intrarenal, obat yang bersifat
nephrotoksik, hipertensi yang makin meningkat
• Post-renal: obstruksi saluran kemih akibat
hipertropi prostat, batu ginjal dan batu pada
saluran kemih, tumor pada saluran ginjal,
penggumpalan darah
 GAMBARAN KLINIS GGA

• Perubahan volume urin

• Kelainan neurologis (lemah, letih, gangguan
mental)
• Gangguan pada kulit (gatal dsb)
 GAGAL GINJAL KRONIS (GGK)

• Berkurangnya fungsi ginjal secara perlahan,

berkelanjutan, tersembunyi, irreversible
 PENYEBAB GGK

• Glomerulonephritis kronis
• Diabetic nephropathy
• Hipertensi
• Penyakit renovaskuler
• Interstitial nephritis kronis
• Penyakit ginjal keturunan
• Penyempitan saluran kemih berkepanjangan
 GEJALA GGK

• Nokturia
• Edema
• Anemia
• Gangguan elektrolit
• Hipertensi
• Penyakit tulang
• Perubahan neurologis
• Kram otot, pegal
• Uremia> nafsu makan berkurang, mual,
muntah, pruritus
OBAT PENYEBAB GANGGUAN GINJAL

• Paling sering berupa interstitial nephritis dan

glomerulonephritis
• Melalui 2 cara:
• Perubahan fungsi ginjal secara langsung
• Tidak langsung melalui efek pada pasokan darah
 PENYEBAB KERUSAKAN GINJAL
SECARA LANGSUNG
• Aminoglikosida
• Amfoterisin B
• Cisplatin
• Logam berat
• Metotreksat
 NEFROTOKSIK

• AINS
• Captopril
• Siklosporin
• Cisplatin
• Aminoglikosida
• Rifampisin
• Cimetidin
 PENYEBAB PERUBAHAN FUNGSI
GINJAL SECARA TIDAK LANGSUNG
• Akibat vaskulitis: amfoterisin B, allopurinol, golongan
penisilin, fenitoin, sulfonamida, tiazid
• Kristaluria: nitrofurantoin, merkaptopurin,
metotreksat
• Batu urat: obat sitotoksik
 PENILAIAN THD FUNGSI GINJAL

• Kreatinin serum
• Klirens kreatinin
• Urea darah

• Rentang nilai bisa berbeda tiap laboratorium

tergantung metode dan alat
 KREATININ SERUM

• Produk sampingan dari metabolisme otot rangka

• Dieksresi terutama oleh filtrasi glomerular
• Peningkatan kreatinin serum mencerminkan
gangguan fungsi ginjal
• Tidak segera meningkat secara bermakna sampai
terjadi kerusakan serius
 KLIRENS KREATININ

• Ukuran laju filtrasi glomerular

• Dua cara:
• Pengumpulan urin selama 24 jam
• Rumus Cockroft dan Gault
 PENGUMPULAN URIN

!"#
• 𝐾𝑙 𝑘𝑟 = $
𝑚𝑙/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
• U= kadar kreatinin urin (mikromol/L)
• V= laju aliran urin (mL/menit)
• S= kadar kreatinin serum (mikromol/L)
 PERSAMAAN COCKROFT DAN GAULT

• Pada pria:
%,'(" %)*+,-./ "00
Kl kr=
123/4.5.5 -32,6

• Pada wanita:
%,*)" %)*+,-./ "00
Kl kr =
123/4.5.5 -32,6
 PERSAMAAN TIDAK DAPAT
DIGUNAKAN BILA..
• Usia penderita< 15 tahun atau lebih dari 90 tahun
• Fungsi ginjal berubah dengan cepat
• Kreatinin serum > 350 mikromol/ L
• Kehamilan
• Katabolisme yang bermakna
• Amputasi pada tungkai dan lengan
 UREA
• Disintesa di hati sebagai produk sampingan
metabolisme makanan dan protein endogen
• Eliminasi di urin menggambarkan eksresi utama
nitrogen
• Peningkatan kadar urea darah hanya memberikan
indeks gagal ginjal yang peka bila asupan protein
normal atau tinggi
• Kadar di atas 10 mmol/L mungkin mencerminkan
gangguan ginjal
 UREA
Bisa meningkat karena faktor lain:
• Perdarahan
• Muntah berlebihan
• Kekurangan air
• Infeksi berat
• Trauma
• Terapi steroid

