Logbook Ilmu Kedokteran Gigi Klinik 3

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia

Disusun oleh :
Mahasiswa : Monica Tanady
NPM : 2106722120
Fasilitator : drg. Linda Puspita, Sp.KG

Skenario :
Skenario 1 : Sakit Gigi Tiba-tiba

Tanggal diskusi :
DK 1 : Sabtu, 11 Februari 2023
DK 2 : Senin, 13 Februari 2023

Outline :
Jabaran Skenario
Istilah Asing
Identifikasi Masalah
Prior Knowledge
Mind Map
Learning Issues
Hasil Belajar Mandiri
Informasi Tambahan Diskusi
Poin Penting
Catatan Fasilitator
Kesimpulan

1
Jabaran Skenario
Pasien perempuan usia 45 tahun, datang ke RSKGM FKG UI dengan keluhan gigi geraham
atas kiri terasa berlubang dan sering kemasukan makanan sehingga terasa sakit. Pasien
mengaku gigi tersebut kadang terasa sakit tiba-tiba tanpa sebab, tetapi saat datang gigi
tidak terasa sakit. Menurut pasien, sebulan terakhir ini pasien menjalani perawatan untuk
penyakit darah tingginya dengan dokter penyakit dalam. Pasien rutin minum obat dan
kondisi tekanan darahnya terkontrol. Pemeriksaan klinis; gigi 26 karies mencapai pulpa, 27
karies dentin, gigi 26 dan 27 tes vital (+), tes perkusi gigi 26 peka, 27 tidak peka.
Pemeriksaan radiografi menunjukkan radiolusensi berupa karies di mahkota distal gigi 26
dan mesial gigi 27, terlihat pelebaran membran periodontal di apeks gigi 26.
Gambaran klinis dan radiografis :

Istilah Asing
Tidak ada

Identifikasi Masalah
1. Pasien merupakan perempuan usia 45 tahun
2. Pasien memiliki riwayat darah tinggi, tapi rutin minum obat, tekanan darah terkontrol
3. Pasien merasa gigi sakit saat kemasukan makanan, terkadang sakit tanpa sebab
4. Pemeriksaan radiografi menunjukkan radiolusensi berupa karies di mahkota distal
gigi 26 dan mesial gigi 27, terlihat pelebaran membran periodontal di apeks gigi 26.
5. Pemeriksaan klinis menunjukkan gigi 26 karies mencapai pulpa, 27 karies dentin,
gigi 26 dan 27 tes vital (+), tes perkusi gigi 26 peka, 27 tidak peka.

Prior Knowledge
1. Bagian coronal (pulp chamber) terbagi atas pulp horn, root of pulp chamber, canal
orifice, floor of pulp chamber.
2. Macam-macam penyakit pulpa : pulpitis irreversible, pulpitis reversible, nekrosis
pulpa, dan degenerasi pulpa.
a. Pulpitis irreversible tidak bisa kembali sehingga harus dibuang jaringannya.
b. Pulpitis reversible bisa dirawat dan dikembalikan.
c. Nekrosis pulpa adalah gigi dengan saraf yang sudah mati.
d. Degenerasi pulpa adalah kondisi yang disebabkan oleh iritasi pada gigi sejak
usia muda, yang persisten. Umumnya terjadi pada lansia.
3. Fungsi jaringan pulpa : induktif, formatif, protektif, nutrisi, sensorik, reprtif.
4. Ada beberapa cara untuk mencegah terjadinya pulpitis yaitu menghindari makanan
yang terlalu panas atau dingin, meningkatkan kebersihan mulut dengan menyikat

2
 gigi dua kali sehari, tidak menyikat gigi terlalu keras, dan menjaga pola makan sehat
dengan kadar karbohidrat yang cukup.
5. Sondasi tes vital (+) merupakan pulpa vital.
6. Perkusi (+) ada kerusakan jaringan periodontal.
7. Terdapat 4 zona pulpa yang terdiri dari :
a. Odontoblastic zone,
b. Cell-free zone,
c. Cell-rich zone,
d. Central zone

Mind Map

Learning Issues
1. Jaringan Pulpa
a. Definisi
b. Fungsi
c. Anatomi
d. Gambaran Histologi
2. Penyakit Pulpa
a. Etiologi
b. Patogenesis
c. Klasifikasi
d. Pemeriksaan
i. Subjektif
ii. Objektif
iii. Penunjang
e. Faktor Predisposisi

3
 f. Mekanisme penjalaran Nyeri
3. Tatalaksana
a. Jenis Perawatan Penyakit Pulpa
b. Rencana Perawatan Endodontik Sesuai Kasus
c. Pengaruh Penyakit Sistemik Terhadap Rencana Perawatan
d. Anestesi Perawatan Endodontik

Hasil Belajar Mandiri

1. Jaringan Pulpa
a. Definisi
● Pulpa adalah jaringan ikat
● Terdiri dari saraf, pembuluh darah, substansi dasar, cairan interstisial,
odontoblas, fibroblas, serta komponen seluler lainnya, terkandung di
dalam dinding dentin yang kaku.
● Morfologi internal mahkota dan akar (termasuk pulpa) bervariasi
karena morfologi eksternal gigi pun bervariasi pada setiap orang.
b. Fungsi
● Formatif → elaborasi dentin untuk membentuk gigi
Odontoblas membentuk dentin dengan sintesis dan sekresi matriks
anorganik, mengangkut komponen anorganik ke matriks yang baru
terbentuk, dan menciptakan lingkungan untuk mineralisasi matriks.
● Protektif → perlindungan dan perbaikan dari rangsangan berbahaya
Pada gigi dewasa, odontoblas membentuk dentin sebagai respons
cedera, khususnya ketika ketebalan dentin asli telah berkurang
karena karies, atrisi, trauma, atau prosedur restoratif.
Pulpa memiliki kemampuan untuk memproses dan mengidentifikasi
zat asing, seperti toksin yang dihasilkan oleh bakteri karies gigi, dan
untuk mendapatkan respon imun.
● Nutritif → menjaga vitalitas seluruh elemen seluler
Pulpa memasok nutrisi yang penting untuk pembentukan dentin dan
untuk menjaga integritas pulpa itu sendiri
● Sensorik → persepsi rangsangan
Saraf di pulpa dapat merespon rangsangan langsung ke jaringan
maupun melalui enamel dan dentin :
1. Saraf myelinated → rasa sakit cepat & tajam → A fiber
2. Saraf non-myelinated → rasa sakit dull & lambat → C fiber
c. Anatomi
Gambar Anatomi

4
Nama Keterangan

Pulp Cavity Central cavity di dalam gigi.

Seluruhnya tertutup dentin kecuali foramen apikal.
Terdapat 2 bagian :
Coronal → pulp chamber
Radicular → root canal

Pulp Chamber Bagian pulp chamber :

Root of pulp chamber; terdiri dari
dentin yang menutupi ruang pulpa
secara oklusal/insisal
Pulp horn;
aksentuasi/perpanjangan dari atap
kamar pulpa yang terletak tepat di
bawah cusp
Floor of pulp chamber; sejajar
dengan atap kamar pulpa dan
terdiri dari dentin yang mengikat
kamar pulpa dekat area cervical
Canal orifice; pembukaan di dasar
kamar pulpa yang mengarah ke
saluran akar

Root Canal Bagian rongga pulpa dari orifice

ke foramen apikal.
Dibagi menjadi 3 bagian :
● ⅓ coronal
● ⅓ tengah
● ⅓ apikal
Bagian root canal :

5
 Foramen apikal; pembukaan di atau dekat apeks akar
yang menjadi tempat keluar masuknya pembuluh darah
dan saraf pulpa ke dalam rongga pulpa
Accessory canal; percabangan lateral dari saluran akar
utama yang umumnya terjadi di daerah furkasi akar
Accessory foramina; pembukaan pada apeks
accessory/lateral canal

Apical Foramen Bentuk funnel-shaped, semakin menua semakin sempit.

Konstriksi apikal ditemukan 0,5 – 1mm dari apeks akar.
Foramen apikal tidak terletak di tengah apeks akar,
cenderung 2-3 mm ke arah permukaan mesial, distal,
labial, atau lingual dari apeks akar secara anatomis.

Perbedaan Pulpa

Gigi Sulung Gigi Permanen

Kamar pulpa lebih besar Kamar pulpa lebih kecil

Pulp horn lebih tinggi Pulp horn lebih rendah

Derajat sel, vaskularisasi tinggi Derajat sel, vaskularisasi rendah

Foramen apikal lebih besar Foramen apikal lebih besar

Lebih banyak kanal aksesoris Tidak banyak kanal aksesoris

Densitas inervasi lebih sedikit Densitas inervasi lebih banyak

6
d. Histologi

Diagram showing pulp histology :

odontoblast layer (1); cell-free zone of Weil (2); cell-rich zone (3); pulp
core (4)

Zona Keterangan

Odontoblastic Terdiri atas badan sel odontoblas dan prosesus

odontoblas :
(1) Badan sel odontoblas membentuk zona
odontoblas yang mengandung kapiler dan saraf
sensorik tidak bermielin
(2) Pros. odontoblas terletak di dalam matriks
predentin dan tubulus dentin, dan memanjang
hingga ke dentin

Cell-free Relatif aseluler

Terletak di tengah zona odontoblast
Mengandung sel :
(1) Fibroblas untuk produksi serat retikuler yang
ditemukan pada Zone of Weil
(2) Sel mesenkim
(3) Makrofag
Konstituen utama cell-free zone :
(1) Pleksus kapiler untuk nutrisi odontoblas dan
sel-sel zona dan hanya terlihat selama periode
dentinogenesis dan inflamasi
(2) Pleksus saraf Raschkow
(3) Substansi dasar untuk pertukaran metabolisme

7
 sel dan membatasi penyebaran infeksi

Cell-rich Cell-rich zone terletak di tengah cell-free zone

Komponen utamanya adalah…
(1) Substansi dasar
(2) Fibroblast dan produknya :
(a) Makrofag
(b) Serat kolagen
(c) Sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi

Pulp Core Centra zone atau pulpa

mengandung pembuluh darah dan
saraf yang tertanam dalam matriks
pulpa bersama dengan fibroblas.

