LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA

PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

I. PENGERTIAN
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah
untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan
air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ
tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi
bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan sesak nafas, dispneu
saat beraktifitas, dispneu nokturnal puroksimal, ortopneu, dan edema perifer. gagal
jantung kongestif dinamakan seperti itu karena gangguan sirkulasi yang berhubungan
dengan kegagalan jantung untuk berfungsi secara normal, yang menyebabkan kongesti
pada dasar vaskuler paru dan jaringan perifer yang menimbulkan gejala pernafasan dan
edema perifer. (Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
Gagal jantung kongestif adalah suatu kondisi di mana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah untuk mencukup kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat dan mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau
mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal dan menyebabkan jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang tidak mampu
memompa dengan kuat (Udjianti, 2013).
II. TANDA DAN GEJALA JANTUNG KONGESTIF
Menurut Wijaya & Putri (2013), tanda dan gejala gagal jantung sebagai berikut:
1) Gagal jantung kiri
Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada mekanisme
kontrol pernapasan. Gejala :
a. Dispnea
Dispnea disebabkan oleh adanya penumpukan atau penimbunan cairan dalam
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea dapat terjadi ketika istirahat
atau di cetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang (Smeltzer & Bare,
2013).
b. Orthopnea
Kesulitan bernapaas saat berbaring. Pasien yang mengalami orthopnea tidak mau
berbaring tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau
dikursi, bahkan saat tidur (Smeltzer & Bare, 2013).
c. Paroxymal Nocturnal Dispnea (PND)
Hal ini terjadi apabila pasien duduk lama dengan posisi kaki dan tangan dibawah,
pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan akan tertimbun di
ekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel
kiri yang terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan volume dengan
adekuat. Akibatnya,tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan cairan
berpindah ke alveoli (Smeltzer & Bare, 2013).
d. Batuk
Batuk berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bias kering dan tidak produktif,
tetapi yang tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang menghasilkan sputum
berbusa dalam jumlah banyak, dan disertai bercak darah (Smeltzer & Bare, 2013).
e. Mudah Lelah
Terjadi akibat curah jantung yang kurang lalu menghambat jaringan dan sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia
yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk (Smeltzer & Bare, 2013).
 f. Gelisah dan cemas
Terjadi akibat gangguan oksigenasi dan jaringan, stress akibat kesakitan
bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Ketika
terjadi kecemasan, maka akan terjadi dispnea dan akan memperberat kecemasan
(Smeltzer & Bare, 2013).
2) Gagal jantung kanan
Menyebabkan peningkatan vena sistemik dengan gejala, yaitu : oedem perifer,
peningkatan bb, distensi vena jugularis, hematomegali, asites pitting edema,
anorexia, dan mual.

III. ETIOLOGI
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF)
dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/berat.
2. Faktor interna (dari dalam jantung)
a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD),
stenosis mitral, dan insufisiensi mitral.
b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut.
 IV. PATHWAY GAGAL JANTUNG

Disfungsi Peningkatan Beban sistolik Penyakitjantung (stenosis Faktor sistemik

miokard kebutuhan berlebihan Beban volume Arteriosklerosis
berlebihan koroner katup AV, stenosis katup (hipoksia,
(AMI), metabolisme Preload temponade perikardium, anemia)
miokarditis meningkat perikarditis konstruktif
G3. Aliran darah
Kontraktilitas keotot jantung Pasokan o2 ke
menurun jantung menurun
Disfungsi
miokardium
Kelainan
Serabut otot
otot jantung
jantung
rusak
Peradangan
dan penyakit
miokardium Beban jantung Atrofi GAGAL JANTUNG
meningkat serabut otot

Hipertensi Beban tekanan berlebihan

sistemik/pulmonal
Beban sistole meningkat

Kontraktilitas menurun

Hambatan pengosongan PENURUNAN CURAH

JANTUNG
ventrikel
 GAGAL JANTUNG

Gagal pompa
ventrikel kiri
Backward failure
Forward failure

LVED naik
Suplai darah Suplai o2 otak Renal flow menurun
jaringan menurun menurun Tek. Vena pulmonalis
RAA meningkat meningkat
Metabolisme Sinkop
anaerob Aldosteron meningkat Tek. kapiler paru
RISIKO PERFUSI meningkat
Asidosis metabolik SEREBRAL ADH meningkat
TIDAK EFEKTIF
ATP menurun Retensi Na +H2o

