BAB III

KASUS DAN PEMBAHASAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

ROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : 22 November 2023

Jam :
Tempat :Bangsal Rama RSU Mitra Paramedika
Oleh :Mahasiswa Praktik Klinik Keperawatan Poltekkes
Sumber Data :Rekam Medis, Keluarga Pasien, Pasien
Metode :Wawancara, Observasi

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Pasien
Nama Pasien : Ny. A
Tempat tanggal lahir : Sleman, 06-05-1974
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Tanjung, Umbulmartani,
Ngemplak, Sleman,
Yogyakarta
Diagnosa Medis : Dyspepsia
No. RM 026889
Tanggal masuk RS : 22 November 2023 Pukul 19.10 WIB
b. Penanggung Jawab / Keluarga
Nama : Tn. F
Umur : 23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat : Tanjung, Umbulmartani,
 Ngemplak, Sleman,
Yogyakarta Hubungan dengan pasien : Anak
Status perkawinan : Belum Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien merasakan nyeri uluhati selama 1 minggu sejak Rabu tanggal 15, perut terasa
penuh dan mual.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk RS
Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri hebat, merasa mual, dan muntah.
b. Riwayat Kesehatan pasien
Pasien mengatakan pusing berputar dan mual sejak hari Rabu.
3) Riwayat kesehatan dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita
Pasien mempunyai riwayat penyakit CKD
b. Riwayat hospitalisasi
Pasien sebelumnya sudah sering berobat ke RS Mitra Paramedika dengan
keluhan yang berbeda.
c. Riwayat Injury
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pembedahan
d. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

Keterangan :

iii
 2. Riwayat kesehatan keluarga
Adik laki laki pertama pasien
positif Tubercolosis

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

b. Nutrisi – Metabolik
- Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan merasa mual setiap makan.1
- Sesudah masuk rumah sakit : Pasien mengatakan masih sedikit mual dan nafsu
makannya menurun hanya makan ¼ hingga ½ porsi biasanya.
c. Eliminasi
- Pasien mengatakan BAB/BAK sebelum masuk RS normal BAB 1 kali sehari
dann BAK 2-3 kali sehari
- Setelah masuk RS pasien BAK 1-2 kali sehari dan belum BAB
d. Aktivitas / Latihan
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta.
2) Keadaan pernapasan
Pasien mengatakan pernapasannya normal dan tidak terasa sesak napas.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler.

4) Skala Ketergantungan (ADL) Barthel Indeks

LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL

Nama : Ny. A
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

KETERANGAN
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Mandi - - 2 - -
BAB - 1 - - -
Makan 0 - - - -
Perawatan Diri 0 - - - -
Pengguanan Toilet - - 2 - -
Transfer - - 2 - -
Mobilitas - - 2 - -
Naik turun tangga - - 2 - -
 Berpakaian 0 - - - -
BAK - 1 - - -

Keterangan :
0 = Mandiri/tidak tergantung apapun
1 = Dibantu dengan alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu dengan alat dan orang lain
4 = Tergantung total

e. Isitrahat – Tidur
- Satu minggu sebelum masuk RS pasien tidak merasakan ada gangguan pada pola
tidurnya.
- Setelah masuk RS pola tidur pasien terganggu, sulit tidur pada malam hari.
f. Persepsi,pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan paham dengan kondisi penyakit yang dideritanya dan paham
mengenai tindakan keperawatan yang diberikan
g. Pola toleransi terhadap terhadap stress - koping
Pasien selalu mengomunikasikan permasalahan yang ada pada dirinya kepada
keluarganya.
h. Pola hubungan peran
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga dan warga
sekitar terjalin dengan baik.
i. Kognitif dan persepsi
Pasien tidak mengalami gangguan kognitif dan persepsi. Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik dan tidak mengalami gangguan ingatan maupun
pendengaran.
j. Persepsi diri – Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dapat menerima kondisi penyakit
yang dideritanya saat ini
 2) Harga diri
Tidak ada permasalahan pada harga diri pasien.
3) Peran diri
Pasien tidak mengalami masalah dengan peran dirinya sebagai.
4) Ideal diri
Pasien berharap dapat segera sembuh dan pulang
kerumah agar dapat beraktivitas seperti biasanya.
5) Identitas diri
Status pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang istri
sekaligus ibu dari 2 orang anak.
k. Reproduksi dan Kesehatan
Reproduksi pasien baik.
l. Keyakinan dan Nilai
Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah
cobaan dari Allah SWT.Pasien menjalankan ibadah sesuai
ajaran Islam.

iii