ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN KASUS GASTROENTERITIS
DI RUANG LILY 3B RSUP DR. THADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Unit :
Ruang/Kamar : Lily 3B
Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2023
Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2023
Waktu Pengkajian : 09.34
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 58 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Nusa Harapan Permai, Tamalanrea BTP
Dx Medik : Gastroenteritis
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Alamat : Nusa Harapan permai, Tamalanrea, BTP
Hubungan dengan pasien : Anak
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan dikeluarga klien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit selain demam biasa
: Nyeri Pada ulu hati,
: Beberapa hari sebelum klien masuk RS pasien
mengelu P:nyeri ada timbul jika bergerak. Q: klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,R: klien
merasakan nyeri pada bagian epigastrium, dengan S:
Rasa nyeri di skala 7 saat itu, T: klien mnegatakan
saat itu merasa lebih baik jika berbaring nyeri hilang
datang disertai mual dan muntah, hal ini membuat
napsu makan pasien menurun dan tidak bisa tidur
dengan nyenyak, pasien memiliki riwayat diare ≥3x,
mual, muntah, lemas, napsu makan menurun hanya 2-
3 sendok, minum kurang pasien mengatakan riwayat
penyakit di daptkan akibat menunda makan.
: Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di RS hanya selalu berobat ke nakes terdekat, klien
memiliki riwayat penyakit asam lambung dan sering
demam biasanya.
 D. Genogram

58 60 54
65 63

37 33 30 24 21
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Garis serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : composmentis somnolen
soporocomatous koma
Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : 15 (composmentis)
 2. Tekanan Darah : 115/90 mmHg

MAP : (S+2.D/3) = 98 mmHg

3. Suhu : 36.9 °C Oral Axillar Rectal Temporal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : reguler irreguler

Jenis : dada perut

5. Nadi : 75 x/menit

B. ANTROPOMETRI

1. Lingkar lengan atas : 29 cm

2. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 59 kg

BB
3. IMT ( ) : 23 kg/m2
TB ( m) 2

Kesimpulan : pasien memiliki berbadan normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala

- bentuk kepala : Kepala tampak simetris

- kulit kepala : Tidak tampak benjolan atau luka pada kulit kepala

- rambut : Tidak tampak rambut

2. Mata

- konjungtiva : Tidak tampak bengkak, konjungtiva tampak tidak anemis

- sklera : Tidak tampak Ikterik (Kuning)

- kornea : Bekerja dengan baik

3. Hidung

- kebersihan : Tidak nampak kotoran pada bagian lubang hidung

- cuping hidung : Tampak simetris, tidak ada pembengkakan

4. Telinga : Tampak simetris, bersih dan tidak ada jejas, tidak tampak
benjolan, tidak ada nyeri tekan pada telinga, dan dapat berfungsi
dengan baik

5. Mulut

- rongga mulut : Tampak sisa makanan, tidak ada jejas

- gusi : Tidak terdapat pembengkakan dan warna kemerahan

- gigi : Tidak tampak rapi, dan klien menggunakan semua gigi palsu

- mukosa bibir : Tidak Tampak luka atau pembengkakan

6. Leher : Tampak Simetris, tidak terdapat benjolan

7. Thorax (Paru-paru)

- inspeksi : Simetris, tampak ekspansi dada kiri dan kanan sejajar

- palpasi : Terdapat getaran, dan tidak ada nyeri tekan pada dada

- perkusi : Batas Hepar sonor

- auskultasi : Suaran Napas Vesikular lokasi ICS 2 Mid clavicuralis dextra

8. Jantung

- inspeksi : Ictus cordis tidak ada pembesaran pekak di ICS 5/4 sinistra

- palpasi : Ictus cordis tidak ada pembesaran pekak di ICS 5/4 sinistra

- perkusi : Batas kanan normal dullness (redup)

Batas atas normal dullness (redup)

Batas kiri normal dullness (redup)

- auskultasi : BJ II Aourta Normal lokasi ICS 2

BJ II Pulmonal Normal ICS 2

BJ II Trikupid Normal ICS 4

BJ II Mitral Normal ICS 5

9. Abdomen
 - inspeksi : Bentuk: Tidak tampak pembengkakan daerah abdomen

Bayangan vena:tidak tampak

- palpasi : Nyeri Abdomen

- perkusi : Ascites Negatif

- auskultasi : peristaltik usus 40x/menit

10. Ekstrimitas

- edema : tidak tampak pembengkakan

- capilary refill time (CRT) : ≥ 2 detik

- turgor kulit : Elastis

- luka : Terdapat luka di bagian epigastrium

EKaA EKiA
(5 ) (5 )
- kekuatan otot :