Hanya untuk perkiraan kasar gangguan ginjal

 PERUBAHAN DALAM
FARMAKOKINETIKA
Absorpsi obat:
• uraemia> mual, muntah, diare, dan uraemic
gastritis sehingga absorpsi obat menjadi terganggu
• Peningkatan kadar urea menyebabkan
peningkatan pH asam lambung> berpengaruh
pada absorpsi beberapa obat

• Tidak terlalu bermakna secara klinis

Distribusi obat
• Volume distribusi: adanya edema meningkatkan volume
distribusi nyata pada obat yang sangat larut air atau
berikatan protein tinggi > kadar obat dalam plasma
lebih rendah
Bermakna untuk obat dengan volume distribusi kecil
Contoh: aminoglikosida (gentamisin, tobramisin)
• Perubahan dalam ikatan protein: bermakna bila lebih
dari 90 % obat dalam plasma merupakan bentuk terikat
pada protein, obat terdistribusi dalam jaringan dalam
jumlah kecil
Contoh: sulfonilurea, warfarin, fenitoin, metotreksat,
sulfonamida
Metabolisme
• Hati: Metabolit aktif dapat tertimbun akibat
gangguan ginjal
• Ginjal:
tahap akhir aktivasi vitamin D> terganggu pada
gagal ginjal
Tempat utama metabolisme insulin
Eksresi
• Parameter farmakokinetika yang paling terpengaruh
oleh gangguan ginjal
• Obat yang dikeluarkan oleh ginjal dapat menyebabkan
toksisitas pada penderita dengan gagal ginjal, terutama
untuk obat yang dieliminasi dalam bentuk tidak
berubah
• Contoh dieksresi dalam bentuk tidak berubah: digoksin,
gentamisin, metotreksat, furosemid, amilorid, klorotiazid,
atenolol
• Akumulasi metabolit aktif: allopurinol (oksipurinol),
klorpropamid (hidroksimetabolit), nitrofurantoin
(metabolit toksik)
MASALAH PENGGUNAAN OBAT PADA
PASIEN GAGAL GINJAL
• Kegagalan untuk mengeksresikan obat atau
metabolitnya> toksisitas
• Kepekaan terhadap beberapa obat akan
meningkat meskipun eliminasinya tidak terganggu
• Banyak efek samping sulit ditoleransi pada
penderita gagal ginjal
• Beberapa obat menjadi tidak efektif jika fungsi
ginjal menurun
 PEDOMAN UMUM PEMILIHAN OBAT
PADA PASIEN GAGAL GINJAL
• Gunakan obat hanya jika secara jelas diindikasikan bagi
penderita
• Pilih obat dengan efek nefrotoksik minimal dan hindari
obat yang berpotensi nefrotoksik
• Waspada terhadap peningkatan kepekaan terhadap
efek obat tertentu
• Pantau dan lakukan hal yang diperlukan sesuai dengan
kadar obat dengan plasma
• Cek kesesuaian pengaturan dosis
• Hindari pemakaian jangka panjang obat yang memiliki
potensi toksik
• Pantau kemanfaatan klinis dan toksisitas
• Menurunkan dosis atau menggunakan obat lain yang
lebih aman
 PRINSIP PENYESUAIAN DOSIS

• Rute eliminasi obat : jika eliminasi utama melalui

ginjal maka akan menurun, jika eliminasi utama
melalui hati maka tidak terlalu berpengaruh
• Indeks terapi: IT sempit kadar toksik mendekati
kadar terapi
• Penyesuaian dosis: penurunan dosis atau
perpanjangan interval
• Menghindari obat nefrotoksik
• Perhitungan dosis
 PERHITUNGAN DOSIS