2. Penyakit Pulpa
a. Etiologi
● Fisik
1. Mekanik
↪ Trauma
Disebabkan oleh : pukulan keras, olahraga, kecelakaan
otomotif, kebiasaan membuka jepit rambut dengan gigi
dan kebiasaan menggigit kuku. Mungkin disertai atau
tidak disertai dengan fraktur mahkota atau akar
↪ Pathologic Wear
Pulpa dapat terekspos akibat pathologic wear seperti
atrisi, abstraksi, abrasi, dan bruxism
↪ Cracked Tooth Syndrome
Fraktur inkomplit melalui badan gigi → nyeri yang
tampaknya berasal dari idiopatik
↪ Barodontalgia
Menunjukkan sakit gigi yang terjadi pada tekanan
atmosfer rendah, dialami baik selama penerbangan
maupun selama uji coba dalam dekompresi ruan.g
2. Termal
↪ Panas Dari Preparasi Kavitas
Preparasi kavitas menghasilkan perubahan suhu
Sensasi nyeri merupakan sinyal peringatan bahwa
pulpa terancam (reaksi protektif)
Dapat diakibatkan dari preparasi menggunakan
carbide bur atau diamond bur tanpa menggunakan
water spray atau coolant
↪ Panas Akibat Material Pengisi Kavitas

8
 Tambalan logam yang dekat dengan pulpa tanpa
intermediate cement base → perubahan suhu dengan
cepat ke pulpa → perubahan irreversible
Perubahan suhu yang tiba-tiba dari bahan makanan →
makan es krim, minum kopi, atau mengunyah es batu
→ cedera pulpa
↪ Panas Akibat Proses Polishing
Panas dapat dihasilkan saat polishing → cedera pulpa
sementara (reversibel)
● Kimia
Faktor yang menentukan reaksi pulpa terhadap bahan restoratif :
1. Keasaman (pH bahan)
2. Panas yang dihasilkan selama setting
3. Absorbsi air selama reaksi setting
4. Ketebalan dentin yang tersisa
5. Adaptasi marginal yang buruk dari bahan yang mungkin
menyebabkan bacterial leakage
● Biologis → bakteri
1. Penyebab cedera pulpa yang paling umum.
2. Bakteri atau produknya memasuki pulpa melalui celah pada
dentin, baik karena karies atau accidental exposure, dari
developmental grooves, dari perluasan infeksi, dari gingiva,
atau dengan cara dari darah.
3. Streptococci dan staphylococci, dan dengan perkembangan
identifikasi molekuler dari patogen, species yang paling
signifikan P. gingivalis, P. endodontalis, F. nucleatum, dan
lain-lain
b. Patogenesis
Mekanisme pulp injury :
● Setelah pulpa terpapar karies atau trauma, pulpa dianggap terinfeksi
karena mikroorganisme segera mengaksesnya.
● Bakteri menyerang terbatas pada area kecil dari pulpa yang terbuka.
● Pada awalnya, infeksi terlokalisasi pada area kecil pulpa.
● Area koronal pulpa mungkin terlibat oleh proses infeksi ringan atau
bahkan parah, tubuh dan bagian apikal pulpa mungkin tetap normal.
● Reaksi pulpa pada daerah yang terkena merupakan respon inflamasi.
● Leukosit polimorfonuklear mencapai area tersebut, dan penyebaran
bakteri lebih jauh ke dalam pulpa dapat dicegah.
● Jika proses inflamasi parah, itu akan meluas lebih dalam ke pulpa dan
semua gejala reaksi akut akan terwujud.
● Area nekrosis berkembang, karena gangguan suplai nutrisi, banyak
leukosit polimorfonuklear mati, terbentuknya nanah, yang selanjutnya
mengiritasi sel saraf.

9
 ● Jika prosesnya kurang parah, limfosit dan sel plasma menggantikan
jumlah leukosit polimorfonuklear, reaksi inflamasi mungkin terbatas
pada permukaan pulpa.
● Keadaan inflamasi kronis seperti itu dapat terlokalisasi untuk waktu
yang lama kecuali mikroorganisme menembus lebih dalam ke pulpa
dan menyebabkan reaksi akut yang dimanifestasi oleh gejala klinis.
● Selama reaksi inflamasi, tekanan pada jaringan meningkat serta
tubulus dentin dapat diinfiltrasi dengan produk dekomposisi darah,
bakteri, kadang-kadang sisa makanan, dan dentin berubah warna.
● Perubahan warna struktur gigi menjadi merupakan tanda-tanda klinis
pertama bahwa pulpa telah mati.

c. Klasifikasi
● Menurut American Association of Endodontists (AAE)
Normal Pulp Pemeriksaan Pulpa bebas dari gejala spontan,
Responsif terhadap tes pulpa

Respons Ringan, sementara (hilang dalam

beberapa detik, tidak
menyebabkan stress)

Radiografis Mungkin terdapat berbagai

tingkat kalsifikasi pulpa tetapi
tidak ada bukti resorpsi, karies,
atau exposure pulpa secara
mekanis.

Perawatan Tidak memerlukan perawatan

endodontik

10
Reversible Inflamasi pulpa yang dapat
Pulpitis sembuh dan menjadi normal
setelah manajemen yang tepat.
Pulpa iritasi sehingga stimulus
terasa tidak nyaman, namun
hilang dengan cepat.

Ketika makan makanan

dingin/manis (hilang setelah
beberapa detik stimulus hilang)
Nyeri tidak spontan

Radiografis Tidak ada perubahan signifikan

pada bagian periapical

Etiologi Sensitivitas dentin

Dentin terekspos
Karies yang dalam
Restorasi yang tidak sempurna,
Perawatan gigi baru (namun
dentin sensitivity tidak selalu
karena pulpitis)

Perawatan Removal karies/irritant

Restorasi untuk menutup dentin
yang terekspos, evaluasi (apakah
pulpa sudah kembali normal)

Symptomatic Inflamasi pulpa vital yang tidak

Reversible dapat sembuh, perlu PSA
Pulpitis

Nyeri meningkat pada stimulus

termal (perubahan suhu yang

11
cepat) yang bertahan lama,
bahkan setelah stimulus
dihilangkan 30 detik setelahnya.
Sakit; sharp, dull, localized,
diffuse, or referred.
Nyeri spontan, intermittent.
Nyeri disebabkan oleh perubahan
postur (berbaring, menunduk).

Karies yang dalam, restorasi

ekstensif/dalam, fraktur yang
mengekspos jaringan pulpa,
Stimulus terhadap pulpa
(langsung maupun tidak
langsung) (baru atau lama)

Sulit didiagnosis karena

peradangan belum mencapai
jaringan periapikal (belum
menimbulkan rasa sakit pada
perkusi), itu dibutuhkan dental
history untuk menilai status pulpa.
Biasanya belum terlihat
perubahan pada tulang
periradikular.

Tidak dapat sembuh

Memerlukan PSA
Tidak terdapat rasa sakit

Pasien tidak mengeluhkan

symptom apapun
Terkadang karies yang dalam
tidak menyebabkan rasa sakit,
meskipun pemeriksaan klinis atau
radiografis menunjukkan karies
mencapai pulpa

12
 Jika dibiarkan tanpa perawatan :
(1) Gigi menjadi simptomatik
(2) Pulpa nekrosis

Pulp Necrosis Merupakan pemeriksaan

diagnostik yang menunjukan
kematian pulpa
Hasil pemeriksaan :
(1) pulpa tidak responsif
terhadap pengujian
(elektrik atau stimulus
dingin) dan tidak
menunjukan gejala apapun
(2) terjadi setelah
symptomatic atau
asymptomatic irreversible
pulpitis
(3) biasanya tidak
menyebabkan
periodontitis apikal (nyeri
pada perkusi atau bukti
radiografi kerusakan
tulang), kecuali jika kanal
terinfeksi
(4) jika tidak ada restorasi,
karies, atau dislokasi,
kemungkinan terjadi
karena fraktur longitudinal
dari oklusal ke pulpa
Dapat terjadi secara menyeluruh
atau parsial, bisa tidak melibatkan
seluruh kanal pada gigi berakar
ganda (confusing symptoms).

Setelah pulpa nekrosis:

(1) perkembangan bakteri tertahan di kanal
(2) saat infeksi menyebar ke ruang ligamen
periodontal maka gigi akan simptomatik
terhadap perkusi atau rasa nyeri spontan
(3) perubahan secara radiografis :

13
 penebalan ligamen periodontal, lesi
radiolusen periapikal
(4) gigi menjadi hipersensitif terhadap panas,
dapat mereda dengan rasa dingin

Previously Kategori diagnostik klinis menunjukkan bahwa gigi

Treated Tooth telah dirawat secara endodontik dan saluran akar
telah di-obturasi dengan berbagai bahan pengisi
selain medikamen intrakanal.
Gigi biasanya tidak responsif saat pengujian pulpa
termal atau listrik.
Perlu prosedur non-bedah atau bedah endodontik
untuk mempertahankan gigi
Kategori diagnostik klinis menunjukkan bahwa gigi
sebelumnya dirawat dengan terapi endodontik
parsial seperti pulpotomi atau pulpektomi.
Tergantung pada tingkat terapi, gigi mungkin atau
mungkin tidak merespons pengujian pulpa.
Tidak mungkin menegakkan diagnosis pulpa yang
akurat karena sebagian, bahkan seluruh jaringan
pulpa telah dibuang

● Menurut Grossman
1. Inflammatory Disease of Dental Pulp
↪ Reversible Pulpitis
Kondisi inflamasi ringan hingga sedang pada pulpa
yang disebabkan oleh noxious stimuli di mana pulpa
mampu kembali ke keadaan tidak meradang setelah
rangsangan dihilangkan.
Penyebab :
■ Trauma; hubungan oklusal terganggu
■ Thermal shock; bur kontak dengan gigi terlalu
lama, overheat saat polishing
■ Dehidrasi berlebihan pada kavitas atau iritasi
pada dentin yang terekspos
■ Penempatan amalgam
■ Stimulus kimiawi; bakteri dari karies, paparan
asam dari makanan
Gejala :
■ Nyeri tajam, singkat, sesaat.
■ Rasa sakit spesifik terhadap stimulus,
■ Rasa sakit hilang saat stimulus hilang
Diagnosis :
■ Rasa sakit tajam beberapa detik, umumnya
menghilang saat rangsangan (dingin, manis,
asam) dihilangkan

14
 ■ Reaksi normal thd perkusi, palpasi, mobilitas
■ Jaringan periapikal normal pada radiografi
Differential Diagnosis :
■ Pulpitis irreversibel parah, berlangsung lama
■ Pulpitis reversible sementara dan hitungan detik
Treatment :
■ Treatment terbaik → pencegahan
■ Reversible pulpitis → menghilangkan stimulus.
Prognosis :
Baik jika ditindak di awal;
Bisa berkembang menjadi pulpitis irreversible
↪ Irreversible Pulpitis
Inflamasi pulpa yang persisten, yang simtomatik atau
asimtomatik; pulpa menjadi tidak dapat disembuhkan.
Penyebab :
Keterlibatan bakteri pulpa melalui karies
Faktor klinis, kimiawi, termal, atau mekanis
i. Symptomatic
Disebabkan karies, restorasi gigi yang dalam
Nyeri spontan, terjadi atau dipicu oleh panas
atau rangsangan lain. Rasa sakit menetap dan
berlangsung selama beberapa menit hingga
berjam-jam,
Gejala :
■ Spontan
■ Continuous
■ Lingering
■ Nocturnal
Tatalaksana : pulpektomi
Perkusi : negatif
ii. Asymptomatic
Disebabkan karies, restorasi gigi yang dalam
Gigi tidak bergejala dan jika tidak dirawat akan
menjadi pulpitis irreversibel simtomatik, atau
pulpa menjadi nekrotik.
Tatalaksana : pulpektomi
Perkusi : negatif
iii. Chronic Hyperplastic
Gambaran klinis dan radiografis :