EKaB EKiB
(5 ) (5 )
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
NO POLA KESEHATAN SEBELUM SAKIT
1 POLA PERSEPSI Klien beranggapan bahwa sehat-
KESEHATAN- sejaterah itu tidak ada pengaruh
PEMELIHARAHAAN dengan kegiatan sehari-harinya dari
KESEHATAN segi pola makanan, kebersihan
yang tidak teratur dan berpikir
waktunya sehat tetap sehat
waktunya sakit ya sakit
Klien mengatakan penyakit maag
itu seperti apa
Tidak memahami tindakan terhapa
penderita maag
Tidak memilki riwayat alergi
2 POLA NUTRISI Di rumah klien makan tidak teratur
METABOLIK teratur hanya 1-2x sehari dengan
komposisi nasi, sayur, ikan, dan
tidak memiliki pantangan tertentu,
dan minum 6-7 gelas/hari
Di rumah klien sering minum teh
manis dan sirup lebih kurang 6000
cc/hari sedangkan minum air putih
dalam sehari 9 gelas
Berat Badan sebelum masuk RS 61
kg
3 POLA ELIMINASI Di rumah klien BAK ≥ 3 kali sehari
da BAB 1 kali sehari
Konsistensi BAB Lunak
4 POLA AKTIVITAS Di rumah klien melakukan aktivitas
SELAMA SAKIT
klien mengatakan ingin
kembali sehat seperti
dulu lagi tanpa ada beban
penyakit
memahi penyakit maag
akut itu sangat berbahaya
memahami tindakan
untuk penderita maag
dan mampu memahami
semua tindakan yang di
berikan kepada klien
Tidak memilki riwayat
alergi
5 hari sebelum masuk RS
klien tidak napsu makan,
hanya mengonsumsi
buah-buahan itupun
terkadang muntah
Klien tidak lagu minum
manis manisan, ketika
minum klien langsung
mual dan muntah
Di RS klien makan diet
1900 kalori disertai
makan ringan 3x sehari.
Porsi hanya habis 1-2
sendok dari porsi yang
disediakan RS, BB
ketika masuk RS 58 Kg.
saat sakit sebelum masuk
Rs klien mengluh sering
BAK terutama saat
malam hari ≥ 4x sekitar
800 cc
konsistensi BAB encer,
frekuensi 3x sehari
Di RS klien lebih sering
 DAN LATIHAN sebagai IRT seperti membersihkan
rumah, mencuci baju dan lain-lain
mulai pukul 05.00
Waktu luang klien sering
dihabiskan buat keluarga di rumah
Dirumah klien mampu memnuhi
semua kebutuhannya secara
mandiri
Dirumah klien sering berolaraga di
depan rumah menggerakkan
ekstremitas atas dan bawah
Dirumah ketika melakukan
aktivitas atau latihan pola napas
klien tetap teratur dengan baik
5 POLA ISTIRAHAT Dirumah klien tidur siang ≥ 2 jam
TIDUR sedangkan tidur malam ≥ 7 jam
Klien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat obatan untuk
tidur
6 POLA PERSEPSI Kelima panca indra tidak
KOGNITIF mengalami gangguan
Ny.N seorang yang sangat rahma
dia mampu berpikir tentang sehat
dan sakit itu seperti apa
menghabiskan waktunya
ditempat tidur
Selama sakit klien tidak
dapat menghabiskan
waktu bersama lagi
berkumpul sama
keluarga
Selama sakit klien lebih
banyak dibantu untuk
beraktivitas memenuhi
kebutuhan sehar-harinya
Selama sakit klien tidak
mampu lagi untk
melakukan gerakan pagi
pada ekstremitasnya
Saat sakit pola napas
klien tetap teratur klien
masih dapat bangun dan
duduk sendiri meskipun
sedikit lemas dan tidak
bisa terlalu banyak
bergerak
Selama sakit dan klien
tidur ≤ 1 jam dan tidur
malamnya hanya 3 jam
dan sering terbangun
Tidak pernah
menggunakan obat tidur
selain obat untuk
penyakit selama di RS
Panca indra tetap
berfunsi dengan baik
Selama sakit klien selalu
merasa khawatir tentang
penyakit maag yang
mengakibatkan nyeri
pada uluhati yang di
derita, dia selalu
mempertanyakan apakah
penyakitnya bisa
disebuhkan dia juga
selalu menghubungkan
tentang perihal penyakit

