SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA

PROGRAM BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS BELAJAR NAKES DAN

SDMK

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Biaya Pendidikan Tugas Belajar Tenaga Kesehatan dan SDM Kesehatan berikut ini :

Nama :
NIK :
No Telepon :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN mengikuti Program

Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Belajar Tenaga Kesehatan dan SDM Kesehatan kepada
calon peserta tersebut di bawah ini:

Nama : JUNAIDIN
NIK : 5206061010911006
NIP : 199110102022031013
Unit Kerja : Nusa Tenggara Barat
Propinsi Pengusul : Nusa Tenggara Barat
Jabatan : Pengatur
Institusi Pendidikan : Politeknik Negeri Jember
Fakultas/ Program Studi : D-IV REKAM MEDIS

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya,

Mengetahui

Yang Membuat pernyataan

Tanda Tangan peserta Tanda Tangan dan

materai 10.000

JUNAIDIN ...................................................