15
 Inflamasi pulpa produktif akibat paparan karies
yang luas pada pulpa muda
Karakteristik :
■ perkembangan jaringan granulasi,
kadang ditutupi epitel
■ diakibatkan iritasi ringan yang
berlangsung lama
Penyebab : paparan karies yang lambat dan
progresif pada pulpa
Tidak bergejala, kecuali saat mastikasi (tekanan
bolus menyebabkan ketidaknyamanan)
Umumnya terjadi hanya pada gigi anak-anak
dan remaja
Treatment : eliminasi jaringan polypoid lalu
ekstirpasi pulpa
Prognosis pulpa tidak baik.
Prognosis gigi baik setelah perawatan
endodontik dan restorasi.
iv. Internal Resorption
Gambaran klinis dan radiografis :

Resorpsi adalah kondisi yang berkaitan dengan

proses fisiologis atau patologis yang
mengakibatkan hilangnya dentin, sementum,
atau tulang.
Resorpsi internal :
proses resorptif progresif lambat atau cepat
idiopatik yang terjadi di dentin ruang pulpa atau
di saluran akar gigi
Penyebab :
tidak diketahui, tetapi pasien sering memiliki
riwayat trauma.
Gejala cenderung asimtomatik

16
 Pada mahkota, resorpsi internal dimanifestasi
sebagai daerah kemerahan yang disebut pink
spot, menunjukkan jaringan granulasi yang
terlihat melalui area resorbsi mahkota. Dapat
memengaruhi mahkota, akar, atau keduanya
Treatment :
extirpation of pulp, endodontik (guttap, MTA)
2. Pulp Degeneration
Umum terjadi pada orang tua
Tidak selalu terkait infeksi/karies
Tahap awal degenerasi pulpa biasanya tidak menyebabkan
gejala klinis yang pasti. Gigi tidak berubah warna, dan pulpa
dapat bereaksi secara normal terhadap uji listrik dan termal.
↪ Calcific
Gambaran klinis dan radiografis :

Bagian jaringan pulpa digantikan oleh material

kalsifikasi; pulp stone atau denticle
Bisa terjadi dalam kamar pulpa atau saluran akar
Bahan kalsifikasi berlapis, mirip kulit bawang
Calcific metamorphosis terjadi karena trauma pada
gigi, yang menyebabkan kalsifikasi seluruh bagian
pulpa. Terjadi secara cepat, gigi asimptomatik, secara
klinis dapat terlihat diskolorasi pada mahkota
↪ Atrophic
Terjadi pada pulpa orang tua
Jaringan pulpa lebih sensitif dari normal
Tidak dapat didiagnosis secara klinis
Secara histopatologis → sedikit stellate cells,
peningkatan cairan interselular
↪ Fibrous
Gambaran histologi :

17
 Ditandai dengan elemen selular pulpa yang
tergantikan oleh jaringan fibrosa
Pulpa terlihat seperti “leathery fiber”
Tidak terdapat gejala khusus
3. Pulp Necrosis
Penyebab : gangguan pulpa, seperti bakteri, trauma, iritasi
Tidak menimbulkan gejala nyeri.
Indikasi kematian pulpa : perubahan warna gigi
Jenis nekrosis :
■ Koagulasi : jaringan yang larut diendapkan atau diubah
menjadi bahan padat.
■ Likuifaksi : enzim proteolitik mengubah jaringan
menjadi massa lunak, cairan, atau debri amorf.
Treatment :
■ Pulpektomi
■ Obturasi saluran akar
Prognosis : baik bila dilakukan perawatan endodontik
● Menurut ICD 10
1. K04 Diseases of pulp and periapical tissues
K04.0 Pulpitis
i. K04.01 Reversible pulpitis
ii. K04.02 Irreversible pulpitis
2. K04.1 Necrosis of pulp
3. K04.2 Pulp degeneration
4. K04.3 Abnormal hard tissue formation in pulp
5. K04.4 Acute apical periodontitis of pulpal origin
d. Pemeriksaan
● Subjektif
Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaan
kepada pasien. Tujuan dari pemeriksaan subjektif antara lain
menghindari terjadinya proses tindakan yang tidak relevan dengan
kondisi pasien.

Sifat pertanyaan:
1. Bahasa jelas, sederhana ,dan mudah dipahami.
2. Pertanyaan berupa keluhan, dan faktor-faktor yang berkaitan

18
 Contoh pemeriksaan: autoanamnesis dan allo-anamnesis1
Pengambilan anamnesis:
1. Chief complaint (keluhan utama)
2. Present illness (waktu, penyebab timbul penyakit, jenis sakit)
3. Past history (past dental history dan past medical history)
4. Family history (diagnosis penyakit turunan)
5. Personal & social status (kebiasaan buruk, akses faskes)
● Objektif
1. Ekstraoral
↪ Observasi (pemeriksaan visual)
i. Pemeriksaan terhadap tampilan ekstraoral
pasien (fasial) secara umum.
ii. Bertujuan untuk menilai apakah terdapat
limitasi pembukaan mulut, facial asymmetry,
diskolorasi, atau kemerahan.
↪ Palpasi
i. Bertujuan agar operator mengetahui apakah
inflamasi yang terjadi bersifat diffused atau
localized, firm atau ada pergerakan (fluctuant).
ii. Dilakukan di daerah wajah, leher, sinus tracts,
TMJ, dan nodus limfatik.
iii. Apabila nodus limfatik mengalami pembesaran
dan bersifat firm dan tender ketika dipalpasi,
maka ada indikasi terjadinya infeksi.
↪ Pembengkakan
i. Pembengkakan di pipi sebelah posterior

■Adanya keterlibatan buccal space.

■Disebabkan oleh infeksi yang berasal
dari apeks bagian buccal akar gigi P
atas, M atas, P bawah, atau M1 bawah.
ii. Pembengkakan di area submental atau
submandibular space

1
Autoanamnesis adalah wawancara medis yang dilakukan secara langsung antara
dokter dan pasien itu sendiri, sedangkan alloanamnesis dilakukan oleh dokter
dengan keluarga pasien yang membawa pasien tersebut ke dokter (Markum, 2000).

19
 ■ Disebabkan oleh infeksi pada gigi - gigi
insisivus mandibular.
2. Intraoral
↪ Jaringan Lunak (Soft Tissue Examination)

i.Pemeriksaan visual secara digital

ii.Mencakup mukosa mulut, pipi, lidah,
periodonsium, palatum, dan otot.
iii. Mukosa alveolar diperiksa untuk keberadaan :
■ Diskolorasi
■ Inflamasi
■ Ulserasi
■ Pembentukan sinus tract.
iv. Stoma (parulis) biasanya menunjukkan adanya
pulpa nekrotik dan abses apikal kronis (Gbr.
5.4) dan terkadang abses periodontal.
v. Probing menentukan adanya defek periodontal
yang dalam dan terisolasi mungkin berasal dari
endodontik (Gbr. 5.5).
↪ Pembengkakan Intraoral

20
 i. Pemeriksaan secara visual dan palpasi untuk
melihat pembengkakan (inflamasi).
ii. Pembengkakan di palatum bagian anterior :
indikasi infeksi di apeks akar I2 atau P1 RA.
iii. Pembengkakan di palatum bagian posterior :
likely associated w/ palatal root molar maksila
iv. Pembengkakan pada pharyngeal areas :
intraoral swelling of the tonsillar and pharyngeal
areas; menyebabkan obstruksi jalur nafas yang
dapat membahayakan keselamatan pasien
v. Pembengkakan intraoral dapat menyebar ke
sublingual space, submandibular space, dan
para para pharyngeal areas
↪ Intraoral Sinus Tract

i. Pada beberapa kasus, infeksi endodontik dapat

mengalami drainase ke permukaan gingival,
yang biasa disebut sinus tracts.
ii. Mendeteksi sinus tracts biasanya
menggunakan gutta percha #25 atau #30.
iii. Sinus tracts biasanya membantu dalam
menentukan sumber infeksi.
↪ Tes Palpasi

i. Dilakukan menggunakan jari dengan sedikit

tekanan untuk pemeriksaan pada konsistensi

21
 jaringan sekitar gigi (mukosa) dan respon
terhadap rasa sakit.
ii. Apabila ada respons sakit saat palpasi →
indikasi inflamasi periapikal.
iii. Tujuan :
■ Mengetahui pembesaran dan fluktuasi
■ Mengetahui intensitas, lokasi rasa sakit
■ Mengetahui bone crepitus
↪ Tes Perkusi

i.Mengevaluasi kondisi jaringan periodontium

yang mengelilingi gigi.
ii. Biasanya dilakukan dengan menggunakan
instrumen (ujung kaca mulut bagian bawah).
iii. Caranya adalah dengan mengetuk secara
perlahan bagian insisal / oklusal gigi (arah
vertikal), kemudian dilanjutkan pada bagian
bukal / lingual (arah horizontal). Tujuannya
untuk menghindari terjadinya bias.
iv. Apabila ada respon sakit (+) = terdapat
inflamasi periapikal.
↪ Tes Mobilitas Gigi

22
 i. Digunakan untuk mengevaluasi kualitas
periodontal attachment gigi.
ii. Tes mobilitas dilakukan dengan menggerakkan
gigi ke arah lateral dengan menggunakan jari
atau menggunakan dua instrumen di sebelah
bukal dan lingual.
iii. Mobilitas > 1 dianggap abnormal.
iv. Perawatan endodontik sebaiknya tidak
dilakukan apabila gigi mengalami mobilitas
level 3.
↪ Periodontal Examination

i. Mengukur kedalaman poket periodontal

dengan periodontal probe.
ii. Menentukan periodontal tissue attachment
level. (perlekatan jaringan periodontal) dan
menunjukkan indikasi kedalaman sulkus
gingiva.
iii. Apabila ditemukan poket periodontal yang
dalam tanpa adanya penyakit periodontal =
indikasi fraktur akar gigi
3. Uji Vitalitas
↪ Thermal Test
i. Cold Test
Berguna untuk pasien dengan porcelain jacket
crowns atau porcelain-fused-to-metal crown
Material yang dapat digunakan :
■ CO2 snow (dry ice CO2 stick)
■ Endo ice → 1,1,1,2 tetrafluoroethane
■ Ethyl chloride
■ Pencil of ice