7 POLA PERSEPSI Dapat mendeskripsiknan diri
DAN KONSEP DIRI dengan baik
8 POLA PERAN DAN Memiliki hubungan yang baik,
HUBUNGAN dapat berkomunikasi dengan
keluarga
dan makanan yang harus
dikonsumsinya
Ny.N merasa khawatir
bila sakit tidak bisa
mengurus kebutuhan
rumah tangga sesuai
kewajiban seorang istri
Memiliki hubungan yang
baik dengan keluarga

Dalam masyarakat klien merupakan Selama sakit klien

masyarakat yang aktif berperan
untuk mengikuti kegiatan
kumpulan di RT/RW
9 POLA Klien memiliki 2 orang anak dan
REPRODUKSI- yang sudah berkeluarga
SEKSUAL
mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas itu
lagi, lebih sering berdiam
diri dirumah
Hubungan suami istri
sudah jarang dilakukan
karena faktor usia juga

10 POLA MEKANISME Tidak mampu menyelesaikan Klien selalu berbicara

KOPING DAN masalah dan pendam sendiri dengan suaminya untuk
TOLERANSI memecahkan masalah
TERHADAP STRESS tentang penyakitnya, dan
klien juga selalu
bertanya kepada perawat
tentang penyakitnya
11 POLA SISTEM Klien beragama islam dan rajin selama sakit klien tetap
NILAI menjalankan ibdah shalatnya menjalankan ibdah
KEPERCAYAAN shalatnya meskipun
kdang harus ditempat
tidur, begitu juga ketika
di RS klien tetap
menjalankan ibdah
shalatnya
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
H
WBC 10.4 10’3/ul 4.0 – 10.0
RBC 4.70 10’6/uL 4.20 – 5.40
HB 13.4 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 38.3 % 34.0 – 45.0
MCV 81.5 fL 80.0 – 95.0
MCH 28.5 pg 25.6 – 32.2
MCHC 35.0 g/L 32.2 – 35.5
PLT 213 10’3/ul 150 – 400
RDW-SD 37.8 fL 37 – 54
RDW—CV 12.5 % 10.0 – 15.0
PDW 10.2 fL 10.0 – 18.0
MPV 9.6 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 21.9 % 13.0 – 43.0
PCT 0.20 % 0.17 – 0.35
Hitung Jenis
H
Neutrofil 74.3 % 50 -70
L
Limfosit 19.1 % 20 – 40
Monosit 5.5 % 2–8
Eosinofil 0.9 % 0–4
Basofil 0.2 % 0–1
NLR 3.9
Kimia Darah
H
Glukosa Sewaktu 220 Mg/dL < 140
Elektrolit
Elektrolit Darah
Natrium Darah 135.5 mmol/L 135.0 – 148.0
L
Kalium Darah 3.09 mmol/L 3.5 – 4.5
Klorida Darah 100.6 mmol/L 90.0 – 107.0

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Rontgen Thorax : Tidak Dilakukan

C. PEMERIKSAAN EKG
Tidak dilakukan pemeriksaan EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1. Ranitidine 1A 30 mg Intravena Untuk nyeri pada
lambung

2 Omeprasol 1A 40 mg Intravena Untuk tukak pada

lambung, mengurangi
asam lambung

3 Metamizole 50 mg Intravena Anti Nyeri

4 Hyson 1A Intravena Meredahkan peradangan

V. ANALISA DATA
Klasifikasi
Keluhan Nilai/Kondisi Normal data/Kebutuhan Dasar yg
Mengalami Gangguan
1. Klien mengatakan
nyeri ulu hati belum Tidak nyeri Nyeri dan Kenyamanan
berkurang

2. Pengkajian PQRST Nyeri dan Kenyamanan

P: Nyeri hilang
datang dan makin Tidak Nyeri
nyeri saat dibawah
bergerak (asam
lambung meningkat)

Q: Nyeri terasa
seperti menjalar dari Tidak menjalar
epigastrium depan
tembus kebelakang
 R: epigastrium
abdomen Tidak nyeri