Fatigue HIPERVOLEMIA
Edema paru Beban ventrikel
INTOLERANSI
AKTIVITAS Ronkhi basah Hipertropi ventrikel
GANGGUAN kanan
PERTUKARAN Iritasi mukosa paru
GAS Penyempitan lumen
Reflek batuk menurun ventrikel kanan
Penumpukan secret

BERSIHAN JALAN
NAPAS TIDAK
EFEKTIF
 Penyempitan lumen
ventrikel kanan

GAGAL JANTUNG Gagal pompa Tidak dapat mengakomodasi

ventrikel kanan semua darah yg secara normal
kembali dari sirkulasi vena

Pembesaran vena di abdomen

Tek diastole meningkat
Anoreksia & mual
Bendungan atrium
kanan DEFISIT NUTRISI

Bendungan vena sistemik

Lien Hepar

Splenomegali Hepatomegali

Mendesak diafragma Peningkatan tek. Pembuluh

portal
Sesak nafas
Cairan terdorong kerongga
POLA NAPAS abdomen
TIDAK EFEKTIF
Asites

NYERI AKUT
V. KLASIFIKASI
1. Klasifikasi berdasarkan kelainan structural jantung
a. Stadium A : Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung.
Tidak terdapat gangguan struktural atau fungsional jantung, tidak terdapat
tanda atau gejala
b. Stadium B : Telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan
dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau gejala
c. Stadium C : Gagal jantung yang simtomatik berhubungan dengan penyakit
struktural jantung yang mendasari
d. Stadium D : Penyakit jantung struktural lanjut serta gejala gagal jantung yang
sangat bermakna saat istrahat walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal
(refrakter)
2. Klasifikasi berdasarkan kapasitas fungsional (NYHA)
(Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008)
a. Kelas I : Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik
sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
b. Kelas II : Terdapat batasan aktifitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istrahat,
namun aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak
nafas
c. Kelas III : Terdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat
istrahat, tetapi aktfitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak
d. Kelas IV : Tidak dapat melakukan aktifitasfisik tanpa keluhan. Terdapat gejala
saat istrahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas.

VI. MANIFESTASI KLINIK

Menurut Niken Jayanthi (2010) manifestasi klinik pada pasien dengan gagal
jantung kongestif adalah :
a. Peningkatan volume intravaskular.
b. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.
 c. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan
nafas pendek.
d. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena
sistemik.
e. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan
dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke
jaringan dan organ yang rendah.
f. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Menurut Doenges (2000) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa yaitu:
a. Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, oedema atau efusi
pleura yang menegaskan diagnosa.
b. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis: takikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T
persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurime
ventricular
c. Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang
rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K,
Na, Cl, Ureum, gula darah
d. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
e. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
f. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
 g. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal,
terapi diuretic.
h. Oksimetri nadi : Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif memperburuk PPOM.
i. AGD : Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia
dengan peningkatan tekanan karbondioksida.
j. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,missal
infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase
Laktat/LDH, isoenzim LDH)

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS

Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen
dengan pembatasan aktivitas.
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
Penatalaksanaan Medis
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2
melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
a. Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan
aritmia.
b. Digitalisasi
1) Dosis digitalis
• Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24
jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
• Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
• Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007).
Terapi Lain (Udjianti, Wajan J. 2010):
1) Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup
jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau
intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2) Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3) Posisi setengah duduk.
4) Oksigenasi (2-3 liter/menit).
5) Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah,
mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah
garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat.
Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
6) Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila
pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat
berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu
selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung
ringan atau sedang.
7) Hentikan rokok dan alkohol
8) Revaskularisasi koroner
9) Transplantasi jantung
10) Kardoimioplasti.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airways
1. Sumbatan atau penumpukan secret
2. Wheezing atau krekles
b. Breathing
1. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3. Ronchi, krekles
4. Ekspansi dada tidak penuh
5. Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
1. Nadi lemah , tidak teratur
2. Takikardi
3. TD meningkat / menurun
4. Edema
5. Gelisah
6. Akral dingin
7. Kulit pucat, sianosis
8. Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan
2) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus,
bedah jantung, dan disritmia.
3) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alcohol
4) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid,
jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7) Postur, kegelisahan, kecemasan
8) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF.
9) Pemeriksaan Fisik
a. Kulit kepala
Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi,
perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala.
b. Mata
Ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana refleks cahayanya,
apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, apakah
konjungtivanya anemis atau tidak.
c. Hidung
Periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman.
d. Telinga
Periksa adanya nyeri, penurunan atau hilangnya pendengaran.
e. Mulut
Inspeksi pada bagian mukosa terhadap tekstur, warna, kelembaban.
f. Toraks
• Inspeksi : Mengetahui tanda trauma atau cedera, kesimetrisan, kontur
dada, dan denyutan yang terlohat. Daya dorong (abnormalitas kekuatan
denyutan prekordium) dicatat. Setiap penekanan (eksskavatum sternum)
atau penonjolan prekordium direkam.
• Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan dan kiri pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mentis.
• Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupan
• Auskultasi : Untuk mengetahui adanya suara tambahan
g. Abdomen
• Inspeksi : adakah distensi abdomen, asites.
• Auskultasi : bising usus.
• Perkusi : untuk mendapatkan nyeri lepas (ringan).
• Palpasi : untuk mengetahui kekakuan atau nyeri tekan,hepatomegali,
splenomegali
 h. Ektremitas
Memberi informasi tentang kesehatan kardiovaskuler.Pada
ekstremitass, dikaji lesi, ulkus, luka yang tidak sembuh dan vena
varikosa. Distribusi rambut dikaji. Kurangnya distribusi rambut
yang normal pada ekstremitas mengindikasikan penurunan aliran
darah arteri ke area tersebut.
i. Neurologis
Untuk megecek fungsi sensorik dan motorik.

