CHOLESTASIS

Dr. Mohammad Taufik Perwira Wicaksono,

Sp. A
Oleh :
Putri Ayundari Setiawan 2218012015
Salma Khairunnisa Hero 2218012133
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2023
 IDENTITAS PASIEN
● No. RM : 00710225
● Nama Pasien : Khalisa Az Zahra
● Usia : 3.5 bulan
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Tanggal Lahir : 31/01/2023
● Alamat : Pulau punggung, RT.006 RW.003 Kel.
Pulau panggung, Kab. Tangggamus
● Berat Badan : 5,4 kg
● Tinggi Badan : 62 cm
01
HISTORY
ANAMNESIS PASIEN
 ANAMNESIS

KELUHAN KELUHAN
UTAMA
Seluruh bagian kulit tubuh TAMBAHAN
Demam (-), mual dan muntah (-),
berwarna kuning sejak 2bulan batuk dan pilek (-)
SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Usia 1 Usia 2 Usia 3 Usia 3,5

bulan
Tubuh mulai
bulan
Perubahan warna
bulan
Melakukan
bulan
Mulai
menguning pada kulit mulai menyebar pengobatan di salah pengobatan di
area wajah ke seluruh bagian satu Rumah Sakit RSAM
tubuh dan mata
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
● Ibu pasien mengatakan awal keluhan muncul kulit berwarna kuning pada
pasien saat usia 1 bulan. Awal muncul kulit berwarna kuning dimulai dari
bagian wajah, tubuh bagian lain masih tampak warna kulit normal pasien
yaitu sawo matang. Mata pasien belum tampaka menguning. Keluhan tidak
disertai dengan demam, mual dan muntah. Batuk dan pilek disangkal
pasien. Perut membesar (-).
● Setelah usia pasien 2 bulan, warna kuning pada kulit mulai menyebar le
seluruh tubuh pasien, hingga membuat mata pasien berwarna kuning,
namun warna kuning pada mata pasien tidak mempengaruhi penglihatan
pasien. Kemudian pasien dibawa ke RS. SUrya Asih dan diberikan obat
yahng dikonsumsi secara rutin. Pasien kontrol hingga 3x di Rs. Surya Asih.
setelah pasien datang untuk kontrol ke 3 kali dan setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien dirujuk ke RSAM.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
● Pada tanggal 19 April 2023 pasien datanng ke IGD RSAM atas rujukan.
Kemudian pasien di rawat inap selama 3 hari. Pada hari terakhir pasien
di rawat tanggal 21/04/2023 pasien di anjurkan untuk pulang terlebih
dahulu dan kontrol melalui poli.
● Pasien datang ke poli bedah anak dan di cek lab pada pertemuan
pertama. Pada pertemuan kedua pasien datang ke poli bedah anak
dengan membawa hasil lab. Pasien di anjurkan untuk datang ke poli
anak.
● Pasien datang ke poli anak pada tanggal 17/05/2023 untuk kontrol
kemudiaan saat datang ke poli anak, pasien di anjurkan untuk dilakukan
rawat inap kembali.
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien tidak memiliki keluhan serupa atau pun
penyakit lain sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

● Dari keluarga besar ayah tidak pernah ada yang memiliki keluhan
serupa
● Ibu pasien pernah mengalami penyakit kuning 5 tahun yang lalu
sebelum menikah. Warna kuning menyebar hingga mata dan seluruh
bagian tubuh. Setelah di rawat di Rs. Jakarta keluhan kuning sudah
tidak ada dan tidak pernah timbul lagi hingga sekarang.
 RIWAYAT PASIEN

Riwayat Kehamilan
Riwayat Nutrisi Riwayat Imunisasi
dan Persalinan
Ibu pasien rutin kontrol ANC.
USG pad usia kehamilan 2 bulan
dan usia 8 bulan. Ibu pasien
sudah cek HIV dan Hepatitis ASI + Susu formula sejak
● Hepatitis B (09/02/2023)
hasil non reaktif. usia 0 bulan hingga
● Polio tetes 1 (18/02/2023)
sekarang
Kelahiran G1P0A0, pervaginam,
cukup bulan. BBL : 3.200gr.
PBL : 52 cm
02
HISTORY
STATUS GIZI PASIEN
 STATUS GIZI
Perempuan, 3.5 bulan

BB : 54 kg
TB : 62 cm
LK : 40 cm

BB/U : -2 SD < Z < 0 SD (normal)

TB/U : -2 SD < Z < 2 SD (normal)
BB/TB : -2 SD < Z < -1 SD (gizi baik)

LK/U : -2 SD < Z < 0 SD (normocephal)

03
HISTORY
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : 15

● Suhu : 36,6 C
● Nadi : 140 kali/menit
● Laju Nafas : 38 kali/menit
● Saturasi : 98 %