S: skala nyeri 5 Skala 0

T: hilang dating ± 3- Tidak Nyeri

5 menit

3. Wajah klien tampak Tidak meringis Nyeri dan Kenyaman

meringis

4. Klien tidak ingin di Tidak proktektif Kenyamanan

sentuh dan menolak
cepat ketika nyeri
pada bagian
abdomen

5. Klien tampak gelisah Tidak gelisah Kenyamanan

6. Klien mengatakan Kebutuhan tidur normal Aktivitas dan istrahat

sulit tidur nyenyak
pada malam hari

7. Klien mengeluh Tidak sulit tidur Aktivitas dan istrahat

tidak puas tidur dan
tidak nyenyak,
merasa pola tidur
berubah

8. Klien mengatakan Pola tidur tidak berubah Aktivitas dan istrahat

pola tidur berubah
jika siang tidak dapat
tidur, dan malam
hanya bias tidur
sekitar 3 jam dan
terbangun ketika
nyeri

9. Klien mengeluh Tidak sulit istrahat Aktivitas dan istrahat

istrahat yang tidak
cukup akibat nyeri
pada bagian
epigastrium sulit
untuk istrahat

10. Ketika makan klien Tidak mual Eliminasi

sering merasa mual
 11. Klien muntah ketika Tidak muntah Eliminasi
makan

12. Klien tidak napsu Makan normal Eliminasi

makan karena jika
makan klien akan
muntah

13. Klien mengatakan Tidak Lemah Aktivitas dan istrahat

badan terasa lemah

14. Klien mengeluh Tidak Lemah

lemah dan begitu
letih Aktivitas dan istrahat

15. Klien mengatakan Mampu Beraktivitas

belum mampu
beraktivitas secara
mandiri sepenuhnya

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas masalah) ” berdasarkan SDKI”

No Diagnosa Keperawatan yang Kemungkinan Diangkat
Nyeri akut
Gangguan pola tidur
Keletihan Aktivitas
Nausea
No Diagnosa Keperawatan yang akan Ditegakkan (Prioritas)
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (peningkatan asam lambang) d.d nyeri
pada epigastrium

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d klien sulit untuk tidur dan
klien mengeluh tidak puas dengan tidurnya

3. Nausea b.d Distensi Lambung mual dan muntah, dan tidak napsu makan

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Nyeri akut b.d agen pencedera Selasa 26 Desember Masih dalam proses
fisiologis (peningkatan asam lambang) 2023 pemberian terapi lanjutan
d.d nyeri pada epigastrium di ruang perawatan
26 Desember 2023

Gangguan pola tidur b.d kurang Selasa 26 Desember Masih dalam proses
kontrol tidur d.d klien sulit untuk tidur 2023 pemberian terapi lanjutan
dan klien mengeluh tidak puas dengan di ruang perawatan
tidurnya 26 Desember 2023
 Nausea b.d Distensi Lambung d.d Selasa 26 Desember
mual dan muntah, dan tidak napsu 2023
makan
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN ”berdasarkan siki”
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KriteriaHasil
D.0077 (Nyeri Akut) L.08066 (Tingkat Nyeri)
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan
pencedera fisiologis 3x24 jam di harapkan
(peningkatan asam lambang) tingkat nyeri menurun
d.d nyeri pada epigastrium 1. Keluhan nyeri
menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur
menurun
4. Gelisah menurun
Masih dalam proses
pemberian terapi lanjutan
di ruang perawatan
26 Desember 2023
Intervensi Keperawatan
I.08238 (Manajemen
Nyeri)
observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri,
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Identifkasi respons
nyeri non verbal
4. Identifikasi factor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupreasure,terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
Edukasi
6. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
 analgetik,jika perlu

D.0055 (Gangguan Pola I.09265 (Pola Tidur) I.09265 (Dukungan Tidur)

Tidur)
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
kurang kontrol tidur d.d 3x24 jam di harapkan pola 1. Identifikasi pola
klien sulit untuk tidur dan Tidur membaik dengan tidur
klien mengeluh tidak puas kriteria hasil: 2. Identifikasi factor
dengan tidurnya 1. Keluhan sulit tidur penganggu tidur
menurun 3. Identifikasi makanan
2. Keluhan tidak puas dan minuman yang
tidur menurun mengganggu tidur
3. Keluhan pola tidur Terapeutik
berubah menurun 4. Modifikasi
4. Kemampuan lingkungan
beraktivitas Edukasi
meningkat 5. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
6. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
D,0076 (Nausea) L.08066 (Tingkat Nausea) I.03117(Manjemen Mual)