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pasien dengan masalah gagal jantung yang dapat muncul antara lain :
1. Penurunan curah jantung
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Bersihan jalan napas tidak efektif
5. Pola napas tidak efektif
6. Nyeri akut
7. Defisit Nutrisi
8. Intoleransi aktivitas
9. Hipervolemia
 III. Rencana Keperawatan
NO Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
Jantung (D.0008)
keperawatan selama ….x… Perawatan Jantung (I.02075)
jam diharapkan Curah Observasi
jantung (L.02008) meningkat 1. Identifikasi tanda/gejala
dengan kriteria hasil : 2. primer penurunan curah jantung
1. Kekuatan nadi perifer (dyspnea, kelelahan, edema,
meingkat ortopnea, CVP)
2. Dyspnea menurun 3. Identifikasi tanda/gejala sekunder
3. Bradikardia menurun penurunan curah jantung
4. Takikardia menurun (peningkatan BB, hepatomegaly,
5. Batuk menurun distensi vena jugularis, palpitasi,
6. Murmur jantung ronchi basah, oliguria, batuk)
menurun 4. Monitor tekanan darah
7. Tekanan darah 5. Monitor intake dan output cairan
membaik 6. Monitor satuarsi oksigen
8. CRT membaik 7. Monitor keluhan nyeri dada
9. Edema menurun 8. Monitor EKG 12 sadapan
10. Lelah menurun 9. Monitor aritmia
11. Suara jantung S3 10. Monitor nilai laboratorium jantung
menurun Terapeutik
12. Suara jantung S4 11. Posisikan pasien semi fowler /
Menurun fowler dengan kaki kebawah/posisi
nyaman
12. Berikan terapi relaksasi untuk
megurangi stress
13. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
14. Berikan oksigen untuk
memprtahankan saturasi osigen >
94%
 Edukasi
15. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian antiaritmia
2. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
tidak efektif (D.0017)
keperawatan selama ….x… Manajemen Peningkatan Tekanan
jam diharapkan Perfusi Intrakranial (I.06194)
Serebral (I.02014) meningkat Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab peningkatan
1. Tingkat kesadaran TIK (mis. Lesi, gangguan
meningkat metabolisme, edema serebral)
2. Kognitif meningkat 2. Monitor tanda /gejala peningkatan
3. Sakit kepala TIK (mis. Tekanan darah
menurun meningkat, tekanan nadi melebar,
4. Gelisah menurun bradikardi, pola nafas ireguler,
5. Kecemasan menurun kesadaran menurun)
6. Agitasi menurun 3. Monitor MAP (Mean Arterial
7. Demam menurun Pressure)
8. Tekanan arteri rata- 4. Monitor CVP (Central Venous
rata membaik Pressure), jika perlu
9. Tekanan intra kranial 5. Monitor PAWP, jika perlu
membaik 6. Monitor PAP , jika perlu
10. Tekanan darah sistolik 7. Monitor ICP (Intra Cranial
membaik Pressure), jika ada
11. Tekanan darah 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion
diastolit membaik Pressure)
12. Reflex saraf membaik 9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor setatus pernapasan
11. Monitor intake dan ouput cairan
12. Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
13. Minimalkan stimulus dengan
 menyediakan lingkungan yang
tenang
14. Berikan posisi semi Fowler
15. Hindari maneuver valsava
16. Cegah terjadinya kejang
17. Hindari penggunaan PEEP
18. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
19. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
20. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
21. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
22. Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
23. Kolaborasi pemberian pelunak tinja
, jika perlu

