PT PLN (Persero) DISTRIBUSI JAWA BARAT

UP3 TASIKMALAYA
ULP SINGAPARNA

SURAT IZIN PENGGUNAAN TANAH & LINTASAN KABEL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Identitas : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….

Selaku Pemilik Tanah yang berlokasi :

Jalan : KP. CIGOLONG , RT.24 RW.06
Desa : SINGASARI
Kecamatan : TARAJU
Kabupaten : TASIKMALAYA

Dengan ini memberikan izin tanah dan Lintasan kabel yang beralamat tersebut diatas, kepada PT PLN
(Persero) Distribusi Jawa Barat UP3 Tasikmalaya , ULP SINGAPARNA , untuk sebagian dipergunakan :

…..PENEMPATAN TIANG BETON/ BESI PLN & LINTASAN KABEL….

Tanpa adanya kompensasi dalam bentuk apapun dan berlaku selama pihak PT PLN (Persero) Distribusi
Jawa Barat UP3 TASIKMALAYA ULP SINGAPARNA memerlukannya, serta menjamin sepenuhnya
terhadap gugatan yang timbul dari pihak manapun selama penggunaan tersebut.
Demikian Surat Izin Penggunaan Tanah ini dibuat sesuai keadaan yang sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taraju, 2024
Mengetahui,
Pemilik as Tanah

Materai
Rp. 10000,-

............................................. .........................................

Catatan ;

Photo copy KTP