Nausea b.d Distensi Setelah dilakukan tindakan Observasi

Lambung d.d mual dan
muntah, dan tidak napsu
makan
3x24 jam di harapkan 1. Identifikasi
tingkat Nausea menurun pengalaman muntah
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi dampak
1. Perasaan ingin mual terhadap
muntah menurun kualitas hidup (mis;
2. Pucat membaik napsu makan,
3. Napsu makan aktivitas, kinerja,
membaik tangung jawab peran
dan tidur)
3. Identifikasi factor
penyebab mual (mis;
pengobatan dan
prosedurya)
4. Monitor mual (mis;
frekuensi)
Terapeutik
5. Kendalikan factor
lingkungan penyebab
mual
 6. Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
Edukasi
7. Anjurkan istrahat
dan tidur yang cukup
8. Anjurkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi
mual
Kolaborasi
9. Kolaborasi
pemberian
antiemetic,jika perlu

VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Ny.N/58 Thn
Ruang/Unit : Perawatan Lily 3A
Hari Ke :1
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
26 1 09.09 1. mengidentifikasi lokasi, 1. P: nyeri ada jika klien
Des karakteristik, durasi, banyak bergerak
2023 frekuensi, kualitas, Q: Nyeri seperti di
intensitas nyeri tusuk-tusuk
Hasil: klien nyeri ketika R: Nyeri pada
banyak bergerak, nyeri epigastrium ke belakang
T: Nyeri hilang timul
seperti tertusuk-tusuk
dengan durasi ± 3-5
pada epigastrium, dan
menit
nyeri yang dirasakan
hilang timbul, dengan
durasi 3-5 menit

2. mengidentifikasi skala
09.12 2. Skala Nyeri 5
nyeri
Hasil: skala 5

3. mengidentifikasi respon
09.15 3. Jika nyeri timbul klien
nyeri non verbal
tampak meringis kesakita
Hasil: klien tampak
meringis

4. mengidentifikasi factor
09.18 4. Klien mengatakan nyeri
yang memperberat dan
bertambah saat bergerak
memperingan nyeri
dan memiringkan
 Hasil: nyeri ketika tubuhnya.
banyak bergerek

09.21 5. Memberikan teknik 5. klien mengatakan akan

nonfarmakologis untuk mencoba teknik relaksasi
mengurangi rasa nyeri napas dalam
yakni teknik relaksasi
napas dalam

09.24 6. menjelaskan penyebab, 6. Klien Nampak kurang

periode, dan pemicu focus terhadap
nyeri penjelasan perawat
karena factor cemas
dilakukan pencabutan
alat kemoform

09.27 7. Kolaborasikan 7. Ranitidine 30 mg

pemberian analgetik,jika
perlu

26 2 09.30 1. Mengidentifikasi pola 1. Klien mengatakan

Des tidur sebelum tidur berdoa
2023 Hasil: berdoa sebelum namun klien hanya bias
tidur dan hanya bias tidur tidur sekitar 3 jam
sekitar 3 jam

09.33 2. Mengidentifikasi Faktor 2. Klien mengatakan factor

penganggu tidur pengganggu tidur karena
Hasil: nyeri yang tiba- bagian perur kadang
tiba muncul terasa nyeri sulit untuk
tidur

09.33 3. Mengidentifikasi 3. Klien mengatakan hanya

makanan dan minum makan nasi namun
yang mengganggu tidur minum kopi juga
Hasil: suka minum kopi
4. Lingkungan klien cukup
09.36 4. Memodifikasi nyaman tidak berisik,
lingkungan pencahyaan cukup terang

5. Klien mengatakan
mengerti dan memahami
tentang pentingnya tidur
 09.39 5. Menjelaskan pentingnya cukup
tidur cukup selama sakit
6. Klien tampak memahami
anjuran menghindari
6. Menganjurkan untuk makan/minum yang
menghindari mengganggu tidur
09.42 makan/minum yang
mengganggu tidur

