Cheklist Identifikasi Hazard / Bahaya Prilaku dan Lingkungan di Rumah

Identifikasi KETERANGAN
Prediksi
Hazard
penyakit
Aspek (Fisika,
No Kriteria () yang
Penilaian Kimia,
ditimbulka
Biologi dan
n
Psikologi)
A. Komponen Rumah (Ruang Tamu)
1 Langit-langit a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada
lubang > 6 mm2
dan rawan
kecelakaan

tidak ada lubang ✅

c. Ada, bersih,

> 6 mm2 dan

tidak rawan
kecelakaan

ada langit-langit, bersih dan tidak ada lubang

>6mm2

2 Dinding a. Bukan tembok

1
 (terbuat dari
anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi
permanen /
setengah
tembok/pasanga
n bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang
> 6 mm2

✅
c. Permanen
(tembok/pasang
an batu bata
yang diplaster)
papan kedap air,
tidak terdapat
lubang > 6 mm2
dinding tembok dipasang wallpaper, kedap
air, dan tidak terdapat lubang >6mm2
3 Lantai a. Tanah
b. Papan /
anyaman bambu
dekat dengan
2
 tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu

✅
c. Diplaster
/ubin/keramik
dan tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

lant
ai keramik dan tidak ada berlubang atau retak
4 Jendela a. Tidak ada
(pencahayaa b. Ada, tetapi <10%
n alami) luas lantai

✅
c. Ada > 10% luas
lantai

 Terdapat 4 jendela dan ventilasi

3
 permanen (tertup kaca)

5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:

✅
b. Ada, luas - ruangan - jamur
ventilasi pengap - ISPA
permanen < 10% - udara
dari luas lantai, tidak Biologi:
tertutup kawat berganti - penyakit
kassa dengan - suhu berkaitan
lubang > 6mm2
tinggi nyamuk
- (DBD,
kelembaba malaria)  Hanya terdapat ventilasi kecil <10%
n rendah - bakteri: dari luas lantai, tidak tertutup kawat
- debu sick kassa
building
Biologi: syndrome
- masuk
vektor Psikologi:
pembawa - stress
penyakit
(nyamuk,
bakteri)

Psikologi:

4
 - tidak
nyanan
c. Ada, luas
ventilasi
permanen < 10%
dari luas lantai,
ditutup rapat
dengan kawat
kassa
6 Pencahayaa a. Tidak terang
n (tidak (tidak dapat
alami) digunakan untuk
membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan
membaca
dengan normal

5
 ✅
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal
cah
aya matahari yang masuk cukup melewati 4
jendela yang ada
Komponen Rumah (Ruang Keluarga)
1 Langit-langit a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada
lubang > 6 mm2
dan rawan
kecelakaan

✅
c. Ada, bersih,
tidak ada lubang
> 6 mm2 dan
tidak rawan
kecelakaan
L
angit-langit bersih dan tidak ada lubang yang
terlihat
2 Dinding a. Bukan tembok

6
 (terbuat dari
anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2

✅
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2

 dinding tembok, kedap air, tidak

terdapat lubang

3 Lantai a. Tanah
b. Papan / anyaman
bambu dekat
7
 dengan
tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu

✅
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

Lantai dikeramik, bersih, dan tidak retak

4 Jendela a. Tidak ada Fisika : Fisika :

✅
(pencahayaa b. Ada, tetapi <10% Suhu Infeksi
n alami) luas lantai rendah akibat
Kelembapa jamur,
n Tinggi bakteri
dan
Biologis : parasit
Jamur,
bakteri dan Biologi :
Jendela hanya terdapat dua yang tidak
parasit Infeksi
memberi pencahayaan ke seluruh ruangan
berkemban akibat

8
 c. Ada > 10% luas g dengan jamur,
lantai baik. bakteri
dan
Kimia : parasit
Mudah
terjadi Kimia :
oksidasi Trauma
(karatan) dan risiko
tetanus
Psikologi:
Tidak Psikologi:
nyaman Stress
5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:

✅
b. Ada, luas ventilasi - ruangan - jamur
permanen < 10% pengap - ISPA
dari luas lantai, - udara
tertutup kawat terdap
tidak Biologi:
kassa dengan at ventilasi terbuka tanpa kawat kassa <10%
berganti - penyakit
lubang > 6mm2 - suhu berkaitan
c. Ada, luas ventilasi tinggi nyamuk
permanen < 10%
- (DBD,
dari luas lantai,
kelembaba malaria)
ditutup rapat
dengan kawat n rendah - bakteri:
kassa - debu sick

