STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BY. NY. R DENGAN ASFIKSIA DI BANGSAL AN-NUR
RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Dosen Pengampu: Dwi Yati, M. Kep.

Disusun Oleh:
Erriza Anggoro Widyastuti, S.Kep.
223203107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN BY. NY. R DENGAN ASFIKSIA DI BANGSAL AN-NUR
RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Oleh:
Erriza Anggoro Widyastuti, S.Kep.
223203107

Telah disetujui pada:

Hari : Jumat
Tanggal : 23 Juni 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Dwi Yati, M.Kep.) (Endang Jumiyati, S.Kep.,Ns.) (Erriza Anggoro W, S.Kep.)

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM : Erriza Anggoro Widyastuti/223203107

Tempat praktik : Ruang An-Nur, RSU PKU Muhammadiyah Bantul
Tanggal : 19 Juni – 24 Juni 2023
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2023

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. R
Tempat/tanggal lahir : Bantul, 14 Juni 2023
Nama Ayah/Ibu : Tn. L / Ny. R
Pekerjaan Ayah : Karyawan Swasta
Pendidikan Ayah : SMK
Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja
Pendidikan ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Tegalgendu, Yogyakarta
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

- APGAR Score 3/3; BBLC CB SMK SC a/i dengan riwayat presbo
polihidramnion asfiksia berat
- Bayi lahir tidak langsung menangis setelah lahir, seluruh badan berwarna
biru, gerakan tonus otot lemah, reflek sedikit jika di berikan rangsangan
sentuhan
- Terdapat retraksi dinding dada dan cepat; nafas irreguler
- Saturasi oksigen dan saturasi tidak stabil, sering menurun
- GCS: E2M2V2 (Sopor)
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1 Prenatal
▪ Jumlah kunjungan : 1 bulan sekali
▪ Bidan/dokter : Bidan Puskesmas Jagalan Banguntapan II
▪ Penkes yang didapat : Vitamin dan nutrisi selama kehamilan di
Puskesmas Jagalan Banguntapan II
▪ HPHT : 2 September 2022
▪ Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
▪ Komplikasi kehamilan : Kadang mengalami dispnea selama
trimester 3
▪ Komplikasi obat : Tidak ada
▪ Obat-obatan yang dipakai : Tidak ada
▪ Riwayat hospitalisasi : SC anak pertama
▪ Golongan darah ibu :B
▪ Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining (ANC Terpadu):
( - ) Rubela ( - ) Hepatitis ( - ) CMV ( - ) Sypilis
( - ) GO (gonorea) ( - ) Herpes ( - ) HIV
( √ ) lain-lain, sebutkan Tidak Ada

2 Natal
▪ Awal Persalinan : Jam 09.00 WIB, pembukaan 3
▪ Lama persalinan : ± 5 jam
▪ Komplikasi persalinan : Tidak ada
▪ Terapi yang diberikan : Tidak ada
▪ Cara melahirkan :  pervaginam  Caesar
 Lain-lain : -
▪ Tempat melahirkan :
 Rumah bersalin  Rumah  Rumah sakit

3 Postnatal
▪ Usaha napas
 Dengan bantuan  Tanpa bantuan
 ▪ Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit : suction sekret yang terdapat di hidung
dan mulut ±10 detik
▪ Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Inj. Vit. K, Inj. HB0,
Ampicilin dan Gentamicin
▪ Interaksi orang tua dan bayi
− Kualitas : Bayi saat lahir tidak menangis dan warna kulit kebiruan.
Bayi dari klinik bersalin segera di berikan tindakan dan di rujuk ke RSU
PKU Muhammadiyah Bantul karena nilai APGAR Score <3.
− Lamanya : ±1 jam
▪ Keluarnya urin atau BAB
 Ada  Tidak

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna :

