PT. TRUSUR UNGGUL TEKNUSA No. Form : FPP.

TÜT-
Ruko Jalan Lapangan Tembak Raya No. 64G
Tanggal Terbit :
Cibubur, Jakarta Timur, 13720
Telp. / Fax.: 021 – 29627001 - 3 / 29627005
Revisi :
http://www.trusur.com Halaman : 1 dari 1
IJIN KERJA
IJIN KERJA
(Permit to Work)

Nama perusahaan
Company : Tanggal Mulai :
Start date
Lokasi
Location : Selesai :
Expired date

Jenis pekerjaan:
Work type

□ Pekerjaan panas □ Pekerjaan Listrik □ Kontruksi □ Ketinggian

Hot work Electrical Construction Working at Height

Gambaran pekerjaan:
Description of work

Perlengkapan keselamatan: Instruksi tambahan:

Safety requirements Additional instruction (HSE)
□ Safety Shoes
□ Safety helmet
□ Gloves
□ Masker
Opened by: Closed by:
□ Face Shield Authority supervisor Authority supervisor
□ Full Body Harness
□ Safety Glassess
(. . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . .)
□ Other : ....................

Kelengkapan Dokumen:
□ Lampiran JSA HSE Officer/P2K3
□ Data Diri Pekerja
□ Sertifikat Kompetensi
□ BPJS TK
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Saya setuju dan paham mengenai persyaratan keselamatan seperti yang tertulis. Saya akan mematuhi
persyaratan keselamatan lainnya selama saya melaksanakan pekerjaan di Trusur.
I agree and understand regarding to conditions of safety such as those which written. I will obey conditions of
other safety during work in Trusur.
Pemegang ijin
Permit Holder

Nama :
Name

Untuk Subcontractor yang tidak memiliki Surat Ijin Kerja, dilarang melakukan pekerjaan di area
Trusur