9
 building
Biologi: syndrome
- masuk
vektor Psikologi:
pembawa - stress
penyakit
(nyamuk,
bakteri)

Psikologi:
- tidak
nyanan
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak
n (tidak dapat digunakan
alami) untuk membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan
membaca dengan
normal

10
 ✅
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal

Komponen Rumah (Kamar Tidur

Utama)
1 Langit-langit a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada
lubang > 6 mm2
dan rawan
kecelakaan

✅
c. Ada, bersih, tidak
ada lubang > 6
mm2 dan tidak
rawan kecelakaan

2 Dinding a. Bukan tembok

(terbuat dari
anyaman

11
 bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2

✅
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2
3 Lantai a. Tanah
b. Papan / anyaman
bambu dekat
dengan
tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu

12
 ✅
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

4 Jendela a. Tidak ada Fisika : Fisika :

✅
(pencahayaa b. Ada, tetapi <10% Suhu Infeksi
n alami) luas lantai rendah akibat
Kelembapa jamur,
n Tinggi bakteri
dan
Biologis : parasit
Jamur, Jendela mirip seperti yang ada di ruang tamu
bakteri dan Biologi : tetapi hanya terdapat 2 jendela

13
 c. Ada > 10% luas parasit Infeksi
lantai berkemban akibat
g dengan jamur,
baik. bakteri
dan
Kimia : parasit
Mudah
terjadi Kimia :
oksidasi Trauma
(karatan) dan risiko
tetanus
Psikologi:
Tidak Psikologi:
nyaman Stress

5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:

- ruangan - jamur

✅
b. Ada, luas ventilasi pengap - ISPA
permanen < 10% - udara
dari luas lantai, tidak Biologi:
tertutup kawat berganti - penyakit Ventilasi mirip seperti yang ada di ruang tamu
kassa dengan - suhu berkaitan
lubang > 6mm2

14
 c. Ada, luas ventilasi tinggi nyamuk
permanen < 10% - (DBD,
dari luas lantai, kelembaba malaria)
ditutup rapat n rendah - bakteri:
dengan kawat - debu sick
kassa building
Biologi: syndrome
- masuk
vektor Psikologi:
pembawa - stress
penyakit
(nyamuk,
bakteri)

Psikologi:
- tidak
nyanan
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak
n (tidak dapat digunakan
alami) untuk membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan

15
 membaca dengan
normal

✅
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal
Komponen Rumah (1 Kamar Tidur
Anak)
1 Langit-langit a. Tidak ada Fisika : Fisika :
Debu ISPA

✅
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada Biologis: Biologis :
lubang > 6 mm2 Hewan Penyakit
dan rawan Pengerat Infeksi
kecelakaan
Psikologis: Psikologis:
Tidak Stress
nyaman
c. Ada, bersih, tidak
ada lubang > 6
mm2 dan tidak
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok
16
 (terbuat dari
anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2

✅
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2

3 Lantai a. Tanah
b. Papan / anyaman
bambu dekat
dengan
tanah/plaster

17
 yang retak /
semen dan
berdebu

✅
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

✅
4 Jendela a. Tidak ada Fisika : Fisika :
(pencahayaa Intensitas Mata
n alami) cahaya rabun,
rendah mata
Biologis: lelah,
Jamur mata
mudah malas
tumbuh Biologis:
b. Ada, tetapi <10% Infeksi
luas lantai Psikologis: jamur
c. Ada > 10% luas Tidak pada kulit
lantai
nyaman Psikologis:
Stress

18
 ✅
5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:
- ruangan - jamur
pengap - ISPA
- udara
tidak Biologi:
berganti - penyakit
- suhu berkaitan
tinggi nyamuk
b. Ada, luas ventilasi - (DBD,
permanen < 10% kelembaba malaria)
dari luas lantai,
n rendah - bakteri:
tertutup kawat
- debu sick
kassa dengan
lubang > 6mm2 building
c. Ada, luas ventilasi Biologi: syndrome
permanen < 10% - masuk
dari luas lantai, vektor Psikologi:
ditutup rapat pembawa - stress
dengan kawat penyakit
kassa (nyamuk,
bakteri)

Psikologi:
- tidak
nyaman

19
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak
n (tidak dapat digunakan
alami) untuk membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan
membaca dengan
normal

✅
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal

Komponen Rumah (Dapur)

1 Langit-langit a. Tidak ada Fisika : Fisika :
Debu ISPA

20
 ✅
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada Biologis: Biologis :
lubang > 6 mm2 Hewan Penyakit
dan rawan Pengerat Infeksi
kecelakaan
Psikologis: Psikologis:
Tidak Stress
nyaman
c. Ada, bersih, tidak
ada lubang > 6
mm2 dan tidak
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok
(terbuat dari
anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2

21
 ✅
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2

3 Lantai a. Tanah
b. Papan / anyaman
bambu dekat
dengan
tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu

✅
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

4 Jendela a. Tidak ada

(pencahayaa

22
 n alami) b. Ada, tetapi <10%
luas lantai

✅
c. Ada > 10% luas
lantai

✅
5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:
- ruangan - jamur
pengap - ISPA
- udara
tidak Biologi:
berganti - penyakit
- suhu berkaitan
tinggi nyamuk
- (DBD,
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10% kelembaba malaria)
dari luas lantai, n rendah - bakteri:
tertutup kawat - debu sick
kassa dengan building
lubang > 6mm2 Biologi: syndrome
23
 c. Ada, luas ventilasi - masuk
permanen < 10% vektor Psikologi:
dari luas lantai, pembawa - stress
ditutup rapat penyakit
dengan kawat (nyamuk,
kassa bakteri)

Psikologi:
- tidak
nyaman
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak Fisika : Fisika :
n (tidak dapat digunakan Intensitas Mata
alami) untuk membaca) cahaya rabun,

✅
b. Kurang terang rendah mata
sehingga kurang lelah,
jelas untuk mata
dipergunakan malas
membaca dengan
normal

c. Terang dan tidak

silau sehingga
dapat
dipergunakan
24
 untuk membaca
dengan normal
7 dapur a. Tidak ada Fisika : Fisika :

✅
b. Sanding dinding Suhu ISPA
siku-siku, tidak Asap
ada cerobong Biologi :
asap, meja Biologi : Infeksi
kompor terbuat Jamur, kulit,
dari bahan tidak parasit, kontamina
tahan api, pintu
bakteri si
tidak dua lapis
mudah makanan  dinding siku-siku, nyambung dengan
tumbuh lingkungan luar, terdapat meja
Kimia : kompor yang terbuat dari bahan
Kimia ISPA
tahan api
Asap
c. Sanding Psikologi :
melengkung, Psikologi : Stress
memiliki cerobong Tidak
asap, meja nyaman
kompor tahan api,
dan pintu dua
lapis
Komponen Rumah (Kamar mandi)
1 Langit-langit a. Tidak ada Fisika : Fisika :

25
 ✅
b. Ada, kotor, sulit Debu ISPA
dibersihkan ada
lubang > 6 mm2 Biologis: Biologis :
dan rawan Hewan Penyakit
kecelakaan Pengerat Infeksi

Psikologis: Psikologis:
Tidak Stress langit2 kotor, tidak terdapat plafon
c. Ada, bersih, tidak nyaman
ada lubang > 6
mm2 dan tidak
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok
(semua (terbuat dari
ruang) anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2

26
 ✅
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2

3 Lantai a. Tanah
(semua b. Papan / anyaman
ruang) bambu dekat
dengan
tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu

✅
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai

27
 ✅
4 Jendela a. Tidak ada Fisika : Fisika :
(pencahayaa Suhu Infeksi
n alami) rendah akibat
Kelembapa jamur,
n Tinggi bakteri
dan
Biologis : parasit
Jamur, Tidak terdapat jendela, hanya ventilasi
b. Ada, tetapi <10% bakteri dan Biologi :
luas lantai parasit Infeksi
c. Ada > 10% luas berkemban akibat
lantai g dengan jamur,
baik. bakteri
dan
Kimia : parasit
Mudah
terjadi Kimia :
oksidasi Trauma
(karatan) dan risiko
tetanus
Psikologi:
Tidak Psikologi:
nyaman Stress

28
5 Ventilasi a. Tidak ada Fisika: Fisika:

✅
b. Ada, luas ventilasi - ruangan - jamur
permanen < 10% pengap - ISPA
dari luas lantai, - udara
tertutup kawat tidak Biologi:
kassa dengan berganti - penyakit
lubang > 6mm2 - suhu berkaitan
tinggi nyamuk
c. Ada, luas ventilasi - (DBD,
permanen < 10% kelembaba malaria)
dari luas lantai, n rendah - bakteri:
ditutup rapat - debu sick
dengan kawat
building
kassa
Biologi: syndrome
- masuk
vektor Psikologi:
pembawa - stress
penyakit
(nyamuk,
bakteri)

Psikologi:
- tidak

29
 nyanan
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak
n (tidak dapat digunakan
alami) untuk membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan
membaca dengan
normal

