SKIRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang Alamat

Jam datang

Pemeriksaan
Kesadaran  Sadar penuh  Tampak  Tidak sadar
mengantuk

Pernafasan  Tampak normal  Tampak sesak  Tidak bernafas

Resiko jatah  Resiko rendah  Resiko sedang  Resiko tinggi
Nyeri dada  Tidak ada  Ada ( Tingkat  Nyeri dada kiri
sedang) tembus
punggung
Skala nyeri

Lokasi

 1-3  4-6  6-10

Batuk  Tidak ada  Batuk > 2
minggu
Keputusan  Sesuai antrian  Polliklinik disegerakan

Kota bima,

Petugas

( )