Pemantauan Tekanan Intrakranial

(I.06198)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
serebraltekann vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal, hipertensi,
intracranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi
jantung
5. Monitor ireguleritas irama napas
 6. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
7. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
12. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
13. Kalibrasi transduser
14. Pertahankan sterilita sistem
pemantauan
15. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
16. Bilas sistem pemantauan, jika perlu
17. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
18. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
19. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
20. Informasikan hasil
21. pemantauan, jika perlu
3. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
gas (D.0003)
keperawatan selama ….x… Pemantauan respirasi (I.01014)
jam diharapkan Pertukaran Observasi
Gas (L.01003)Meningkat 1. Monitor frekuensi , irama,
meningkat dengan kriteria kedalaman dan upaya napas
hasil : 2. Monitor pola napas ( seperti
1. Dispnea menurun bradipnea,takipnea,hiperventil asi
2. Bunyi napas tambahan ,kussmaul,cheyne-stokes,
menurun biot,ataksik)
3. Pusing menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Penglihatan kabur 4. Monitor adanya produksi spuntum
menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan
5. Diaforesis menurun napas
6. Gelisah menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Napas cuping hidung 7. Auskultasi bunyi napas
menurun 8. Monitor saturasi oksigen
8. PCO2 membaik 9. Monitor nilai AGD
9. PO2 membaik 10. Monitor hasil x-ray toraks
10. Takikardia membaik Terapeutik
11. PH arteri membaik 11. Atur interval pemantauan respirasi
12. Sianosis membaik sesuai kondisi pasien
13. Pola napas membaik 12. Dokumetasi hasil pemantauan
14. Warna kulit membaik Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
14. Informasi hasi pemantauan, jika
perlu

Terapi oksigen (I.01026)

Observasi
1. Monitor kecepatan aliran Oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran terapi oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, analisa gas darah)
 ,jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
10. Bersikan secret pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan napas
12. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
13. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
14. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
15. Gunakan prangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilisasi
pasien
Edukasi
16. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
17. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
18. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
4. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
tidak efektif (D.0001)
keperawatan selama ….x… Latihan Batuk efektif (I.01006)
jam diharapkan Bersihan Observasi
jalan Napas 1. Identifikasi kemampuan batuk
(L.01001)Meningkat 2. Monitor adanya retensi sputum
meningkat dengan kriteria 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
hasil : saluran nafas
1. Produksi sputum 4. Monitor input dan output cairan (
menurun mis. Jumlah dan karakteristik )
2. Mengi menurun Terapeutik
3. Wheezing menurun 5. Atur posisi semi-fowler atau fowler
4. Mekonium menurun 6. Pasang perlak dan bengkok
5. Dispnea menurun 7. Buang secret pada tempat sputum
6. Ortopnea menurn Edukasi
7. Tidak sulit bicara 8. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
8. Sianosis menurun efektif
9. Gelisah menurun 9. Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
10. Frekuensi napas hidung selama 4 detik, ditahan
membaik selam 2 detik, kemudian keluarkan
11. Pola nafas membaik dai mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 5 detik
10. Anjurkan mengulangi tarik nafas
dalam hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu.

Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Observasi
1. Monitor posisi selang endotraceal
 (EET), terutama setelah mengubah
posisi
2. Monitor tekanan balon EET setiap
4-8 jam
3. Monitor kulit area stoma
trakeostomi (mis. Kemerahan,
drainase, perdarahan)
Terapeutik
4. Kurangi tekanan balon secara
periodic setiap Shift
5. Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah EET tergigit
6. Cegah EET terlipat (kinking)
7. Beriak pre-oksigenasi 100% selama
30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
dan sesudah penghisapan
8. Beriak volume pre-oksigen (bagging
atau ventialasi mekanik) 1,5 kali
volume tidal
9. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik jika diperlukan (bukan
secara berkala/rutin)
10. Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
11. Ubah posisi EET secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam
12. Lakukan perawatan mulut (mis.
13. Dengan sikat gigi, kasa, plembab
bbir)
14. Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
Kolaborasi
15. Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
 jalan nafas buatan.
16. Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan penghisapan

5. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Efektif (D.0005)
keperawatan selama ….x… Observasi
jam diharapkan Pola Napas 1. Monitor posisi selang endotraceal
(L.01004)Membaik (EET), terutama setelah mengubah
meningkat dengan kriteria posisi
hasil : 2. Monitor tekanan balon EET setiap
1. Ventilasi semenit 4-8 jam
meningkat 3. Monitor kulit area stoma
2. Kapasitas vital trakeostomi (mis. Kemerahan,
meningkat drainase, perdarahan)
3. Diameter thoraks Terapeutik
anterior posterior 4. Kurangi tekanan balon secara
meningkat periodic setiap Shift
4. Tekanan ekspirasi 5. Pasang oropharingeal airway (OPA)
meningkat untuk mencegah EET tergigit
5. Tekanan inspirasi 6. Cegah EET terlipat (kinking)
meningkat 7. Beriak pre-oksigenasi 100% selama
6. Dispnea menurun 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum
7. Penggunaan otot bantu dan sesudah penghisapan
napas menurun 8. Beriak volume pre-oksigen (bagging
8. Pemanjangan fase atau ventialasi mekanik) 1,5 kali
ekspirasi menurun volume tidal
9. Ortopnea menurun 9. Lakukan penghisapan lender kurang
10. Pernapasan pursed- tip dari 15 detik jika diperlukan (bukan
menurun secara berkala/rutin)
11. Pernapasan cuping 10. Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
hidung menurun 11. Ubah posisi EET secara bergantian
12. Frekuensi napas (kiri dan kanan) setiap 24 jam
 membaik 12. Lakukan perawatan mulut (mis.
13. Kedalaman napas 13. Dengan sikat gigi, kasa, plembab
membaik bbir)
14. Ekskursi dada 14. Lakukan perawatan stoma
membaik trakeostomi
Kolaborasi
15. Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
jalan nafas buatan.
16. Kolaborasi intubasi ulang jika
terbentuk mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan penghisapan

6. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama

Manajemen Nyeri (I.08238)
keperawatan selama ….x…
Observasi
jam diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Nyeri (L.08066)Menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
meningkat dengan kriteria nyeri
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurub memperberat nyeri dan
3. Sikap protektif memperingan nyeri
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
5. Kesulitan tidur 6. Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
6. Frekuensi nadi 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
membaik kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yan sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
 Terapeutik
10. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi,teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitas istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihanstrategi
meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
7. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi (I.03119)
keperawatan selama ….x…
Observasi
jam diharapkan Status 1. Identifikasi status nutrisi
Nutrisi (L.03030)Menurun 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
meningkat dengan kriteria makanan
hasil :
1. Verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi meningkat
2. Perasaan cepat
kenyang menurun
3. Nyeri abdomen
menurun
4. Sariawan menurun
5. Diare menurun Terapeutik
6. Frekuensi makan
membaik
7. Nafsu makan
membaik
8. Bising usus membaik
9. Membran mukosa
membaik
Edukasi
Kolaborasi
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
9. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
10. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis piramida makanan)
11. Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
12. Berikan makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori
14. dan tinggi protein
15. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
16. Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogratik jika supan
oral dapat ditoleransi
17. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
18. Ajarkan diet yang diprogramkan
19. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum (mis pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
20. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
2. Monitor adanya mual muntah
3. Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor BB
5. Monitor albumin, limfosit, dan
elektrolit, serum
Terapeutik
6. Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
7. Sediakan makan yang tepat sesuai
kondisi pasien (mis. Makan dengan
tekstur halus, makan yang diblender,
makan cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomy, total
perenteral nitrition sesuai indikasi)
8. Hidangkan makanan secara menarik
9. Berikan suplemen, jika perlu
10. Berikan pujian pada pasien/keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
11. Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap terjangkau
12. Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan
8. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan
(D.0056)
keperawatan selama ….x…
jam diharapkan Toleransi
Aktivitas (L.03030) Menurun
meningkat dengan kriteria
hasil :
1. Frekuensi nadi
meningkat
2. Keluhan Lelah
menurun
3. Dispnea saat
beraktivitas menurun
4. Dispnea setelah
afktivitas menurun
Intervensi Utama
Manajemen Energy (I.05178)
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan kenyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan yang nyama
dan rendah stimulus
6. Lakukan latihanrentang gerak pasif
dan/atau aktif
7. Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
8. Fasilitasi duduk disamping tempat
tidur, jika tidak dapat perpindah atau
berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
12. Ajarkan strategi koping untk
13. mengurangi kelelahan
Kolaborasi
14. Kolaborasi dengan ahli gizi tetang
cara meningkatkan asupan makanan.
Terapi Aktivitas (I.05186)
Observasi
1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
2. Identifikasi kemampuan
berpasrtisipasi dalam aktivitas
tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
4. Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. Bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respons emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Tarapeutik
7. Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan deficit yang di alami
8. Sepakati komitmen untuk
9. meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
10. Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
11. Koordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
12. Fasilitasi makna aktivita yang
dipilih
13. Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
14. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
 menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang
dipilih
15. Fasilitasi aktivitas rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
16. Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami kebatan waktu, energi
atau gerak
17. Fasilitasi aktivitas motoric kasar
untuk pasien hiperaktif
18. Tingkatkan aktivitas fisik untuk
memelihara BB, jika
19. Sesuai
20. Fasilitasi aktivitas motoric untuk
merelaksasi otot
21. Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implisit dan
emosional(mis. Kegiatan keagamaan
khusus) untuk pasien demensia, jika
sesuai
22. Libatkan dalam permainan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur dan aktif
23. Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan deversifikasi
untuk menurunkan kecemasan (mis.
Vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri,
dan teka-teki kartu)
24. Libatkan keluarga dalam aktivitas,
 jika perlu
25. Fasilitasi mengembangkan
motivasidan penguatan diri
26. Fasilitasi pasien dan keluarga
memamtau kemanjuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
27. Jadwalkan aktivitas dalam
28. rutinitas sehari-hari
29. Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
30. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
31. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
32. Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
social, spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
33. Anjurkan terlibatkan dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika perlu
34. Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
35. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktiviras, jika
sesuai
36. Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas,
jika perlu
9. Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama
keperawatan selama ….x… Manajemen Hipervolemia (I.15506)
jam diharapkan Observasi
Keseimbangan Cairan 1. Periksa tanda dan gejala
(L.05020) Menurun hypervolemia ( mis.ortopnea,
meningkat dengan kriteria dyspnea, edema,JPV/CPV
hasil : Meningkat, reflex hepatojugular
1. Asupan cairan positif, suara napas tambahan )
meningkat 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
2. Keluaran urin 3. Monitor status hemodinamik (mis.
meningkat Frekuensi jantung, tekanan
3. Kelembaban darah,MAP,CPV,PAP,PCWP,CO,CI
membrane mukosa 4. ) jika tersedia
meningkat 5. Monitor intake dan output cairan
4. Edema menurun 6. Monitor tanda
5. Dehidrasi menurun hemokonsentrasi ( mis. Kadar
6. Tekanan darah natrium, BUN, hematocrit, berat
membaik jenis urine)
7. Denyut nadi radial 7. Monitor tanda peningkatan tekanan
membaik onkitik plasma ( mis. Kadar protein
8. Membrane mukosa dan albumin meningkat )
membaik 8. Monitor kecepatan infus secara
9. Mata cekung membaik ketat
10. Turgor kulit membaik 9. Monitor efek samping diuretic (mis.
Hipotensi ortostatik, hypovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
10. Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
11. Batasi asupan cairan dan garam
12. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
Edukasi
 13. Anjurkan melapor haluaran urin <
0,5 Ml/kg/jam dalam 6 jam
14. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam sehari
15. Anjurkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran cairan
16. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian diuretic
18. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat diuretic
19. Kolaborasi pemberian continuous
renal replacementtherapy (CRRT),
20. jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388–442.
Doenges E. Marlynn.2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Hidayat, A. A. A. (2013). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan. (D. Sjabana, Ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Hudak dan Gallo. 2011. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi - VIII Jakarta:
EGC
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses, & Praktik. (D. Widiarti, E. A. Merdella, N. B. Subekti, &
L. Helena, Eds.) (7th ed.). Jakarta: EGC.
Nursalam. (2017). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. (P. P.
Lestari, Ed.). Jakarta: Salemba Medika.
Smeltzer, S. C., & Bare, G. B. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta. Udjianti,
Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medic
Udjianti, W . J . (2013). Keperawatan Kardiovaskuler. (S. Carolina, Ed.) (1st ed.). Jakarta
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika