HOUSEHOLD FOOD ACCOUNT

Nama KK: Alamat: Periode survey:

Pewawancara:
Jumlah anggota keluarga usia <4 th: 4-6 th: 7-11 th: 11-14 th: Pr > 14 th: Laki2 > 14 th: Total:

BAHAN MAKANAN YANG MASUK KE RUMAH JUMLAH

STOK TANGGA PADA YG RATA2 YG
SISA
JENIS BAHAN PADA DIGUNAK DIKONSUMSI
PADA
MAKANAN HARI HARI HARI HARI HARI HARI HARI HARI AN PER KAPITA
HARI 7
1 1 2 3 4 5 6 7 SELAMA PER HARI
7 HARI
Beras
Jagung
Mie, bihun
Tepung
Singkong
Ubi jalar
Umbi2 yang lain
Telur
Daging ayam
Daging sapi
Ikan basah
Hati sapi/ayam
Susu
Keju
Hewani yang
lain
Tempe
Tahu
Kacang hijau
Kacang tanah
Kacang-
kacangan lain
Kelapa
Minyak goreng
Mentega,
margarin
Gula
Buah
Sayuran
 FORM WEIGHED FOOD RECORD (WFR)
Nama Subyek : Nama Petugas :
Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.

WAKTU BERAT MAKANAN (G)

BAHAN
& METODE BERAT YANG
MENU MAKANAN
TEMPAT PEMASAKAN YANG DISAJIKAN SISA DIKONSUMSI (G)
PENYUSUN
MAKAN
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak

Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?

a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................

b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................

Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak

Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................

Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................

 FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)

Nama Subyek : Nama Petugas :

Data Untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: S.D.

UKURAN RUMAH BERAT YANG

WAKTU TANGGA BERAT MAKANAN DIKONSUMSI
BAHAN
& METODE MAKANAN (G) (DIISI PETUGAS) (G)
MENU MAKANAN
TEMPAT PEMASAKAN (DIISI PETUGAS)
PENYUSUN
MAKAN YANG YANG
SISA SISA
DISAJIKAN DISAJIKAN
Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-titik sesuai kondisi Saudara.

Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara? a) ya b) tidak

Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang berbeda?

a) Jumlahnya, yaitu .........................................................................................................

b) Jenisnya, yaitu .........................................................................................................

Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak

Jika iya, apa merk nya? .........................................................................................................

Berapa jumlah yang dikonsumsi? ............................................................................................