● Lingkar Kepala : 40 cm
● Lingkar Lengan : 14 cm
 PEMERIKSAAN FISIK KEPALA &
KEPALA LEHER
LEHER
Rambut : Hitam, persebaran merata
Mata : Sklera ikterik (+ /+ ),
Trakea : Deviasi (-)
konjungtiva anemis ( -/- ),
Tiroid : Tidak tampak
edema palpebra ( -/- ), secret
pembesaran, tidak teraba
( -/- ), mata cekung ( -/- ),
pembesaran, nyeri tekan (-)
pupil isokor, relfeks cahaya (
KGB : Tidak teraba pembesaran,
+/+ )
nyeri (- )
Telinga : Hiperemis ( -/- ), serumen (-
/- ), discharge (-/-)
Hidung : Deviasi ( -), sekret (-), nafas
cuping hidung ( -/- )
Mulut : Sianosis (-)
Gigi : Abses (-), karies (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAKS &
ABDOMEN

THORAK
Inspeksi :S
Tampak simetris, retraksi ( -), ABDOME
benjolan (- ) kemerahan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil Inspeksi
N
: Cembung
simetris, massa (-) Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Sonor (+ /+ ) Perkusi : timpani (+), nyeri ketok
Auskultasi : Vesikular (+ /+), ronkhi (-/ -), ginjal (-)
wheezing (-/-) Palpasi : Nyeri tekan (-),
hepatomegali (-),
splenomegali (-)
 PEMERIKSAAN FISIK GENITALIA &
EKSTREMITAS

EKSTREMIT
AS : Akral hangat, CRT <2
Superior
detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2
GENITAL detik, edema (-/-)

IA : dalam batas normal

Inspeksi
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RANGSANG
MENINGEAL
Kaku kuduk : (-)
REFLEKS
Kernig Sign : (-) FISIOLOGIS
BTR : +/+
Brudzinski 1 : (-) TTR :+/+
Brudzinski 2: (-) PTR :+/+
ATR : +/+
PEMERIKSAAN
SENSORIS
Dalam Batas Normal REFLEKS
PATOLOGIS
Babinski : (-)
PEMERIKSAAN Chaddock : (-)
MOTORIS
Superior 5/5 Gordon : (-)
Inferior 5/5 Gonda : (-)
Schaffer : (-)
04
HISTORY
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 7.9* 11,8-15 g/dL

Leukosit 17.100 5.500-18.000 uL

Eritrosit 2.4* 3,8 – 5,8 Juta/uL

HEMATOLO Hematokrit 22* 33-45 %

GI Trombosit 365.000 156.000-408.000 /uL

( 19/05 /2023 ) MCV 90 69-93 fL

MCH 33 22-34 pg

MCHC 37* 32-36 g/dL

Retikulosit 1.2 0,5-1,5 %

IMUNOLOGI & SEROLOGI
( 19/05 /2023 )

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HbsAg rapid Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

 Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Bilirubin total 35,1* < 1,0 mg/dL

Bilirubin direk 24,2* 0-0,2 mg/dL

KIMIA Bilirubin indirek 10,9* 18 - 45 mg/dL

( 19/05 /2023 ) Creatinin 0,11 < 0,42 mg/dL

Natrium 137 132 - 141 mmol/L

Kalium 5,0 3,5 – 4,6 mmol/L

Ureum 8* 11 – 36 mg/dL

Chlorida 110* 97 - 107 mmol/L

 Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

SGOT 1.351* < 1,0 mg/dL

SGPT 438* 0-0,2 mg/dL

KIMIA Alkali Phosphatase 538 18 - 45 mg/dL

( 19/05 /2023 ) Protein Total 5,3* 6,4-8,3 g/dL

Albumin 3,7 3,5 - 5,2 mmol/L

Globulin 1,6* 3,5 – 4,6 mmol/L

Gula Darah sewaktu 79 11 – 36 mg/dL

KOAGULASI ( 19/05 /2023 )
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

APTT 47,6* 28,6 - 42,2 Sec

Kontrol APTT 28,8 27,0 - 38,0 Detik

PT 17,8* 11,6 - 14,5 Sec

Kontrol PT 14,5 12,0 - 16,5 Detik

INR 1,36* 0,85 - 1,15 INR

Kontrol INR 1,07 2 - 3,5

 IMUNOLOGI & SEROLOGI
( 09/05 /2023 )

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HbsAg Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif Non reaktif

HIV VIROCHECK Non reaktif Non reaktif

 ECHOCARDIOGRAP
M-Mode
IVsd
HY0.3 cm
Findings
Situs solitus
LVIDd 3.6 cm AV-VA concordance
LVPWd 0.5 cm All PV to LA
IVSs 0.7 cm Balance 4 CH
LVIDs 2.3 cm PDA (+) to R shunt 3 mm
LVPWs 0.8 cm Fungsi LV normal EF 65%
EDV(Teich) 55 ml Kontraktilitas RV normal
ESV(Teich) 19 ml IAS dan IVS intak
EF(Teich) 65% Arcus Aorta di kiri. CO Arc (-)
%FS 35%
SV(Teich) 36 ml Kesimpulan:
LVd mass 22.94 g Situs solitus
LVd mass ind 99.43 g/m PDA L to R shunt
(ASE)
TAPSE 0.84 cm
RWT 0.25
 USG 2
Hepar:
D
Klinis: kolestasis intrahepatik