• Tergantung tingkat keparahan

Tingkat LFG Kreatinin serum
ringan 20-50 mL/menit 150-300 mikromol/L
Sedang 10-20 mL/ menit 300-700 mikromol/L
Berat <10 mL/menit >700 mikromol/L

• Penyesuaian dosis berbeda untuk setiap obat : lihat

British National Formulary (BNF) 2009 p.801-816
KARAKTERISTIK OBAT IDEAL UNTUK
PENDERITA GAGAL GINJAL
• Tidak menghasilkan metabolit aktif
• Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan cairan
• Disposisi obat tidak dipengaruhi oleh perubahan
ikatan protein
• Respon obat tidak dipengaruhi oleh perubahan
kepekaan jaringan
• Mempunyai rentang terapi yang lebar
• Tidak bersifat nefrotoksik
• Seorang pasien wanita berusia 50 tahun dengan
bobot badan 70 kg diperiksa kadar kreatinin
serumnya adalah 600 mikromol/L. Kali ini dia
berobat karena mengalami suatu infeksi dan oleh
dokter dipilih obat Cefixime 100 mg. Selain itu ada
nyeri sendi sehingga diresepkan Ketoprofen 100 mg.
Tekanan darah juga tinggi sehingga diresepkan
Lisinopril 10 mg. Menurut analisa anda sesuaikah
ketiga obat tersebut bagi pasien? Jika tidak sesuai
apa saran anda? (saran bisa berupa penyesuaian
dosis atau pemilihan obat lain yang sesuai menurut
anda untuk terapi penyakitnya) (skor 20)
 PENGGUNAAN OBAT
PADA GANGGUAN HATI
 HATI

• Organ metabolisme terbesar dan terpenting dalam

tubuh
• Sintesis, penyimpanan, dan metabolisme banyak
senyawa endogen
• Klirens banyak senyawa eksogen (obat, dll)
 PENYAKIT HATI AKUT

• Berupa penyakit ringan dan dapat sembuh sendiri

• Atau berkembang menjadi penyakit hati kronis
• Contoh Penyakit hati akut: hepatitis A (karena
infeksi virus hepatitis A)
• Hepatitis bisa akibat obat baik dalam dosis terapi
maupun overdosis, toksin dan bahan kimia lain
 PENYAKIT HATI KRONIS

• Radang hati (hepatitis) yang terus menerus tanpa

adanya perbaikan selama lebih dari 6 bulan
• Terjadi setelah serangan virus hepatitis akut
(hepatitis B atau C)
• Bisa karena penyakit autoimun
• Alkohol
• Obat: metildopa, isoniazid, nitrofurantoin
• Menyebabkan perubahan struktur dalam hati
• Irreversibel> gagal hati kronis> kematian
 GANGGUAN HATI AKIBAT OBAT

• Kerusakan hati akibat obat termasuk jarang tetapi

menimbulkan morbiditas dan mortalitas bermakna
jika terjadi
• Mekanisme:
• Hepatotoksisitas intrinsik
• Hepatotoksisitas idiosinkratik
 HEPATOTOKSISITAS INTRINSIK

• Dapat diprediksi
• Tergantung dosis
• Mayoritas individu yang menggunakan obat dalam
jumlah tertentu
• Rentang waktu sampai terjadi kerusakan hati
bervariasi
 CONTOH OBAT

• Parasetamol menyebabkan nekrosis hati yang

dapat diprediksi pada pemberian overdosis
• Metotreksat menyebabkan fibrosis dan sirosis pada
pengobatan jangka panjang
• Siklofosfamid dapat menyebabkan nekrosis sel hati
akut
• Kontrasepsi oral dapat menyebabkan kolestasis
HEPATOTOKSISITAS IDIOSINKRATIK