26 3 09.45 Observasi
Des 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan sudah
2023 pengalaman muntah biasa terasa mual jika
Hasil: setiap kali ingin gastritisnya kambuh
mencerna makan
2. Mengidentifikasi dampak 2. Klien mengatakan selalu
mual terhadap kualitas terasa mual dan ingin
hidup (mis; napsu muntah ketika mencicipi
09.48 makan) makanan
Hasil: ingin muntah tapi
tidak keluar ketika
makan
3. Mengidentifikasi factor 3. Klien mengatakan sering
09.51 penyebab mual mual ketika makan dan
Hasil: ketika diberikan gastritisnya kambuh
makanan
4. Memonitor mual 4. frekuensi muntah tidak
Hasil: mulut terasa asam, dapat dihitung karena
frekuensi tidakterhitung klien dapat mual dan
karena sering mual dan muntah sewaktu-waktu
muntah
Terapeutik
09.54 5. Mengendalikan factor 5. klien mengatakan mual
lingkungan penyebab ketika selalu mendengar
mual kebisingan dilingkungan
6. Mengurangi atau 6. klien mengatakan selalu
hilangkan keadaan berusaha untuk mencari
penyebab mual posisi nyman untk
Edukasi menghilangkan rasa mual
09.57 7. Menganjurkan istrahat 7. klien tampak memahami
dan tidur yang cukup anjuran untuk tdr cukup
8. Menganjurkan 8. klien tampak
penggunaan teknik memperhatikan saat di
nonfarmakologis untuk ajarkan teknik relaksasi
mengatasi mual relaksasi dan dapat melakukan
napas dalam denngan benar
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu 9. Ranitine ondansetron 30
mg
 IMPLEMENTASI HARI KE-2
Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
27 1 15.02 1. mengidentifikasi lokasi, 1. P: nyeri ada jika klien
Des karakteristik, durasi, banyak bergerak
2023 frekuensi, kualitas, Q: Nyeri masih seperti di
intensitas nyeri tusuk-tusuk
Hasil: klien masih nyeri R: Nyeri pada
ketika banyak bergerak, epigastrium ke belakang
nyeri seperti tertusuk- T: Nyeri hilang timul
tusuk pada epigastrium, dengan durasi ± 3-5
dan nyeri yang dirasakan menit
hilang timbul, dengan
durasi 3-5 menit 2. Skala Nyeri 4

15.05 3. Jika nyeri timbul klien

masih tampak meringis
kesakitan
15.08
2. mengidentifikasi skala 4. Klien mengatakan nyeri
nyeri bertambah saat bergerak
Hasil: 4 dan memiringkan
15.11 tubuhnya.
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal 5. klien mengatakan akan
Hasil: klien tampak mencoba teknik relaksasi
meringis napas dalam dan
mendengarkan musik
15.14 4. mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: nyeri ketika
banyak bergerak

5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
yakni teknik relaksasi
napas dalam
 27 2 15.17 1. Mengidentifikasi pola 1. Klien mengatakan
Des tidur sebelum tidur berdoa
2023 Hasil: berdoa sebelum namun klien hanya bias
tidur dan hanya bias tidur tidur sekitar 3 jam
sekitar 3 jam
2. Klien mengatakan factor
15.20 pengganggu tidur karena
bagian perut masih
kadang terasa nyeri
2. Mengidentifikasi Faktor namun nyerinya sudah
penganggu tidur sedikit berkurng sulit
Hasil: nyeri yang tiba- untuk tidur
tiba muncul
3. Klien mengatakan hanya
makan nasi namun tidak
15.23 mengkonsumsi kopi lagi

4. Lingkungan klien cukup

nyaman tidak berisik,
3. Mengidentifikasi pencahyaan cukup terang
makanan dan minum
15.26 yang mengganggu tidur 5. Klien mengatakan
Hasil: nyeri yang tiba- mengerti dan memahami
tiba muncul tentang pentingnya tidur
cukup

4. Memodifikasi 6. Klien tampak memahami

15.29 lingkungan anjuran menghindari
makan/minum yang
mengganggu tidur

5. Menjelaskan pentingnya
15.32 tidur cukup selama sakit

6. Menganjurkan untuk
menghindari
makan/minum yang
mengganggu tidur

27 3 09.45 Observasi
Des 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan sudah
2023 pengalaman muntah biasa terasa mual jika
Hasil: setiap kali ingin gastritisnya kambuh
mencerna makan
2. Mengidentifikasi dampak 2. Klien mengatakan selalu
 mual terhadap kualitas terasa mual dan ingin
hidup (mis; napsu muntah ketika mencicipi
makan) makanan
Hasil: ingin muntah tapi
tidak keluar ketika
makan
3. Memonitor mual
Hasil: mulut terasa asam, 3. frekuensi muntah tidak
frekuensi tidakterhitung dapat dihitung karena
karena sering mual dan klien dapat mual dan
muntah muntah sewaktu-waktu
Terapeutik
4. Mengendalikan factor
lingkungan penyebab 4. klien mengatakan mual
mual ketika selalu mendengar
5. Mengurangi atau kebisingan dilingkungan
hilangkan keadaan 5. klien mengatakan selalu
penyebab mual berusaha untuk mencari
Edukasi posisi nyman untk
6. Menganjurkan istrahat menghilangkan rasa mual
dan tidur yang cukup 6. klien tampak memahami
Kolaborasi anjuran untuk tdr cukup
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu 7. Ranitine ondansetron 30
mg

