HUMAN

ERROR

Kusnu Hariyanto
 Human Error – To Err is Human

Kusnu Hariyanto
You are not Machine

Kusnu Hariyanto
The Follow Up

Process, C. F. C. (2010). Guidelines for Preventing Human Error in Process safety. John Wiley & Sons. Kusnu Hariyanto
Conceptual

HaSPA (Health and Safety Professionals Alliance).(2012). The Core Body of Knowledge for Generalist OHS Professionals. Tullamarine, VIC. Safety Institute of Australia Kusnu Hariyanto
Human Failure
Lapses

Skill Based Error Slips

Human Error

Human Failure
Rule Based
Mistake
Knowledge
Based
Routine

Situational

Violation Exceptional

Optimizing

Sabotage
• Rasmussen, J. (1982). Human errors. A taxonomy for describing human malfunction in industrial installations. Journal of Occupational Accidents, 4(2–4), 311–333.
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. Kusnu Hariyanto
 Human Error
q Execution Failure
• Lapses : kesalahan yang terjadi karena distraksi atau lupa. Kesalahan semacam ini bisa berbahaya
dan sulit untuk dikendalikan, seperti tidak menutup valve karena seseorang mengganggu.

• Slips : kesalahan yang terjadi meskipun niatnya sudah benar, namun pelaksanaannya yang kurang
tepat. Akibat dari kesalahan seperti ini bisa ringan atau serius, seperti menekan tombol yang salah
atau tidak menutup valve dengan benar.

q Planning Failure
• Rule-Based Mistake : Tindakan sudah sesuai dengan maksud tetapi outputnya tidak sesuai karena
salah menafsirkan informasi baik tanda atau pola sehingga salah atau tidak tepat menerapkan
prosedur

• Knowledge-Based Mistake : Tindakan sudah sesuai dengan maksud tetapi outputnya tidak sesuai
karena dihadapkan pada situasi yang baru dimana tidak ada prosedur untuk menjadi solusinya atau
kurangnya pengetahuan. Trial and Error cara untuk mendapatkan jawaban

• Reason, J. (2017). The human contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. CRC Press..
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. Kusnu Hariyanto
 Violation
• Routine Violation : Pelanggaran menjadi normal dan diterima di dalam kelompok atau satu group(dan
sering kali oleh atasan mereka). Pelanggaran rutin sering kali dikaitkan dengan aturan yang dianggap
terlalu membatasi atau kuno, dan di mana tidak ada pemantauan atau disiplin dari pengawasan.

• Exceptional Violation : Pelanggaran untuk situasi tertentu dan tidak umum, seperti dalam keadaan darurat
dimana konsekuensi dari pelanggaran ini mungkin tidak jelas atau tidak dipikirkan. Pelanggaran ini bisa
menjadi heroic recoveries.

• Situational Violation : Pelanggaran terjadi sebagai respons terhadap situasi tertentu di mana aturan atau
prosedur tersebut tampak tidak berfungsi atau relevan, dan biasanya diterima oleh pengawasan atas
nama efisiensi atau produksi.

• Optimizing Violations : Pelanggaran yang dilakukan untuk menyelesaikan pertentangan antara

keselamatan dan tujuan lainnya (misalnya, tekanan produksi, usaha) atau untuk mengekplorasi batasan
operasi sistem dan menemukan solusi baru untuk pertentangan tersebut

• Tindakan sabotase adalah pelanggaran yang bisa disebabkan oleh berbagai alasan, dari vandalisme
hingga terorisme. Sabotase tidak dianggap dalam metode Human Reliability Assessment (HRA).

• Reason, J. (2017). The human contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. CRC Press..
• Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press.
• Dekker, S. (2019). Foundations of Safety Science. In Routledge eBooks Kusnu Hariyanto
Driver
• Slip: Seorang pengemudi bermaksud untuk
mengaktifkan wiper kaca depan tetapi
secara tidak sengaja mengaktifkan lampu
sein

• Lapse: Seorang pengemudi lupa untuk

menarik rem tangan saat parkir di tanjakan

• Rule-Based Mistake: Seorang pengemudi

salah mengartikan rambu lalu lintas dan
berbelok ke jalan satu arah dari arah yang
salah

• Knowledge-Based Mistake: Seorang

pengemudi pemula tidak mengurangi
kecepatan secara memadai saat
mengemudi di bawah hujan lebat, tidak
sepenuhnya mengerti dampak jalan basah
terhadap jarak pengereman

Kusnu Hariyanto
 Worker - WAH
• Slip: Seorang teknisi mungkin secara tidak sengaja
mengikat harness keselamatan pada titik pengikat yang
tidak dirancang untuk menahan beban, mengira bahwa
itu adalah titik pengikat yang sudah tersertifikasi

• Lapse: Seorang pekerja lupa untuk menerapkan sistem

pengaman jatuh sebelum memulai pekerjaan di atas
platform yang tinggi

• Rule-Based Mistake: Seorang karyawan mungkin

menggunakan jenis tangga yang salah untuk suatu tugas
karena salah paham dalam membaca kondisi terhadap
keselamatan dalam pemilihan tangga

• Knowledge-Based Mistake: Seorang pekerja baru

mungkin tidak menilai resiko angin di ketinggian yang
tinggi secara tepat dan melanjutkan pekerjaan tanpa
mengambil tindakan pencegahan yang diperlukan, tidak
sepenuhnya memahami bahaya yang ditimbulkan oleh
faktor-faktor lingkungan

Kusnu Hariyanto
• Slip: Seorang Safety Engineer mungkin secara tidak
sengaja mencatat pengukuran yang salah tentang
batas paparan suatu zat dalam sebuah laporan
karena kehilangan konsentrasi sesaat

• Lapse: Lupa untuk menjadwalkan inspeksi peralatan

keselamatan yang diperlukan, yang merupakan
bagian dari jadwal pemeliharaan rutin

• Rule-Based Mistake: Safety Engineer mungkin

menerapkan regulasi keselamatan yang sudah usang
ke dalam proyek saat ini, tidak menyadari bahwa
standar telah diperbarui

• Knowledge-Based Mistake: Seorang Safety Engineer

yang kurang berpengalaman mungkin tidak
mengenali pentingnya bahaya baru yang disajikan
oleh proses kimia yang baru diperkenalkan, karena
kurangnya pemahaman yang mendalam tentang
sifat-sifat kimia dan potensi risikonya

Safety Engineer Kusnu Hariyanto

Thank you

Kusnu Hariyanto