23
 Prosedur :
■ Jika menggunakan material endo ice →
aplikasikan cotton pellet yang telah
direndam endo ice pada gigi yang akan
diperiksa.
■ Jika menggunakan CO2 snow → isolasi
terlebih dahulu gigi yang akan diperiksa,
lalu aplikasikan CO2 stick ke gigi
tersebut.
Hasil respons :
■ Respons yang diberikan = respons
contralateral control tooth → pulpa
normal
■ Respons berupa rasa sakit yang tajam
namun segera hilang ketika stimulus
dihilangkan → reversible pulpitis
■ Respons berupa rasa sakit luar biasa
yang terus bertahan walaupun stimulus
telah dihilangkan → irreversible
pulpitis
■ Tidak ada respons → gigi nonvital
■ Apabila pasien mengeluhkan rasa sakit
pada heat test namun sedikit membaik
ketika diberikan stimulus dingin →
irreversible pulpitis.
ii. Heat Test
Material yang dapat digunakan :
■ Electrical heat carrier
■ Gutta percha dipanaskan (>65,5°C)
■ Air panas (under rubber dam isolation)
■ Burnisher yang dipanaskan
Teknik melakukan heat test :
■ Area gigi diisolasi dan dikeringkan
■ Aplikasikan vaseline pada area tersebut
■ Material yang telah dipanaskan
diaplikasikan pada area tersebut,
dengan catatan :
Apabila menggunakan material
solid seperti guttap yang
dipanaskan → aplikasikan
material pada ⅓ occlusobuccal
gigi terlebih dahulu. Jika tidak
ada respon, material secara

24
 perlahan dipindahkan ke tengah
mahkota atau dekat ke cervical
margin.
Hasil respons :
■ Tidak ada respons setelah heat test →
gigi sudah nonvital.
■ Ada respon berupa rasa sakit yang
berlanjut walaupun material panas
sudah disingkirkan ATAU adanya respon
rasa sakit luar biasa secara tiba - tiba →
irreversible pulpitis.
■ Respon sama dengan contralateral
control tooth → keadaan pulpa normal.
Apabila keluhan utama pasien adalah rasa sakit
apabila terdapat stimulus panas (misalnya dari
makanan yang panas) → biasanya disarankan
untuk dilakukan bersamaan dengan cold test
dan electric pulp test.
↪ Electric Pulp Test
Teknik :
i. Berikan penjelasan terlebih dahulu kepada
pasien mengenai electric test agar pasien tidak
merasa gugup sehingga tidak akan
memberikan hasil yang bias.
ii. Lakukan isolasi area gigi yang akan diperiksa,
lalu keringkan area gigi tersebut.
iii. Pastikan bahwa arus listrik berfungsi.
iv. Aplikasikan elektrolit pada elektroda EPT, lalu
letakkan elektroda pada gigi yang akan
diperiksa. Pastikan alat EPT tidak menyentuh
restorasi atau jaringan di sekitar untuk
mencegah terjadinya ketidakakuratan hasil.
v. Jauhkan elektroda dari pipi dengan cara
meretraksi pipi pasien.
vi. Instruksikan pasien untuk meletakkan salah
satu jari pada bagian metal sheath alat EPT.
vii. Nyalakan rheostat untuk menginduksi arus
listrik secara perlahan.
viii. Catat respons pasien
Lokasi meletakkan probe tip EPT :
i. Anterior → di ⅓ incisal
ii. Posterior (molar) → di ⅓ tengah MBC
iii. Posterior (premolar) → ⅓ tengah BC

25
 Hasil :
i. Respons normal (level/threshold arus listrik
pada alat EPT menunjukkan angka yang hampir
sama dengan control tooth) → gigi vital dan
normal
ii. Respon negatif (tidak ada respon walaupun
sudah diberikan arus listrik paling tinggi) → gigi
non vital
iii. Early response/pasien merespon lebih cepat
(arus listrik pada alat EPT menunjukkan angka
yang lebih rendah dibandingkan kelompok
control tooth) → indikasi penyakit pulpa
iv. Delayed response/pasien merespon lebih lama
(arus listrik pada alat EPT menunjukkan angka
yang lebih tinggi dibandingkan kelompok
control tooth) → indikasi penyakit pulpa
v. Respons false positive, disebabkan karena :
■ Gangren pulpa pada saluran akar
■ Nekrosis pulpa sebagian (sering terjadi
pada multirooted tooth, di mana ada
saluran akar yang mengalami nekrosis
pulpa namun saluran akar yang lain
masih vital)
vi. Respons false negative, disebabkan karena :
■ Kalsifikasi ekstensif pulpa atau dentin
■ Jumlah dentin reparatif yang tinggi
■ Fibrotic pulp
■ Adanya restorasi ekstensif pada gigi dan
basis yang melindungi pulpa
■ Gigi yang mengalami trauma
■ Gigi yang baru erupsi dan pembentukan
akarnya belum selesai
■ Obat - obatan sedatif
■ Toleransi rasa sakit pasien yang tinggi
4. Uji Vaskularisasi
↪ Pulse Oximetry
Mengukur konsentrasi oksigen darah dan denyut nadi
Bekerja dengan mentransmisikan 2 gelombang cahaya
(merah dan inframerah) melalui bagian tubuh pasien
yang tembus cahaya (jari, daun telinga, gigi). Sebagian
cahaya diserap saat melewati jaringan
↪ Laser Doppler Flowmetry

26
 LDF menggunakan berkas cahaya (helium neon) yang
tersebar dengan menggerakan sel darah merah.
Sebuah dioda digunakan untuk memproyeksikan
pancaran sinar inframerah melalui mahkota dan ruang
pulpa gigi. Berkas cahaya inframerah tersebar saat
melewati jaringan pulpa.
5. Pemeriksaan Khusus
↪ Bite Test
Mengidentifikasi adanya gigi yang patah atau fraktur
ketika tekanan diberikan dari arah tertentu pada bagian
gigi tertentu.
Pain on biting : periodontitis apikal
Pain on releasing of biting force : gigi retak
↪ Cavity Test

Jenis tes ini dilaksanakan dengan melakukan preparasi

hingga ke DEJ (dentinoenamel junction) pada gigi yang
tidak dianestesi. Preparasi dilakukan dalam kecepatan
tinggi dengan menggunakan water coolant.
Apabila pasien merespon adanya sensitivitas / rasa
sakit → indikasi gigi/pulpa masih vital dan tidak perlu
perawatan endodontik.
Jika tidak ada respons → preparasi dilanjutkan hingga
ke kamar pulpa. Jika ditemukan pulpa mengalami
nekrosis, maka dilakukan perawatan endodontik.
↪ Anesthetic Test

Digunakan pada pasien yang mengalami rasa sakit luar

biasa pada gigi ketika ingin dilakukan pemeriksaan,
atau apabila tes vitalitas lain gagal memberikan hasil
yang akurat.

27
 Prosedur :
i. Injeksi gigi paling posterior – identifikasi rasa
sakit – apabila sakit lakukan injeksi pada gigi
sebelah mesial – lanjutkan hingga sakit hilang
ii. Apabila rasa sakit berhasil dihilangkan, maka
dapat diidentifikasi bahwa masalah berasal dari
gigi/area tersebut.
↪ Staining & Transillumination
Menentukan adanya retakan pada permukaan gigi.
Methylene blue dye, ketika dicat pada permukaan gigi
dengan aplikator ujung kapas, akan menembus ke
area yang retak. Pewarna berlebih dapat dihilangkan
dengan aplikasi basah dari 70% isopropyl alcohol.
Pewarna akan menunjukkan kemungkinan lokasi
retakan.
● Penunjang
1. Intraoral Radiography
Radiografi periapikal digunakan untuk melihat:
● Jumlah, saluran, bentuk, panjang, tebal kanal pulpa
● Keberadaan calcified material dalam kanal pulpa
● Resorpsi dentin baik yang berasal dari saluran akar
(resorpsi internal) maupun yang berasal dari
permukaan akar (resorpsi eksternal)
● Kalsifikasi atau obliterasi ruang pulpa
● Penebalan ligamen periodontal
● Resorpsi sementum
● Destruksi tulang alveolar
2. Digital Radiography
Radiografi digital tidak menggunakan film sinar-X dan tidak
memerlukan proses kimiawi. Radiografi digital ini
menggunakan sensor yang terhubung secara langsung atau
dari jarak jauh ke komputer.
Efisiensi dalam menggambarkan anatomi, tanpa potensi
distorsi gambar dan klinisi dapat memperbesar dan kemudian
menyempurnakan gambar secara digital
3. CBCT
Efisien dalam penentuan landmark anatomi, kepadatan tulang,
keropos tulang, lesi periapikal, fraktur akar, perforasi akar dan
resorpsi akar
Kelebihan CBCT :
■ Memvisualisasi sebagian besar struktur di 1 gambar
■ Menunjukkan detail yang baik

28
e. Faktor Predisposisi
● Karies
1. Invasi yang berkelanjutan pada gigi dapat menyebabkan
terjadinya penyakit pulpa.
2. Hal tersebut dapat terjadi karena adanya invasi berkelanjutan
dapat merusak struktur dentin yang berperan sebagai barier
fisik yang melawan iritan dan mencegah kontak langsung
antara sel inflamasi yang ada di dalam pulpa dan iritan
seperti bakteri.
3. Kerusakan barrier tersebut dapat memudahkan bakteri untuk
masuk dan menembus hingga akhirnya berkembang di dalam
tubulus dentin. Alhasil, permeabilitas dentin menurun
sedangkan asam dan toksin yang dihasilkan bakteri akan
lebih dulu menembus jaringan pulpa melalui tubulus untuk
menginisiasi reaksi pulpa.
4. Perubahan awal pulpa terjadi pada lapisan odontoblas →
penurunan jumlah dan ukuran odontoblas dan hilangnya
membran pulpa dentin.
5. Ketika ketebalan dentin yang tersisa kurang dari 1.1-1.5 mm
akibat karies, jumlah sel inflamasi di dalam pulpa meningkat.
6. Pada kondisi perkembangan karies lambat, pulpa mampu
bertahan dengan membentuk deposisi dentin reparatif.
7. Jika proses karies berlanjut, bakteri dapat terus berpenetrasi
melalui dentin primer dan reparatif, hingga akhirnya memasuki
jaringan pulpa.
8. Sel inflamasi akan bertambah banyak begitu juga dengan
neutrofil yang berasal dari venul yang mengelilinginya.
9. Meningkatnya jumlah neutrofil akan menghasilkan enzim
lisosom → berperan untuk merusak bakteri namun juga
menyebabkan kerusakan pada jaringan pulpa → terjadi
inflamasi lokal pada daerah pulpa dan menghasilkan
konsentrasi mediator inflamasi yang tinggi.
10. Pelepasan mediator inflamasi menyebabkan rasa sakit secara
langsung dengan menurunkan ambang saraf sensorik.
11. Secara tidak langsung meningkatkan vasodilatasi pada arteriol
dan permeabilitas pembuluh darah venula, menghasilkan
edema dan peningkatan tekanan jaringan. Tekanan ini bekerja
langsung pada reseptor saraf sensorik.
12. Peningkatan tekanan di jaringan dan ketidakmampuan pulpa
untuk berkembang, serta kurangnya sirkulasi kolateral ini
akan berlangsung dalam waktu lama dan berlanjut hingga
sebagian besar pulpa terlibat menyebabkan kematian pulpa.

