PELAPORAN INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN SECARA

INTERNAL
No Dokumen :
10/MUTU/PKM-UJ/I/2023
No Revisi :

SOP
Tanggal Terbit :
12 Januari 2022
Halaman :1/3

UPTD
PUSKESMAS dr. Husni Fauzal Ramdan
RAWAT INAP Nip.19920401 201903 009
UJUNGJAYA

1. Pengertian Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu cara/

langkah-langkah pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah dalam

pelaporan insiden keselamatan pasien

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya Nomor

005/MUTU/PKM-UJ/Tentang Pelaporan insiden keselamatan
pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya

4. Referensi 1. UU nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. PMK nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

5. Prosedur A.Petugas yang melakukan

/Langkah- Semua staf Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
Langkah B.Alat dan bahan
 Buku Pelaporan IKP
C.Langkah-langkah
1. Petugas menemukan kejadian insiden keselamatan
pasien
2. Petugas memberitahu dokter penanggung jawab layanan
pencegahan cidera atau pertolongan pertama
3. Petugas melaporkan pada Tim Kelematan Pasien
4. Tim keselamatan pasien mencatat semua kejadian pada
buku insiden keselamatan pasien yang sudah di sediakan
puskesmas meliputi :
A. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
B. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC )
C. Kejadian Potensi Cidera ( KPC )
5. Tim Keselamatan Pasien menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan unit kerja.
6. Tim Kelematan Pasien membuat rencana tindak lanjut
insiden terkait
7. Tim Keselamatan Pasien mengirimkan hasil solusi
masalah kepada kepala Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
8. Tim Keselamatan Pasien melakukan monitoring dan
evaluasi
6. Bagan Alir
Memberitahu Melaporkan
Menemukan dokter pada Tim
kejadian penangungjaw Keselamatan
ab

Mengirimkan Menganalisa
Mencatat semua
hasil solusi penyebab akar
kejadian
masalah masalah

Melakukan sosialisasi
monitoring dan
evakuasi

7. Unit Terkait Semua Unit

8. Dokumen Kartu Rekam Medis

Terkait

9. Rekaman
Historis
No Yang Isi Tanggal Mulai
Perubahan
dirubah Perubahan diberlakukan
1.
 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN SECARA INTERNAL
No.Dokumen :
10/MUTU/PKM-UJ/I/2023
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
12 Janauri 2023
Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS dr Husni Fauzal Ramdan
RAWAT INAP NIP. 19920401 201903 009
UJUNGJAYA

Ruangan :

Nama petugas :

Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menemukan kejadian insiden

Keselamatan Pasien ?
2 Apakah Petugas memberitahu dokter
penanggungjawab layanan untuk pencegahan
cidera atau pertolongan pertama ?

3 Apakah Petugas melaporkan pada Tim

Keselamatan Pasien
4 Apakah Tim Keselamatan pasien mencatat semua
kejadian terkait buku insiden keselamatan pasen
yang sudah di sediakan puskesmas ?

5 Apakah Tim Keselamatan Pasen menganalisa akar

masalah semua kejadian yang dilaporkan unit
kerja ?

6 Apakah Tim keselamatan pasen membuat rencana

tindak lanjut insiden terkait ?

7 Apakah Tim Keselamatan Pasien mengirimkan

hasil solusi masalah kepada kepala Puskesmas
Rawat Inap Ujungjaya

8 Apakah Tim keselamatan pasien melakukan

monitoring dan evaluasi ?

Jumlah

Compliance Rate(CR) : %

……………………………………………………………….

Pelaksana/Auditor

…………………………………………………………

NIP