Bayi tidak menangis dan tonus otot lemah

Skor APGAR

NO. KRITERI 0 1 2

Appearance/warna Ekstremitas saja

1. Biru Merah semua
kulit yang biru
Tidak ada
2. Pulse/denyut jantung <100x/menit ≥100x/menit
denyut jantung
Bayi hanya Bayi meringis dan
Tidak ada
Grimace/Respon meringis saat menarik diri,
3. respon terhadap
Refleks dilakukan menangis ketika
rangsangan
rangsangan diberi rangsangan
Beberapa
Tidak ada
4. Activity/tonus otot gerakan lengan Gerakan aktif
gerakan
dan kaki
 Menangis kuat,
Tidak ada Menangis lemah
5. Respiratory/Pernafasan bernafas secara
pernafasan merintih
normal
TOTAL

1 Menit 5 Menit 10 Menit

Frekuensi Jantung 2 2 2
Usaha Bernafas 1 1 1
Tonus Otot-Otot 0 0 0
Iritabilitas Refleks 0 0 0
Warna Kulit 0 0 1
Jumlah 3 3 4

APGAR 1 menit pertama : 3

APGAR 5 menit pertama : 3
APGAR 10 menit pertama : 4
1. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B 
BCG 
Skrining Hipotiroid Kogenital/SHK: Dilakukan  Tidak dilakukan

VI. RIWAYAT KELUARGA

Hipertensi

V. GENOGRAM
 Keterangan :
: Laki –laki : Pasien

: Perempuan
c
Pasien
c akan tinggal bersama orang kedua orang tuanya (ayah dan ibu) serta
kakak laki-lakinya yang masih berusia 4 tahun.
c
VI. RIWAYAT SOSIAL
v
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi : Suami,
Orangtua
2. Hubugan orangtua dengan bayi:
▪ Memeluk : ya  tidak 
▪ Menyentuh : ya  tidak 
▪ Berbicara : ya  tidak 
▪ Berkunjung : ya  tidak 
▪ Kontak mata : ya  tidak 
3. Problem sosial yang penting : Tidak Ada
 Kurangnya sistem pendukung sosial
 Perbedaan bahasa
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
 Lingkungan rumah yang kurang memadai
 Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
Neonatal Asfiksia berat
BBLC, CB, SMK, SC a/i presbo polihidramnion asfiksia berat
2. Tindakan operasi
Tidak ada
3. Status nutrisi
Z Score :
a. Status Gizi Berdasarkan BB / U
= (BB anak – BB median) / (-1SD – BB median)
= (2,700 – 3,2 ) / ( -2,8 – 3,2 )
 = ( - 0,500 ) / ( -6 ) = 0,0833 ( Berat badan normal/Gizi baik )

b. Status Gizi berdasarkan PB / U

= (PB anak – PB median) / (PB median – ( -1SD )
= (46,5 – 49,1 ) / ( 49,1 – 47,3 )
= ( -2,1 ) / ( 1,8 ) = -1,666 ( Normal )

c. Status Gizi berdasarkan BB / TB

= (BB anak – BB median) / ( BB median – ( -1SD ))
= (2,7 – 2,8 ) / ( 2,7 – 2,5 )
= ( -0,1 ) / ( 0,2 )
= 0,5 ( Gizi Baik / Normal )

4. Status cairan
ASI diberikan 1 cc/jam menggunakan infus pump.

5. Aktivitas
Bayi tidak menangis, tonus otot lemah pergerakan jarang dan harus di
berikan rangsangan nyeri.

6. Terapi Medis
Nama Obat Dosis Indikasi

D10% 500ml, Memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan

terpasang infus memudahkan dalam pemberian obat.
pump 6cc/jam
Ampicilin 150 mg/12 jam untuk mengobati infeksi saluran pernapasan,
saluran kemih dan kelamin yakni gonore tanpa
komplikasi, septikemia dan meningitis, yang
disebabkan bakteri gram positif atau negatif.

Gentamicin 12 mg/24 jam Antibiotik yang digunakan untuk mengobati

infeksi-infeksi yang disebabkan terutama oleh
bakteri gram negatif. Juga digunakan untuk
 septikemia (keracunan darah oleh bakteri
patogenik dan atau zat-zat yang dihasilkan
oleh bakteri tersebut), meningitis (radang
selaput otak), infeksi saluran kemih, saluran
pernafasan, saluran pencernaan, kulit, tulang,
dan jaringan lunak.