29
 13. Setelah nekrosis pulpa, reaksi inflamasi dari jaringan
pulpa akan berlanjut ke jaringan periapikal.
14. Jaringan pulpa yang mengandung bakteri serta toksinnya
akan keluar melalui foramen apikal
15. Peradangan yang meluas ke jaringan periapikal menyebabkan
respon inflamasi lokal sehingga akan mengakibatkan
kerusakan tulang dan resorpsi akar.
● Penyakit Periodontal
1. Dokter gigi dan praktisi gigi memiliki pendapat jika gigi
memiliki Poket Periodontal yang dalam, akan menunjukan
respon pulpa yang sangat bervariasi. Yang bisa saja
memerlukan adanya perawatan saluran akar.
2. Pulpa & Jaringan periodontal memiliki hubungan embriologis,
fungsional dan anatomis yang dekat.
↪ Adanya Foramen Apikal (Vaskularisasi)
↪ Komunikasi Aksesoris (Pertukaran Inflamasi)
3. Gigi Yang terkena periodontitis kronis biasanya menunjukan
perubahan patologis pulpa yaitu:
↪ Inflamasi
↪ Nekrosis Lokal
↪ Kalsifikasi
↪ Resorpsi akar
↪ Deposisi dentin sekunder
4. Jika terjadi deposisi dentin sekunder, hal ini menandakan
adanya penyebaran zat inflamasi bahaya dengan arah
sebaliknya (melewati lateral canal dan accessory canal)
[langeland et al, 1974).
5. Akan tetapi, Czarnecki dan Schilder (1979) & Torabinejad dan
Kiger (1985) tidak menyetujui korelasi antara patologi
periodontal dan perubahan pulpa, karena:
↪ Adanya perbedaan kriteria diagnostik periodontal
↪ Sulit dalam isolasi jaringan pulpa
↪ Kriteria histologis yang kurang jelas untuk diamati
f. Inervasi Pulpa
● Melalui foramen apikal bersamaan dengan pembuluh darah :
1. Ke arah koronal dan terbagi menjadi percabangan yang lebih
kecil hingga satuan axon membentuk jejaringan yang padat di
dekat margin dental-pulpa → Plexus of Raschkow.
2. Bercabang menjadi banyak terminal filamen yang masuk ke
dentinal tubule
● Jenis Saraf
1. Saraf sensori diselubungi oleh selubung myelin yang
utamanya terdiri dari lemak dan protein

30
2. Selubung mielin sebagai bentuk proliferasi internal dari sel
Schwann
3. Saraf Otonom : Serat saraf yang tidak bermielin dikelilingi oleh
satu layer sel schwann dan tidak ada spiral myelin

31
g. Sensitivitas Dentin
● Sensitivitas dentin ditandai dengan adanya rasa nyeri tajam dan
singkat yang berasal dari dentin yang terpapar stimulus (fisik, termal,
chemical, bakteri dan trauma)
● Terdapat 3 teori sensitivitas dentin, yaitu :
1. Neural Theory → ujung saraf memasuki dentin melalui pulpa
dan meluas ke DEJ dan rangsangan mekanis secara langsung
mengirimkan rasa sakit
2. Odontoblastic Transduction Theory → Odontoblas memanjang
ke perifer. Stimulus ditransmisikan bersama odontoblas dan
melewati ujung saraf sensorik melalui sinaps
3. Hydrodynamic Theory

↪ Teori ini menyatakan bahwa stimulus pada tubulus

dentin yang terbuka dapat menyebabkan pergerakan
cairan dalam tubulus dentin. Pergerakan cairan ke arah
luar atau dalam dan gangguan mekanis ini dapat
mengaktifkan ujung saraf yang ada di dentin atau
pulpa (saraf mekanoreseptor grup A pada pulpa)
↪ Brannstrom (1962) mengemukakan bahwa
perpindahan cairan tubulus dengan cepat dapat
merusak serat saraf pulpa atau predentin atau

32
 kerusakan sel odontoblas. Kedua efek ini mampu
menghasilkan rasa nyeri
↪ Prosedur operatif yang melibatkan cutting, drying,
perubahan tekanan, pergeseran osmotik, atau
perubahan temperatur dapat mengakibatkan
pergerakan cairan tubulus yang dianggap sebagai rasa
nyeri
↪ Pathway :

i. Dentin terbuka→ cairan bergerak ke dalam

dentin → distorsi ujung saraf A delta
ii. Rangsang Panas → ekspansi cairan tubulus
dentin → mendesak odontoblas dan ujung
saraf
iii. Rangsang Dingin → kontraksi cairan tubulus
dentin → aspirasi sel odontoblas dan ujung
saraf
iv. Rangsang asam/manis → perbedaan tekanan
osmotik → ujung saraf tertarik ke arah
datangnya rangsang
v. Dehidrasi → penurunan tekanan permukaan →
sel odontoblas tertarik ke permukaan
h. Mekanisme Penjalaran Nyeri
● Mekanisme sensorik pulpa terdiri dari sistem aferen sensorik dan
sistem eferen otonom.
● Sistem aferen menghantarkan impuls yang dirasakan oleh pulpa dari
berbagai rangsangan ke korteks otak, di mana mereka ditafsirkan
sebagai rasa sakit, terlepas dari rangsangan

33
 ● Jalur motor eferen di pulpa gigi terdiri dari serat simpatis dari ganglion
serviks yang masuk melalui foramina apikal di lapisan luar arteriol,
tunika adventitia. Saraf simpatis memberikan kontrol vasomotor ke
sirkulasi dan oleh karena itu mengatur aliran darah dan tekanan darah
intrapulpal sebagai respons terhadap rangsangan.
● Kira-kira, 80% saraf pulpa adalah serat C dan sisanya adalah serat Aδ

3. Tatalaksana
a. Jenis Perawatan Penyakit Pulpa
● Terapi pulpa vital :
Terapi Pulpa Vital merupakan perawatan yang dilakukan pada pulpa
yang terekspos untuk memperbaiki dan mempertahankan vitalitas
pulpa.
Tujuan → memulihkan cedera pada pulpa yang reversibel agar dapat
mempertahankan vitalitas pulpa pada gigi sulung dan permanen.
Terdiri atas dua dengan pendekatan berbeda :
1. Indirect pulp capping (pulpa tertutup)
Indirect Pulp Capping merupakan sebuah prosedur di mana
lapisan terdalam dari affected carious dentin dilapisi
menggunakan material biokompatibel u/ mencegah paparan
dan trauma yang lebih lanjut pada pulpa.
Tujuan → mempertahankan vitalitas dari pulpa dengan
menghilangkan carious-infected dentin secara menyeluruh
diikuti dengan menempatkan material yang memungkinkan
affected dentin untuk melakukan remineralisasi dengan
menstimulasi odontoblas di bawahnya untuk membentuk
dentin tersier.

34
 Clinical Procedure → single-step approach atau two-step
approach
Stepwise excavation → teknik di mana karies dihilangkan
secara inkremental (bertahap) dalam dua atau lebih janji
selama beberapa bulan.
2. Direct pulp capping (pulpa terbuka)
Direct Pulp Capping merupakan prosedur di mana pulpa vital
yang terekspos ditutup dengan basis yang ditempatkan
langsung pada lokasi paparan untuk mempertahankan vitalitas
pulpa.
Indikasi:
Asimtomatik : tidak ada rasa sakit spontan, normal saat
thermal testing, pulpa vital
Exposure kecil : diameter <0.5 mm
Pendarahan dari exposure mudah dikontrol (dalam 10 menit)
Exposure bersih dan tidak terkontaminasi (rubber dam
isolation)
Atraumatik exposure dan tidak ada darah yang teraspirasi
dalam dentin
Kontraindikasi : tidak direkomendasikan untuk kasus karies
pulpa terbuka

35
3. Pulpotomy (pulpa terbuka)
Pulpotomy merupakan prosedur di mana sebagian dari pulpa
vital yang terekspos secara surgically untuk mempertahankan
fungsi dan vitalitas pulpa radikular.
Tujuan:
Mempertahankan vitalitas dari pulpa radikular
Meredakan nyeri pada pasien dengan acute pulpagia dan
perubahan inflammatory pada jaringan
Memastikan keberlanjutan perbaikan pulpa secara
apexogenesis normal (root end development and calcification)
pada immature permanent teeth.
Indikasi :
Paparan mekanis atau karies pada gigi permanen dengan
pembentukan akar yang tidak sempurna.
Eksposur traumatis dengan durasi yang lebih lama di mana
pulpa koronal kemungkinan akan meradang pada gigi
permanen muda.
Pulpotomi diindikasikan pada pulpa gigi permanen anak yang
terlibat di mana apeks akar belum terbentuk sempurna
Kontraindikasi :
Pasien dengan pulpitis ireversibel
Sensitivitas abnormal terhadap panas dan dingin
Pulpalgia kronis
Nyeri tekan pada perkusi atau palpasi karena penyakit pulpa
Perubahan radiografi periradikular akibat perluasan penyakit
pulpa ke dalam jaringan periradikuler
Penyempitan yang nyata pada kamar pulpa atau saluran akar
(kalsifikasi)
Jenis pulpotomy :
Berdasarkan jumlah jaringan pulpa yang diangkat:
Pulpotomi Parsial (Pulpotomi Cvek): hanya sebagian dari
pulpa koronal diangkat atau jaringan diangkat sampai jaringan
normal yang bebas dari inflamasi tercapai sebelum
menempatkan obat.
Pulpotomi Lengkap (Pulpotomi Serviks): pengangkatan
seluruh bagian koronal pulpa gigi, diikuti dengan penempatan
pembalut atau obat yang sesuai yang akan meningkatkan
penyembuhan dan mempertahankan vitalitas gigi.
Berdasarkan Jenis Medikamen yang Digunakan
Calcium Hydroxide Pulpotomi → medikamen untuk gigi
permanen → kamar pulpa diisi hingga kedalaman 1-2mm,
dengan menggunakan basis RM-GIC aau flowable compomer