• Terkait Hipersensitivitas terhadap obat atau

kelainan metabolisme
• Tidak dapat diprediksi dan tidak tergantung dosis
• Masa inkubasi bervariasi
 CONTOH OBAT

• Klorpromazin, co-amoksiclave, eritromisin, asam fusidat,

glibenklamid, natrium valproat dapat menyebabkan
kolestasis yang parah dan dapat terjadi selama
berminggu-minggu setelah obat dihentian
• Halotan mengakibatkan sedikit kenaikan asam
transaminase sementara, dapat menyebabkan nekrosis
sel hati parah (jarang)> gagal hati yang berat
• Isoniazid : peningkatan transaminase, jaundice, hepatitis
akut maupun kronis
• Hepatotoksisitas akibat sulfonamid
• Nitrofurantoin menyebabkan kolestasis dan hepatitis
akut maupun kronis
 RANGKUMAN EFEK SAMPING OBAT
THD HATI
Masalah pada hati Obat
Nekrosis Kokain, ectasy, isoniazid,parasetamol (overdosis),
halotan
Steatosis (fatty liver) Amiodaron, natrium valproat, steroid, tetrasiklin
Hepatitis Alkohol, amiodaron, azatioprin, halotan, isoniazid, MAO
inhibitor, metildopa, nitrofurantoin, rifampisin, salisilat,
sulfasalazin, natrium valproat
Hipersensitivitas Allopurinol, metildopa, penisilin, fenitoin, kuinidin,
sulfonamida
Kolestasis Amitriptilin, co-amoxiclave, siklosporin, eritromisin, asam
fusidat, glibenklamid, klorpromazin, haloperidol,
hormon seksual
Fibrosis Vitamin A (dosis tinggi untuk periode jangka panjang),
metotreksat (jangka panjang)
Adenoma Kontrasepsi oral, anabolik steroid
 GEJALA DAN TANDA PENYAKIT HATI

Gejala Tanda
Lemah Jaundice
Penurunan berat badan Asites
Mual Pruritus
Perut tidak nyaman Edema
Sedikit demam Ensefalopati (karena metabolit
toksik yang sampai ke otak)
Kebingungan Varises esofagus
 TES FUNGSI HATI

• Menggambarkan kerusakan hati (nilai di atas

normal)
• Rentang nilai baku bisa bervariasi antarlab
Tes lab Rentang nilai
Bilirubin total 2-20 mmol/L
Bilirubin diriect 3-17 mikromol/L
AST/SGOT 0-35 unit/L
ALT/SGPT 0-35 unit/L
ALP 25-100 unit/L
GGT 5-45 UI/L
albumin 35-55 g/L
PT Sekitar 10-14 detik
INR 1-1,2
 INTERPRETASI SEDERHANA THD
ABNORMALITAS FUNGSI HATI
Hepatitis akut Kolestasis Sirosis
ALP N/+ +++ N/+
ALT +++ N/+ N/+
AST +++ N/+ N/+
GGT N/+ ++ +++
Bilirubin N/+++ + sampai +++ + sampai +++
Albumin N N +rendah
PT N atau diperpanjang N atau Diperpanjang
diperpanjang
 PERTIMBANGAN PEMILIHAN OBAT
PADA GANGGUAN HATI
• Perubahan perlakuan thd obat : penurunan
metabolisme dan eliminasi
• Hepatotoksisitas obat
 OBAT YANG HARUS DIHINDARI

• Sedatif (contoh benzodiazepin, opiat) :

mengganggu penilaian status pasien
• Obat yang menginduksi gangguan elektrolit:
diuretika
• Obat yang terkait dengan perdarahan atau fungsi
platelet: AINS, warfarin, aspirin
• Obat yang mempengaruhi enzim hati
• Induktor enzim: karbamazepin, fenitoin, rifampisin
• Inihibitor enzim: cimetidin, eritromisin, isoniazid
• Obat hepatotoksik: parasetamol, halotan, isoniazid
 PENYESUAIAN DOSIS

• Lihat British National Formulary 2009 . P 790-800