PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. (022) 4203752 BANDUNG

FORM BANTU
HASIL SKRINING PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON KPPS

NAMA :
NIK :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO. TELP/HP :

ANAMNESIS
KONDISI HASIL PENGUKURAN / PEMERIKSAAN
NO JENIS PENYAKIT TERKONTRO TIDAK
BB : kg
L TERKONTROL
TB : cm
1 Hipertensi
LK (LINGKAR PERUT) : cm
2 Diabetes Melitus
Tekanan Darah : mmHg
3 Tuberkulosis
GULA DARAH : mg/dl
4 Stroke

5 Kanker KOLESTEROL TOTAL : mg/dl

6 Penyakit Jantung HASIL TES PENGLIHATAN (CHEK LIST)

7 Penyakit Ginjal
 Dalam Batas Normal
8 Penyakit Hati
 Ada Gangguan
9 Penyakit Paru

10 Penyakit Imun

Kesimpulan :
Pemeriksa
 Dapat melakukan aktivitas normal sehari-hari
 Direkomendasikan untuk pemeriksaan lebih lanjut di Fasyankes rujukan tingkat lanjut

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. (02) 4203752 BANDUNG

FORM BANTU
HASIL SKRINING PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON KPPS

NAMA :
NIK :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
NO. TELP/HP :

ANAMNESIS

KONDISI HASIL PENGUKURAN / PEMERIKSAAN

NO JENIS PENYAKIT TERKONTRO TIDAK
BB : kg
L TERKONTROL
TB : cm
1 Hipertensi
LK (LINGKAR PERUT) : cm
2 Diabetes Melitus
Tekanan Darah : mmHg
3 Tuberkulosis
GULA DARAH : mg/dl
4 Stroke

5 Kanker KOLESTEROL TOTAL : mg/dl

6 Penyakit Jantung HASIL TES PENGLIHATAN (CHEK LIST)

7 Penyakit Ginjal
 Dalam Batas Normal
8 Penyakit Hati
 Ada Gangguan
9 Penyakit Paru

10 Penyakit Imun
Kesimpulan :
Pemeriksa
 Dapat melakukan aktivitas normal sehari-hari
 Direkomendasikan untuk pemeriksaan lebih lanjut di Fasyankes rujukan tingkat lanjut