36
 MTA Pulpotomy → dinilai lebih baik untuk proses
penyembuhan dan lebih biokompatibel , perawatan dilakukan
dengan tebal minimum material 2mm
Formocresol Pulpotomy → diindikasikan hanya untuk gigi
sulung → diletakkan dengan menggunakan cotton pellet pada
pulpa selama 3-5 menit
4. Apexogenesis (pulpa terbuka)
Tujuan : menjaga vitalitas pulpa radikular, menjaga
perkembangan yang berkelanjutan dari ujung akar yaitu
pembentukan dentin dan penutupan kar (sering terjadi pada
gigi immature yang menopang eksposur kecil akibat trauma)
Eksposur kecil : dilakukan perawatan pulp capping
Eksposur yang lebih luas : partial pulpotomy . Conth : setelah
168 jam setelah peristiwa traumatik → inflamasi terbatas
pada permukaan superfisial 2 mm dari pulpa : shallow /
partial pulpotomy (Cvek pulpotomy) , hanya 2-4 mm pulpa
yang dibuang
Eksposur yang lebih besar : konvensional pulpotomy, pulpa
yang tersisa ditutup dengan hard-set calcium hydroxide /
MTA.
Teknik :
Menggunakan anestesi jika diperlukan → membuang jaringan
pulpa yang inflamasi dengan sharp round bur high speed
menggunakan water cooling , jika melakukan cvek pulpotomy
dan menggunakan sharp spoon excavator → pendarahan
dikendalikan oleh cotton pellet yang dibasahi saline → pulpa
terekspos dibilas dengan 1.25% sodium hipoklorit → pulpa
yang diuang digantikan MTA dengan rasio bubuk dan saline /
air steril 3:1 pada paper slab → MTA set setelah sekitar 3-4
jam , dapat digunakan untuk memenuhi seluruh kavitas /
sebagian dan kemudian diisi sisanya dengan material filling
sementara. → bagian coronal 3-4 mm MTA dibuang dan
segera diberi restorasi akhir

37
 Odontoblas primer → membentuk dentin → meningkatkan
ketebalan akar → menyebabkan kerentanan terhadap
frakturnya berkurang
Untuk mencapai ketebalan akar membutuhkan 1-2 tahun
Pasien dipanggil dalam rentang waktu 6 bulan untuk
menentukan vitalitas pulpa
Hal yang di monitor : gejala, vitalitas pulpa diperiksa, radiografi
menentukan status periapikal
Keuntungan pulp capping dan partial pulpotomy : dapat
dilakukan tes vitalitas pulpa

● Terapi pulpa non vital :

1. Apexification
↪ Definisi: proses menginduksi perkembangan akar dan
penutupan apikal pada gigi imatur tanpa pulpa dengan
apeks terbuka.
↪ Tujuan: mencapai apical stop untuk bahan obturasi,
melalui:
↪ Menginduksi penghalang kalsifikasi alami di puncak
atau di bawah puncak
↪ Membentuk penghalang buatan dengan menempatkan
bahan di atau dekat puncak
↪ Menginduksi perpanjang akar gigi secara alami dengan
menstimulasi Hertwig’s epithelial root sheath
↪ Rationale:
Memelihara HERS dan jaringan pulpa apikal
↪ HERS dianggap resisten terhadap infeksi jadi
walaupun gigi non-vital, HERS hadir di apex →
pertumbuhan akar
↪ Waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan proses :
6 minggu - 18 bulan

38
 ↪ Obturation final kanal dilakukan saat
↪ Tidak ada gejala
↪ Tidak ada fistula atau sinus
↪ Tidak ada atau berkurangnya mobilitas
↪ Bukti firm stop baik secara klinis maupun radiografis
↪ Teknik:
i. Anastesi gigi + isolasi dengan rubber dam
ii. Dapatkan garis lurus akses ke orifice kanal
iii. Keluarkan sisa-sisa jaringan pulpa dari kanal
dan irigasi dengan sodium hypochlorite
iv. Tentukan panjang working leath kanal. Final
working length seharusnya = 2 mm lebih
pendek dari apex radiograf
v. Selesaikan pembersihan debri kanal. Irigasi dan
keringkan kanal.
vi. Letakan CH pada kanal untuk apexifikasi. Pasta
tebal CH dibawah ke kanal menggunakan
a,alham carrier. Letakkan cotton pellet kering di
atas material dan seal dengan material restorasi
sementara
vii. Pertemuan kedua, 3 bulan setelah monitoring.
Jika gigi simptomatik, akal dibersihkan dan diisi
kembali dengan pasta CH
viii. Pasien terus kontrol sampai ada tanda
pembentukan akar secara radiografis
ix. Cek progres apeksifikasi dengan melewatkan
instrumen kecil melalui apeks setelah
pembuangan CH
x. Jika apeksifikasi belum selesai, ulang prosedur
kembali. Jika selesai, ambil radiograf untuk
memastikan. Jika segel ditemukan memuaskan,
obturasi akhir saluran akar dilakukan dengan
titik gutta percha. (Figs 34.38A to C).
2. Pulpectomy
↪ → Pengangkatan total pulpa normal atau sakit dari
rongga pulpa gigi
↪ Indikasi
i. Gejala pulpitis irreversible.
ii. Dilakukan pada gigi yang perkembangan
akarnya telah selesai, untuk memastikan bahwa
perawatan yang dilakukan tidak secara
langsung mengenai jaringan di lingkungan
rongga mulut.

39
 iii.Gigi dengan pulpitis hiperplastik (pulpa polip) →
dilakukan pada gigi yang perkembangannya
telah selesai.
iv. Dilakukan apabila sisa jaringan gigi masih bisa
direstorasi
v. Pada kasus resorpsi akar internal akibat
peradangan pada pulpa
vi. Apabila perawatan pulp capping direk dan
pulpotomi prognosisnya buruk.
vii. Dilakukan pasca prosedur hemiseksi pada
perawatan periodontal, dan ketika dibutuhkan
retentive measures pada perawatan
prostodontik.
viii. Apabila pasca perawatan pulpotomi nyeri tidak
hilang, maka dilakukan perawatan pulpektomi.
↪ Kontraindikasi
i. Gigi permanen muda yang pertumbuhan
akarnya belum sempurna
ii. Kasus gigi yang sudah non vital (nekrosis) dan
peradangan sudah menyebar ke jaringan
periapikal.
iii. Pada kasus fraktur cusp gigi → karena
biasanya pulpa belum terbuka.
iv. Jaringan pulpa dan dentin di daerah apikal
tidak terinfeksi
v. Pada gigi dengan dinding saluran akar yang
tipis tidak dapat dilakukan pulpektomi karena
berpotensi mengalami fraktur akar.
vi. Sisa jaringan gigi tidak bisa direstorasi.
vii. Pada kasus gigi dengan fraktur akar vertikal
viii. Gigi dengan mobilitas lebih dari 2-3 mm.

40
b. Rencana Perawatan Endodontik Sesuai Kasus
● Keluhan Pasien ( Pemeriksaan Subjektif)
1. gigi geraham atas kiri terasa berlubang dan sering kemasukan
makanan sehingga terasa sakit
2. kadang terasa sakit tiba-tiba tanpa sebab
● Pemeriksaan klinis (Pemeriksaan Objektif)
1. gigi 26 karies mencapai pulpa, 27 karies dentin,
2. gigi 26 dan 27 tes vital (+),
3. tes perkusi gigi 26 peka, 27 tidak peka.
● Diagnosis
1. Gigi 26 : Irreversible Pulpitis → karena nyeri tiba tiba, karies
pulpa, peka thd perkusi
2. Gigi 27 : Reversible Pulpitis → karena karies dentin, tidak peka
thd perkusi
c. Rencana Perawatan
● Radiografi menunjukkan lesi karies yang besar dengan kemungkinan
terbukanya pulpa. Tingkat kedalaman penetrasi karies hingga tiga
perempat dari seluruh ketebalan dentin atau lebih. Pasien mengalami
ketidaknyamanan ringan yang berhubungan dengan makan.
● Rencana Perawatan
1. Gigi 26 → indirect pulp cap
2. Gigi 27 → pengangkatan karies dan penambalan

● Access Cavity Preparation

Definisi :
“Preparasi koronal endodontik yang memungkinkan akses tanpa
hambatan ke orifisium kanal, akses garis lurus ke foramen apikal,
kontrol penuh atas instrumentasi dan mengakomodasi teknik
obturasi.”
Preparasi akses yang ideal :

41
 1. Pandangan tidak terhalang ke saluran akar
2. File harus melewati kanal tanpa bersentuhan dengan setiap
bagian dari access cavity
3. Tidak ada sisa karies pada access cavity
4. Instrumen obturasi harus melewati kanal tanpa bersentuhan
dengan setiap bagian dari access cavity
Tujuan
● Akses direk lurus ke foramen apikal:
○ Kontrol instrumen ditingkatkan karena instrumen
minimal defleksi dan kemudahan memasukkan
instrumen di kanal
○ Memudahkan obturasi
○ Mengurangi insidensi iatrogenic errors
● Menghilangkan atap kamar pulpa:
○ Debridemen lengkap ruang pulpa
○ Meningkatkan visibilitas
○ Menempatkan lubang kanal
○ Mengizinkan akses garis lurus
○ Mencegah perubahan warna gigi karena jaringan pulpa
yang tertinggal
● Mempertahankan struktur gigi yang sehat sebanyak mungkin
untuk menghindari melemahnya struktur gigi yang tersisa.
Guidelines
○ Periksa kedalaman preparasi dengan menyelaraskan bur dan
handpiece terhadap radiografi (untuk mencatat posisi dan
kedalaman kamar pulpa)
○ Tempatkan bur safe ended di handpiece

42
● Preparasi Biomekanis

○ Menghilangkan patogen dari gigi.

○ Cleaning and Shaping
■ Cleaning → menghilangkan semua isi yang berpotensi
patogen dari sistem saluran akar.
■ Shaping → pembentukan kavitas berbentuk khusus
yang berperan ganda yaitu sebagai akses progresif
tiga dimensi ke dalam saluran akar dan menciptakan
preparasi apikal yang memungkinkan instrumen dan
bahan obturasi akhir dapat dengan mudah dipasang
(Gbr. 18.1)
● Biological Objectives

○ Preparation root canal harus meruncing secara kontinu

○ Make preparation “flow”; mempertahankan lekukan saluran
○ Buat kanal lebih sempit secara apikal dan lebar secara koronal

43
 ○ Hindari transportasi foramen apikal.
○ Bukaan apikal sekecil mungkin.
○ Tujuan :
■ Tujuan biologis dari preparasi biomekanik adalah
membuang jaringan pulpa, bakteri dan produk
sampingannya dari ruang saluran akar.
■ Prosedur harus dibatasi hanya pada root canal space
■ Jaringan pulpa yang terinfeksi, bakteri dan by-products
diangkat dari saluran akar
■ Debris nekrotik tidak didorong ke arah periapikal
■ Membuat ruang yang cukup untuk medikamen
intrakanal dan bahan irigasi
● Clinical Objectives
○ Memastikan bahwa gigi yang dirawat memiliki prognosis yang
baik.
○ Sebelum melakukan prosedur cleaning and shaping, pastikan
straight line access ke arah orifice sudah tercapai
○ Overlying dentin harus dihilangkan dan dinding internal flared
and smooth untuk menyediakan akses lurus ke saluran akar
(Gambar 18.8A dan B).
○ Karena shaping mempengaruhi cleaning, pada properly
shaped canal, instrumen dan bahan irigasi dapat masuk lebih
dalam ke kanal untuk membuang semua debris dan isi saluran
akar (Gambar 18.9).
○ Menghasilkan smooth tapered opening ke apical terminus
untuk memperoleh obturasi tiga dimensi dari sistem saluran
akar.
○ Setelah obturasi, harus ada complete sealing ruang pulpa dan
rongga akses untuk mencegah kebocoran mikro ke dalam
sistem saluran (Gbr. 18.10).
○ Gigi direstorasi menggunakan material restorasi permanen
untuk mempertahankan bentuk, fungsi dan estetika (Gbr.
18.11).
○ Pasien diinstruksikan untuk kontrol ke dokter gigi dengan
tujuan evaluasi keberhasilan perawatan.