IMPLEMENTASI HARI KE-3

Tgl DK Jam Implementasi Respon Pasien
28 1 10.00 1. mengidentifikasi lokasi, 1. P: nyeri ada jika klien
Des karakteristik, durasi, banyak bergerak
2023 frekuensi, kualitas, Q: Nyeri masih ada
intensitas nyeri seperti di tusuk-tusuk
Hasil: dapat bergerak R: Nyeri pada
sedikit-sedikit nyeri epigastrium
dsedikit berkurang T: Nyeri hilang timul
dengan durasi ± 3-5
menit

2. Skala Nyeri 3

10.03
3. Jika nyeri timbul klien
2. mengidentifikasi skala masih tampak meringis
10.06 nyeri kesakitan
Hasil: 3
4. Klien mengatakan tidak
3. mengidentifikasi respon terlalu nyeri lagi saat
10.09 nyeri non verbal bergerak dan
Hasil: tampak meringis memiringkan tubuhnya.
 4. mengidentifikasi factor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
10.12 Hasil: nyeri ketika
banyak bergerak
5. klien mengatakan akan
mencoba teknik relaksasi
napas dalam

5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
yakni teknik relaksasi
napas dalam

28 2 10.15 1. Mengidentifikasi pola 1. Klien mengatakan

Des tidur sebelum tidur berdoa
2023 Hasil: berdoa sebelum namun klien hanya bias
tidur dan hanya bias tidur tidur sekitar 4 jam
sekitar 4 jam
2. Klien mengatakan factor
10.18 pengganggu tidur karena
bagian perut masih
kadang terasa nyeri
2. Mengidentifikasi Faktor namun nyerinya sudah
penganggu tidur sedikit berkurng sulit
Hasil: nyeri yang tiba- untuk tidur
tiba muncul
 28 3 09.45 Observasi
Des 1. Mengidentifikasi
2023 pengalaman muntah
Hasil: setiap kali ingin
mencerna makan
2. Mengidentifikasi dampak
mual terhadap kualitas
hidup (mis; napsu
09.45 makan)
Hasil: ingin muntah tapi
tidak keluar ketika
makan
09.48 3. Memonitor mual
Hasil: mulut terasa asam,
frekuensi tidakterhitung
karena sering mual dan
muntah
Terapeutik
4. Mengendalikan factor
09.51 lingkungan penyebab
mual
5. Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
Edukasi
6. Menganjurkan istrahat
09.54 dan tidur yang cukup
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu
1. Klien mengatakan sudah
biasa terasa mual jika
gastritisnya kambuh
2. Klien mengatakan selalu
terasa mual dan ingin
muntah ketika mencicipi
makanan
3. frekuensi muntah tidak
dapat dihitung karena
klien dapat mual dan
muntah sewaktu-waktu
4. klien mengatakan mual
ketika selalu mendengar
kebisingan dilingkungan
5. klien mengatakan selalu
berusaha untuk mencari
posisi nyman untk
menghilangkan rasa mual
6. klien tampak memahami
anjuran untuk tdr cukup
7. Ranitine ondansetron 30
mg

EVALUASI HARI KE-1

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d agen 26 Des 12.10 S: Klien mengetakan masih nyeri,
pencedera fisiologis 2023 klien mengatakan sulit untuk
(Peningkatan asam tidur,
lambung) d.d nyeri
pada epigastrium O: klien tampak meringis akibat
nyeri, klien tampak gelisah

A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
 2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yakni
teknik relaksasi napas dalam

2 Gangguan pola tidur 26 Des 12.20 S: Klien mengatakan sulit tidur,

b.d kurang kontrol 2023 klien mengatakan tidak puas dengan
tidur d.d klien sulit tidurnya, klien mengatakan belum
untuk tidur dan dapat beraktivitas sendiri
mengeluh tidak puas
dengan tidurnya O: Klien tampak sulit tidur

A: Gangguan Pola Tidur

P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
3. Identifikasi makanan yang
menganggu pola tidur
4. Modifikasi linngkungan
5. Menganjurkan untuk
menghindari makan/minum
yang mengganggu tidur
3 Nausea b.d Distensi 26 Des 13.00 S: klien mengatakan mual dan ingin
Lambung d.d mual 2023 muntah, klien mengatakan tidak
 dan muntah dan tidak napsu untuk makan karena ingin
napsu makan muntah