Ukuran membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur

parenkim homogeny kasar, kapsul tidak menebal, tidak tampak
bayangan nodul/massa. Tampak peningkatan intensitas gema,
vena porta dan vena hepatica tidak melebar, tidak tamoak
koleksi cairan disekitarnya.
Tidak tampak garis hiperekhoik dengan ketebalan > 3 mm di
superior vena porta (TC sign (-)).
Pada pemeriksaan doppler, tidak tampak subhepatic capsular
flow.
Kandung kemih:
Ukuran masih normal (1K 2,93 cm). Dinding reguler dan tidak
menebal, tidak volume pre prandial: 1,03 ml. Volume post
prandial 2 jam: 0,05 ml, dengan cotractility index: 95% (N: ± >
 USG 2
Limpa: D
Ukuran membesar, echogenisitas parenkim inhomogen, vena
lienalis tidak melebar, tidak tampak koleksi cairan di
sekitarnya.

Kesan:
- Hepatomegali dengan densitas parenkim yang kasar ec
hepatitis (autoimun?)
- Splenomegali
- Kandung empedu dalam batas normal
- Tidak tampak tanda-tanda sonography atresia bilier
05
HISTORY
GAMBARAN KLINIS
06
HISTORY
FOLLOW UP PASIEN
 FOLLOW UP (20/05/2023)
Hari/ S 0 A P
Tanggal

Sabtu, Pasien mengalami KU: Tampak sakit sedang ● Cholestasis ● IVFD kaen 1B gtt 6 tpm
20/05/2023 perubahan warna kulit GCS: 15 (E4V5M6) ekstrahepatik ● Inj. cefotaxime
tubuh menjadi warna HR : 128 x / menit dd/ intrahepatik 250mg/8 jam
kuning di seluruh tubuh. RR : 40 x / menit ● PDA ● Urdafalk 250mg/ 8 jam
BAK tidak ada keluhan. ● Inj. vitamin K 1,5 mg
T : 36,7 C
Sesak(-), demam(-), mual ● Curcuma 1 x 1
Sp02 : 99%
muntah(-), perdarahan ● Diet 8 x 30 ml
aktif(-), kejang(-).
Kepala : Persebaran rambut merata
Mata : KA (-/-), SI (+/+),
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret
(-/-),
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : Normochest, retraksi (-) wh (-/-),
BJ I & II normal, murmur (+), gallop (-)
Abdomen : Cembung , BU (+)
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik,
edema (-/-)
 FOLLOW UP (23/05/2023)
Hari/ S 0 A P
Tanggal

Selasa, Pasien mengalami KU : tampak sakit sedang ●Cholestasis ● Capri e-100 1x1
23/05/2023 perubahan warna kulit GCS : 15 (E4V5M6) intrahepatik dd/ ● Teorol drops 1x1
tubuh menjadi warna HR : 122 x/menit ekstrahepatik ● Urdafalk 25mg 3x1
kuning di seluruh tubuh. RR : 36 x/ menit ●PDA ● Curcuma 1x1
tidak ada keluhan pada
T : 36,5 C
BAB dan BAK. Sesak(-),
SP02 : 98%
demam(-), mual
muntah(-), perdarahan
aktif(-), kejang(-). Kepala : persebaran rambut merata
Mata : KA (-/-), SI (+/+), cekung (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret
(-/-),
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : Normochest, pergerakan
simetris, retraksi (-) wh (-/-), BJ I & II
normal, murmur (+), gallop (-)
Abdomen : Cembung , BU (+)
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik,
 FOLLOW UP ( 24/05/2023)
Hari/ S 0 A P
Tanggal

Rabu, Pasien mengalami KU : tampak sakit sedang ●Cholestasis ● Capri e-100 1x1
24/05/2023 keluhan perubahan GCS : 15 (E4V5M6) intrahepatik dd/ ● Teorol drops 1x1
warna menjadi kuning HR : 128 x/menit ekstrahepatik ● Urdafalk 25mg 3x1
pada seluruh tubuh. RR : 34 x/ menit ●PDA ● Curcuma 1x1
Tidak ada keluhan pada
T : 36,4 C
BAB dan BAK. Sesak(-),
SP02 : 98%
demam(-), mual
muntah(-), perdarahan
aktif(-), kejang(-). Pada Kepala : persebaran rambut merata
hari ini kuning sudah Mata : KA (-/-), SI (+/+), cekung (-)
berkurang terutama pada Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret
daerah kaki (-/-),
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : Normochest, pergerakan
simetris, retraksi (-) wh (-/-), BJ I & II
normal, murmur (+), gallop (-)
Abdomen : Cembung
Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik,
TERIMAKAS
IH