44
 ● Obturasi
○ Proses cleaning dan shaping saluran akar menentukan tingkat
desinfeksi dan kemampuan untuk obturasi radicular space.
○ Obturant (bahan obturasi) harus men-seal sistem saluran akar
■ mencegah peresapan cairan jaringan saluran akar
■ mencegah toxic by-products dari jaringan nekrotik dan
mikroorganisme mencapai ke jaringan periradikular.
○ Tujuan
■ Debridement total ruang pulpa
■ Pengembangan fluid tight seal di foramen apikal
■ Obliterasi total saluran akar.

d. Pengaruh Penyakit Sistemik Terhadap Rencana Perawatan

● Endodontik dan Penyakit Sistemik
1. Penyakit Sistemik Dapat Mempengaruhi Endodontik
↪ Hubungan penyakit kardiovaskular dan diabetes
dengan patologi endodontik.
↪ Kondisi medis bahayakan respons imun → hasil
perawatan endodontik kurang bagus.
2. Penyakit Endodontik Dapat Memulai atau Berkontribusi pada
Penyakit Sistemik
↪ Rongga mulut : komponen pertama dari sistem
pencernaan dan memiliki komponen besar dari
mikrobioma manusia → paparan makanan dan faktor

45
 lingkungan serta karakteristik unik dari lingkungan
mulut.
↪ Efek merusak dari mikroorganisme dicegah ⇒ lapisan
mukosa utuh punya respon imun hebat, dan tindakan
cleansing mulut membatasi perkembangan biofilm
mikroba rongga mulut.
↪ Pulpa gigi dilindungi dari bakteri oleh email dan dentin
yang utuh,
↪ Periodontitis marginal atau patosis pulpa → hambatan
tidak ada dan mikroflora mulut punya akses bebas ke
periodontal atau jaringan periapikal ⇒ mikroorganisme
komensal menjadi patogen.
● Penyakit sistemik :
1. Diabetes Melitus
↪ Tidak dapat disembuhkan dan memiliki komplikasi
serius (kardiovaskular, neuropati, penyakit ginjal,
kebutaan, amputasi anggota badan, dan penyakit
periodontal)
↪ Penderita diabetes memiliki prevalensi yang lebih tinggi
pada gigi dengan lesi periapikal
↪ Dalam kasus dengan lesi pra operasi, penderita
diabetes lebih kecil kemungkinannya untuk memiliki
pengobatan yang berhasil daripada nondiabetik
↪ Peningkatan glikemia juga bisa mengakibatkan
produksi berlebihan produk akhir glikasi
lanjut/advanced glycation end products (AGEs). AGEs
berinteraksi dengan reseptornya (RAGEs),
menghasilkan produksi mediator resorptif tulang, yang
dapat menyebabkan persistensi lesi periapikal.
2. Hipertensi
↪ Hipertensi berhubungan dengan penurunan
kelangsungan hidup gigi yang dirawat endodontik.
↪ Dalam sebuah penelitian dari Layanan Kesehatan India
di dua negara bagian A.S., 4500 pasien diperiksa →
penurunan retensi gigi yang dirawat endodontik secara
signifikan dalam jangka waktu 10 tahun.
↪ Penggunaan obat bius yang mengandung
vasokonstriktor(penyempit pembuluh darah), sehingga
tekanan darah semakin meningkat dan menyebabkan
pecahnya pembuluh darah kecil dan terjadi
pendarahan
● HIV/AIDS

46
 1. Pahami tingkat imunosupresi pasien, terapi obat, dan potensi
infeksi oportunistik.
2. Meminimalkan kemungkinan penularan HIV dari pasien yang
terinfeksi
3. Perencanaan pengobatan dengan menentukan jumlah CD4+
limfosit saat ini dan tingkat imunosupresi
↪ Pasien dengan jumlah sel CD4+ >350 sel/mm3 →
dapat menerima semua perawatan gigi yang
diindikasikan
↪ Pasien dengan jumlah sel CD4+ <200 sel/mm3
(neutropenia berat) → akan mengalami peningkatan
kerentanan terhadap infeksi oportunistik → obati
dengan obat profilaksis
● End Stage Renal Disease dan Dialisis
1. Beberapa jenis obat yang umumnya digunakan dalam
perawatan endodontik dapat terpengaruh oleh dialysis
2. Obat-obat yang harus dihindari seperti obat-obatan yang
bermetabolisme di ginjal dan bersifat nephotoxic
3. Pemilihan obat yang hendak digunakan pada perawatan
endodontik sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter pasien
4. Perawatan endodontic lebih disarankan untuk dilakukan sehari
setelah dilakukan dialisis karena pada hari dilakukannya
dialisis pasien umumnya merasa pusing dan rentan
mengalami pendarahan
● Pregnancy

1. Perlindungan janin → pertimbangkan radiasi pengion atau

obat-obatan
2. Bila butuh radiografi: gunakan protective lead apron dengan
thyroid collar, high- speed film, digital imaging, filtration, and
collimation
● Malignancy
1. Beberapa keganasan dapat bermetastasis ke rahang dan
menyerupai patologi endodontik, sedangkan yang lain dapat
menjadi lesi primer

47
 2. Lakukan pulp sensibility testing untuk mengetahui vitalitas
pulpa dan sumber penyebab lesi
● Prosthetic Implants
Hati-hati karena perawatan endodontic menyebabkan bacteremia
e. Anestesi Perawatan Endodontik
● Anestesi Lokal
1. Anestesi lokal diklasifikasikan atas kelompok ester dan
kelompok amida (non ester) :
↪ Berdasarkan struktur kimia
i. Ester group
■ Cocaine
■ Benzocaine
■ Procaine
■ Tetracaine
ii. Amide (Nonester group)
■ Lidocaine
■ Mepivacaine
■ Prilocaine
■ Etidocaine
■ Bupivacaine
2. Merupakan obat yang dapat memblok konduksi saraf secara
reversible, menghilangkan sensasi nyeri bila digunakan pada
bagian tubuh tertentu tanpa diikuti hilangnya kesadaran.
3. Anestesi lokal dapat diberikan pada awal terapi saluran akar.
4. Agen Anestesi yang biasa digunakan dalam Endodontik:
↪ 2% Lidocaine dengan 1:100,000 epinephrine
↪ 4% articaine dengan 1:100,000 epinephrine
↪ 0,5% bupivacaine dengan 1:200,000 epinephrine
↪ 3% mepivacaine dengan 1:20,000 levonordefrin
● Komposisi anestetik lokal
1. Garam lidokain hidroklorida
2. Epinefrin sebagai vasokonstriktor
3. Natrium bisulfat sebagai preservatif untuk vasokonstriktor
4. Natrium klorida sebagai larutan isotonik
5. Methyl paraben sebagai preservatif
● Mekanisme anestetik lokal
1. Aksi utama anestetik lokal yaitu memblok konduksi saraf
dengan menurunkan permeabilitas serabut saraf terhadap
ion natrium (Na+) sehingga tidak mengalir di dalam saraf.
2. Anestetik lokal akan berinterferensi dengan natrium dan
menghambat penghantaran impuls sepanjang serabut saraf.
3. Pada jaringan dengan pH yang rendah, onset anestetik
lokal menjadi lambat, akan tetapi pada pH tinggi, onsetnya

48
 lebih cepat. Hal ini karena pada pH yang basa, anestetik lokal
berada dalam bentuk dasar yang tidak terurai dan
berpenetrasi ke akson.
4. Pada daerah yang terinflamasi dan terdapat pus, anestetik
lokal tidak dapat bekerja secara efektif karena sedikitnya
anion yang berpenetrasi ke dalam membran saraf,
sehingga sedikit penguraian kation di dalam saraf.
Anestetik yang biasa digunakan di klinik mempunyai onset
1-20 menit
● Anestesi lokal yang digunakan
1. Terdapat beberapa macam anestetik lokal yang biasa
digunakan, di antaranya :
↪ Lidokain 2% dengan adrenalin (Epinefrin) 1:50.000
atau 1:100.000 biasanya digunakan untuk prosedur
endodontik, dan tersedia dalam kemasan carpul 1,8 ml
dan vial 30 ml. Tiap carpul mengandung 36 mg
anestetik. Pada pasien dewasa digunakan 0,9 ml
sampai 3,6 ml dan maksimal sampai 8 carpul
↪ Mepivakain 3% dengan levonordefrin 1:20.000
tersedia dalam kemasan carpul 1,8 ml, yang
mengandung 54 mg anestetik. Dosis yang biasa
digunakan pada pasien dewasa 1,8-9 ml dan maksimal
5 carpul. Karena durasi kerja obat ini pendek,
perlu ditambahkan vasokonstriktor agar dapat
digunakan dalam perawatan endodontik
↪ Prilokain4% (Plain 4%) dan prilokain4% dengan
adrenalin 1:200.000 tersedia dalam kemasan carpul
1,8 ml, yang mengandung 72 mg anestetik. Dosis
dewasa 1,8-5,4 ml dan maksimal 5 carpul
↪ Bupivakaine 5% dengan adrenalin 1:200.000 tersedia
dalam kemasan carpul 1,8 ml, dan mengandung 9 mg
anestetik. Dosis maksimal10 carpul (90 mg
anestetik). Biasanya digunakan pada prosedur
bedah endodontik dan bedah mulut karena durasi
kerjanya panjang (10-12 jam)
↪ Etidokain 1,5% dengan adrenalin 1:200.000 tersedia
dalam kemasan carpul 1,8 ml, yang mengandung 27
mg anestetik. Digunakan dosis 1-2 carpul, dengan
maksimal dosis pada dewasa 8 carpul. Durasi kerja
8-12 jam, sehingga dapat digunakan dalam
prosedur bedah endodontik dan bedah mulut
↪ Artikain hidroklorida dengan adrenalin
1:100.000mengandung amida dan ester, sehingga

49
 dapat digunakan untuk anestesi pulpa. Tersedia
dalam carpul 1,7 ml, dengan 68 mg anestetik.
Dosis yang digunakan 0,7-3,4 ml (0,5-2 carpul).
Obat iniberinteraksi dengan MAO inhibitor dan
antidepresi dan phenothiazine.
● Anestesi infiltrasi

1. Anestesi infiltrasi adalah injeksi dari anestesi lokal pada

jaringan lunak di regio apeks akar.
2. Infiltrasi mungkin teknik anestesi yang paling simpel, aman,
dan cepat untuk prosedur pengangkatan pulpa → anestesi
akan menghentikan rasa sakit dan membuat pengangkatan
pulpa bisa dilaksanakan.
3. Memasukan jarum anestesi ke mucobuccal fold sedikit ke
arah mesial.
4. Lebih sering digunakan untuk anestesi pada gigi rahang atas.
● Techniques to Augment Infiltration and Conduction Anesthesia
(Supplemental Technique)
1. PDL Injection/Intraligamentary Injection

↪ Anestesi tambahan
↪ Membius ligamen periodontal gigi yang sedang dalam
perawatan endodontik dan memblok saraf pulpa

50
 ↪ Teknik ini paling sering digunakan pada gigi molar
rahang bawah dan efektif 92%
↪ Onset anestesi segera, dan efeknya berlangsung
rata-rata 27 menit bila menggunakan lidokain 2% yang
mengandung epinefrin 1:50.000.
2. Intraosseous Injection

↪ Yang umum digunakan adalah stabident system.