O: Klien tampak pucat dan mual

A: Nausea

P: Lanjutkan intervensi
Tingkat Nausea menurun dengan
kriteria hasil:
1. Perasaan ingin muntah
menurun
2. Pucat membaik
3. Napsu makan membaik
Dengan Intervensi:
Observasi
1. Identifikasi pengalaman
muntah
2. Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (mis;
napsu makan)
3. Identifikasi factor penyebab
mual
4. Memonitor mual
Terapeutik
5. Kendalikan factor
lingkungan penyebab mual
6. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
Edukasi
7. Anjurkan istrahat dan tidur
yang cukup
8. Anjurkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual relaksasi
napas dalam
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu

EVALUASI HARI KE-2

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d agen 27 Des 19.32 S: Klien mengatakan masih merasa
pencedera fisiologis 2023 nyeri, dan kesulitan tidur
(Peningkatan asam
lambung) d.d nyeri O: klien masih tampak meringis,
pada epigastrium dan sedikit gelisah

2 Gangguan pola tidur 27 Des
b.d kurang kontrol 2023
tidur d.d klien sulit
untuk tidur dan
mengeluh tidak puas
dengan tidurnya
3 Nausea b.d Distensi 27 Des
A: Nyeri akut
P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yakni
teknik relaksasi napas dalam
19.58 S: Klien mengatakan masih sulit
tidur hanya bias tidur sekita 4 jam
dan belum puas tidur, dan belum
dapt beraktivitas sendiri
O: Kien tampak sulit tidur hanya 4
jam
A: Gangguan Pola Tidur
P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
20.10 S: Klien mengatakan perasaan ingin
 Lambung d.d mual 2023 muntah sedikit menurun, dank lien
dan muntah dan tidak mengatakan napsu makan sedikit
napsu makan membaik

O: pucat pada klien sedikit tampak

hilang

A: Nausea

P: Lanjutkan intervensi
Tingkat Nausea menurun dengan
kriteria hasil:
1. Perasaan ingin muntah
menurun
2. Pucat membaik
3. Napsu makan membaik
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pengalaman
muntah
2. Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (mis;
napsu makan)
3. Monitor mual
Terapeutik
4. Mengendalikan factor
lingkungan penyebab mual
5. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
Edukasi
6. Anjurkan istrahat dan tidur
yang cukup
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu

EVALUASI HARI KE-3

NO Diagnosa Hari Jam Evaluasi perkembangan
Keperawatan Tanggal
1 Nyeri akut b.d agen 28 Des 12.00 S: Klien mengatakan nyeri namun
pencedera fisiologis 2023 tidak seperti nyeri diawal, dan
(Peningkatan asam klien mengatakan pola tidur
lambung) d.d nyeri mulai membaik
pada epigastrium
O: meringis menurun, gelisah sudah
mulai menurun

A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi

2 Gangguan pola tidur 28 Des
b.d kurang kontrol 2023
tidur d.d klien sulit
untuk tidur dan
mengeluh tidak puas
dengan tidurnya
Nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
4. Gelisah menurun
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri,
2. Identifikasi skala nyeri
3. mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
4. mengidentifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
12.25 S: Klien mengatakan pola tidur
sedikit membaik dapat tidur sekitar
6 jam
O: Klien masih sedikit tampak
gelisah

A: Gangguan pola tidur

P: Lanjutkan Intervensi
Pola tidur membaik dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan tidak puas tidur
menurun
3. Keluhan pola tidur berubah
menurun
4. Kemampuan beraktivitas
meningkat
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pola tidur
2. Identifikasi factor
pengganggu tidur
3 Nausea b.d Distensi 28 Des 12.30 S: Klien mengatakan perasaan ingin
Lambung d.d mual 2023 muntah sedikit menurun, dank lien
dan muntah dan tidak mengatakan napsu makan sedikit
napsu makan membaik

O: pucat pada klien sedikit tampak

hilang

A: Nausea
P: Lanjutkan intervensi
Tingkat Nausea menurun dengan
kriteria hasil:
1. Perasaan ingin muntah
menurun
2. Pucat membaik
3. Napsu makan membaik
Dengan Intervensi:
1. Identifikasi pengalaman
muntah
2. Identifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (mis;
napsu makan)
3. Monitor mual
Terapeutik
4. Mengendalikan factor
lingkungan penyebab mual
5. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
Edukasi
6. Anjurkan istrahat dan tidur
yang cukup
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
antiemetic,jika perlu