✅
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal

Komponen Rumah (WC): ga ada WC

1 Langit-langit a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan ada
lubang > 6 mm2
dan rawan
kecelakaan
30
 c. Ada, bersih, tidak
ada lubang > 6
mm2 dan tidak
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok
(terbuat dari
anyaman
bambu/ilalang)
b. Semi permanen /
setengah
tembok/pasangan
bata atau batu
yang tidak
diplestar/papan
tidak kedap air,
terdapat lubang >
6 mm2
c. Permanen
(tembok/pasanga
n batu bata yang
diplaster) papan
kedap air, tidak
terdapat lubang >
6 mm2
3 Lantai a. Tanah
b. Papan / anyaman
31
 bambu dekat
dengan
tanah/plaster
yang retak /
semen dan
berdebu
c. Diplaster
/ubin/keramik dan
tidak ada
berlubang atau
retak pada lantai
4 Jendela a. Tidak ada
(pencahayaa b. Ada, tetapi <10%
n alami) luas lantai
c. Ada > 10% luas
lantai
5 Ventilasi a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10%
dari luas lantai,
tertutup kawat
kassa dengan
lubang > 6mm2
c. Ada, luas ventilasi
permanen < 10%
dari luas lantai,
32
 ditutup rapat
dengan kawat
kassa
6 Pencahayaa a. Tidak terang (tidak
n (tidak dapat digunakan
alami) untuk membaca)
b. Kurang terang
sehingga kurang
jelas untuk
dipergunakan
membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak
silau sehingga
dapat
dipergunakan
untuk membaca
dengan normal
Komponen Rumah (Halaman)
1 a. Halaman Kotor,
tidak tertata rapi
dan tidak ada
drainase
b. Halaman Kotor,
tidak tertata rapi

33
 dan ada drainase

✅
c. Halaman Bersih,
tertata rapi dan
ada drainase

B SARANA SANITASI

1 Sarana air a. Tidak ada

bersih b. Ada, bukan milik
(SGI/SPT/PP/ sendiri dan tidak
KU/PAH) memenuhi
syarat kesehatan

34
 c. Ada, milik
sendiri dan tidak
memenuhi
syarat Kesehatan

✅
d. Ada, bukan milik Air PAM
sendiri dan
memenuhi
syarat kesehatan
e. Ada, milik
sendiri dan
memenuhi
syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada
(sarana
pembuanga
n kotoran)

✅
b. Ada, bukan leher Biologi:
angsa, tidak
tutup, disalurkan
ke
Sungai/kolam.
Septic tank
(tidak pernah
dikuras)

35
 c. Ada, leher
angsa, septic
tenk, dikuras
minimal setiap 5
tahun
3 Sarana a. Tidak ada,
pembuanga sehingga
n air limbah tergenang tidak
(SPAL) teratur di
halaman rumah

✅
b. Ada, diresapkan Psikologis: Psikologis:
tetapi -tidak -stress
mencemari nyaman
sumber air (jarak akibat bau
dengan sumber selokan
air < 10 m),
dialirkan ke
selokan terbuka
c. Ada, disalurkan
ke sumur
resapan tertutup
(saluran kota)
dengan pipa
kedap air
4 Pengelolan a. Dibuang ke
kebun/tanah
36
sampah orang/tepi jalan
(tempat b. Dibuang ke
sampah) selokan/Sungai

✅
c. dibakar Kimia dan Kimia dan
fisika fisika
-asap -ISPA
d. diangkat oleh
pengangkut
sampah tanpa
pemilihan
e. diangkut oleh
pengangkut
sampah dengan
pemilahan
sampah organic
dan anorganik
f. diangkat oleh
pengangkat
sampah dengan
pemilihan
sampah organic
dan anorganik
dengan terlebih
dahulu
melaksanakan
kegiatan 3R
37
 (reduce, reuse
dan recycle)
C PERILAKU PENGHUNI

1 Membuka a. tidak pernah

jendela / dibuka
gorden b. kadang-kadang

✅
kamar pada c. setiap hari
siang hari dibuka
(kaitan
dengan
pencahayaa
n alami)
2 Membuka a. tidak pernah
jendela dibuka
ruang b. kadang-kadang

✅
keluarga dan c. setiap hari
ruang tamu dibuka
(kaitan
dengan
pencahayaa
n alami)
3 Membersihk a. tidak pernah
an halaman b. kadang-kadang

38
 ✅
rumah c. rutin 2x /
minggu
4 Membuang a. dibuang ke Tidak ada bayi
tinja bayi, Sungai/kebun/k
balita, lansia olam/sembarang
atau orang an
berkebutuha b. kadang-kadang
n khusus ke ke jamban
jamban c. setiap hari ke
jamban

39
40