↪ Stabident system → terdiri dari perforator yang
digerakkan dengan handpiece berkecepatan lambat
dan kawat 27-gauge solid yang digunakan untuk
mengebor lubang kecil melalui cortical plate. Agen
anestesi ditempatkan ke dalam tulang cancellous
dengan bantuan jarum injektor 27-gauge ultrashort
ditempatkan melalui saluran yang disiapkan oleh
perforator.
3. Intrapulpal Injection

↪ Injeksi langsung ke dalam tubuh pulpa yang terbuka ini

dapat dilakukan hanya jika paparan pulpa cukup besar
untuk menerima jarum suntik.

51
 ↪ Diberikan jika tetap ada sensitivitas gigi setelah
anestesi infiltrasi atau blok
↪ Indikasi: Apabila anestesi dengan teknik lain tidak
mencapai pulpa.

Informasi Tambahan Diskusi

1. Keunggulan pulpotomi :
a. Terapi pulpa vital dilakukan untuk mempertahankan status kesehatan gigi
dan posisi utamanya di lengkung. Prosedur ini dilakukan secara rutin pada
gigi sulung dan permanen.
b. Dalam hal ini, beberapa penulis telah membandingkan hasil pulpotomi dan
perawatan endodontik tradisional pada gigi permanen dari waktu ke waktu.
Dua ulasan sistematis tentang topik tersebut baru-baru ini diterbitkan [15,16].
Secara singkat, Cushley et al. [15] menunjukkan bahwa pulpotomi koronal
lengkap efektif dalam merawat gigi permanen yang terkena pulpitis
ireversibel terkait karies yang menunjukkan tingkat keberhasilan klinis dan
radiografi masing-masing 97,4% dan 95,4%, setelah 12 bulan masa tindak
lanjut.
2. Tahapan penting PSA :
a. Terdapat bermacam-macam teknik preparasi saluran akar, mulai dari yang
konvensional, step back, step down dan sebagainya. Adapun persiapan
yang harus dilakukan yakni,
i. Tentukan panjang kerja
ii. Beri penanda karet pada alat sesuai dengan panjang kerja
iii. Pada akar yang bengkok, ujung jarum dilengkungkan sedikit untuk
mencegah terjadinya “ledge”.Caranya adalah dengan menjepit alat di
antara gulungan kapas beralkohol, lalu dengan ibu jari dan telunjuk
alat sedikit demi sedikit dilengkungkan
b. Kemudian kita dapat Jajaki saluran akar dengan jarum Miller. Pada gigi vital,
jarum ini dipakai juga untuk melepaskan perlekatan jaringan pulpa dari
dinding saluran akar ekstirpasi mudah dilakukan. Selanjutnya, Irigasi dengan
larutan NaOCl 2,5% menggunakan semprit yang jarumnya dibengkokkan.
Larutan yang keluar ditampung dengan kapas. Lakukan irigasi sampai cairan
yang ditampung terlihat bersih
3. Korelasi penambahan insulin :
a. Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM)/ diabetes tipe 1 adalah diabetes
yang terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat
hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas
(diabetes yang berkaitan dengan rasio insulin dalam darah)
b. Pasien dengan diabetes ini rentan terkena Hypoglycemia. selama proses
Endodontik, harus ditingkatkan insulin tubuh karena akan menurunkan
glucose level pada blood pasien. Idealnya, sebelum dilakukan prosedurnya
nanti pasien akan dicek terlebih dahulu pada glucometer.

52
 4. Penyebab kasus infeksi pulpa :
a. Penyebab utama masuknya mikroba ke saluran akar selama perawatan
meliputi sisa-sisa plak gigi, kalkulus, atau karies pada mahkota gigi;
bendungan karet bocor; atau kontaminasi instrumen endodontik, larutan
irigasi, atau lainnya, obat intrakanal.
Mikroorganisme dapat memasuki sistem saluran akar dengan kehilangan
atau kebocoran bahan restorasi sementara, dengan fraktur struktur gigi, dan
pada gigi yang dibiarkan terbuka untuk drainase.
b. Mikroorganisme juga dapat menembus sistem saluran akar setelah pengisian
saluran akar melalui kehilangan atau kebocoran bahan restorasi sementara
atau permanen, fraktur struktur gigi, kerusakan berulang yang mengekspos
bahan pengisi saluran akar, atau keterlambatan dalam penempatan bahan
pengisi permanen.
c. restorasi.
5. Teknik obturasi :
Terdapat berbagai tipe obturasi endodontik (yang didasarkan pada
anatomi saluran akar dan untuk mencapai tujuan spesifik pada setiap
kasus). Beberapa teknik obturasi di antaranya adalah:
a. Cold Lateral Compaction
b. Warm Lateral Compaction
c. Warm Vertical Compaction
d. Continuous Wave Compaction
e. Thermoplasticized Gutta-Percha Injection
f. Carrier-based Gutta-Percha

Poin Penting dan Catatan Fasilitator

● Tes pemeriksaan periapeks yang digunakan di klinik :
○ Tes termal dingin = uji vitalitas
● Karies gigi 26 dan 27 menggunakan pemeriksaan thermal - cold test (Choretil)
○ Menggunakan cotton pellet yang sudah disaturasi lalu cotton pallet
diletakkan pada gigi yang akan diperiksa
○ Letakkan cotton pellet di ⅓ servikal bagian bukal (dikeringkan dulu)
○ Perkusi peka → ada kelainan periapikal
● Klasifikasi = tambahan yang periapikal
● Mekanisme nyeri : pergerakan cairan dr dentin ke pulpa akibat rangsangan
● Rangsangan ke luar dari tubulus dentin mengaktifkan ujung saraf pulpa
● Kenapa karies sakit
○ Bakteri masuk ke pulpa akan menimbulkan respons
○ Pulpa menganggap bakteri adalah benda asing
○ Sehingga memicu inflamasi
○ Lalu pulpa akan memunculkan mediator inflamasi berupa neuropeptida
○ Memulai mekanisme neurogenik (mekanisme nyeri)
● Tahapan endo

53
 ○ Anestesi - infiltrasi
○ Ekskavasi - bersihin (tidak sampai instrumentasi, sampe tahap aja)
○ Preparasi akses (mesiobuccal, mesiopalatal, distopalatal)
○ Ekstirpasi (karena vital)
○ Preparasi saluran akar
● Kaitan penyakit sistemik dan perawatan endo
○ Mempengaruhi penyembuhan → lebih lambat (mempengaruhi prognosis)
● Perdalam mekanisme nyeri, khususnya kondisi akut dan eksaserbasi akut

Kesimpulan
Dalam mendiagnosis penyakit pulpa periapeks, dapat dilakukan serangkaian pemeriksaan
terlebih dahulu, meliputi :
● Pemeriksaan Subjektif
○ Keluhan utama
○ Riwayat medis
● Pemeriksaan Objektif
○ Pemeriksaan Ekstraoral → Observasi dan Palpasi
○ Pemeriksaan Intraoral → Soft Tissue Examination, Intraoral Swelling, Intraoral
Sinus Tracts, Tes Palpasi, Tes Perkusi, Tes Mobilitas Gigi, dan Periodontal
Examination
○ Tes Vitalitas Pulpa → Thermal Test (Cold dan Heat Test), dan Electric Pulp
Test (EPT)
○ Tes Vaskularisasi Pulpa → Pulse Oximetry dan Laser Doppler Flowmetry
○ Pemeriksaan Khusus → Bite Test, Test Cavity, Staining and Translumination,
dan Anesthetic Test
● Pemeriksaan Penunjang
○ Pemeriksaan Radiografi → Intraoral Radiographs, Digital Radiographs, dan
CBCT (Cone-Beam Computerized Tomography).
a. Tahapan perawatan saluran akar terdiri dari tiga tahap (triad endodontik) yaitu:
i. Proper access preparation into the pulp space
a. Akses yang tepat ke ruang pulpa dengan penetrasi yang lurus dengan
saluran akar
2. Shaping and cleaning of the root canal
a. Eksplorasi saluran akar, Instrumentasi, Irigasi , Debridemen,
Desinfeksi
3. Obturation
a. Pengisian saluran akar
b. Terapi pulpa vital :
i. Indirect pulp capping (pulpa tertutup)
ii. Direct pulp capping (pulpa terbuka)
iii. Pulpotomy (pulpa terbuka)
iv. Apexogenesis (pulpa terbuka)
c. Penyakit sistemik dapat berhubungan dengan perawatan endodontik:

54
 - Rheumatic Fever berpotensi mengalami SBE (Subacute Bacterial
Endocarditis) setelah bakteremia
- Hipertensi pasien akan sering mengalami anxiety sehingga kemungkinan
komplikasi harus disampaikan dengan minimal dan penyampaian yang baik
- Penyakit Kardiovaskular rentan mengalami stress selama perawatan gigi,
termasuk perawatan endodontik
- Diabetes dapat menghambat penyembuhan sehingga evaluasi pasca
perawatan perlu diperhatikan dengan baik, Rentan terhadap infeksi
- Infeksi HIV/AIDS memiliki risiko komplikasi terutama pada pasien yang
memiliki sel CD4+ di bawah 200/ml.
- Infeksi Herpes Virus infeksi herpes zoster, sering kali menyebabkan keraguan
diagnosis karena setelah herpetic blister sembuh, pasien akan merasakan
nyeri yang mirip dengan nyeri endodontik.
d. Rasa sakit dapat terjadi karena physical (mechanical dan thermal), chemical, dan
bakteri.
i. Bakteri merupakan penyebab infeksi pulpa yang paling umum. Seluruh
bakteri dalam rongga mulut dapat menginvasi pulpa yang dapat
menyebabkan periodontitis. Infeksi bakteri dapat memicu respon imun baik
nonspesifik maupun spesifik.
ii. Bakteri atau produknya memasuki pulpa melalui celah pada dentin, baik
karena karies atau accidental exposure, dari developmental grooves, dari
perluasan infeksi, dari gingiva, atau dengan cara dari darah.

55