7. Hasil Lab Darah

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi

normal
dlm satuan
Darah
15 23
/6 Hb 15,5 G% 11-17 G% Normal
Al 8,60 4-11 Normal
rb/mmk rb/mmk
Diff Eosinofil 2,4% 0-3% Normal
Diff Basofil 0,10% 0-1% Normal
Diff Segmen 50,0% 40-70% Normal
Diff Limfosil 40,80% 20-40% Abnormal
Diff Monosit 6,70% 2-8% Normal
Hematokrit 46,30% 32-52% Normal
Trombosit 173rb/mmk 150- Normal
450rb/mmk
Antal Eritrosit 4,30jt/mmk 3,5- Normal
5,5jt/mmk
Gula Darah Sewaktu 76mg/dl 80- Normal
(j.10.00 WIB) 120mg/dl
MCH 36,0pg 26,5-33,5pg Abnormal
MCHC 33,50g/dl 31,5- Normal
35,0g/dl
MCV 107,70m3 80-97fm3 Abnormal
Elektrolit
18 23
/6 Bill total 17,02 mg/dl <1 mg/dl Abnormal
Bill direk 0,31 mg/dl <0,25 mg/dl Abnormal
Pemeriksaan Penunjang: Radiologi Rontgen Thorax
15 23
/6 Mengarah aspirasi dan besar cor normal
 8. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Pemberian obat dan terapi foto terapi
9. Lain-lain: Tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
▪ Kesadaran : GCS: E2M2V2 (Sopor)

▪ Tanda vital :
S : 37,3°C N : 152x/menit
RR : 40x/menit SpO2 : 97%
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan 2700 gram 2655 gram
2. Panjang badan 47 cm 47 cm
3. Lingkar kepala 35 cm 35 cm

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
komentar bila perlu
a. Refleks
 Moro  Grasping  Rooting
 Babinski  Sucking  Tonic Neck
b. Tonus/aktivitas
▪  aktif  tenang  Letargis
 Kejang
▪  Menangis keras  Lemah  Melengking
 Sulit menangis
c. Kepala/leher
▪ Fontanel anterior
 Lunak  Tegas  Datar
 Menonjol  Cekung
▪ Sutura sagitalis
 Tepat  Terpisah  Menjauh
 ▪ Gambaran wajah
 Simetris Asimetris
▪ Molding
 Caput succadenum  Chepalhematom
d. Mata
 Bersih  Sekresi
e. THT
▪ Telinga
 Normal  Abnormal
▪ Hidung
 Bilateral  Obstruksi  Cuping hidung
▪ Palatum
 Normal  Abnormal
f. Abdomen
▪  Lunak  Tegas  Datar Kembung
▪  Lingkar perut : 30 cm
g. Toraks
▪  Simetris  Asimetris  Retraksi : Tidak ada
h. Paru-paru
▪ Suara napas :  simetris kanan kiri  asimetris
 Bersih  Ronchi  Rales Secret
▪ Bunyi napas
 Terdengar di semua lapang paru  Tidak terdengar
▪ Respirasi
 Spontan
 Sungkup/boxhead (VCap FiO2 35%)
 Lain-lain, sebutkan Tidak ada
i. Jantung
▪  Bunyi normal  Murmur  Lain-lain
▪ Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brakial kanan √ - -
 Brakial kiri √ - -
Femoral kanan √ - -
Femoral kiri √ - -

j. Ekstremitas
▪  Semua ekstremitas gerak  ROM terbatas  tdk dpt dikaji
▪ Ekstremitas atas dan bawah
 Simetris  Asimetris
k. Umbilikus
 Normal
 Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Kelamin :  normal  Tidak normal
m. Anus
 Normal  Atresia Ani
n. Spina
 Normal  Spina Bipida
o. Kulit
▪ Warna  Pink  Pucat  Jaundice
▪  Rash/kemerahan
▪  Tanda lahir : Tidak ada
p. Suhu
▪ Lingkungan :
 Penghangat radian Boks terbuka
 Inkubator
▪ Suhu kulit : 37,3°C
 ANALISA DATA

NO DATA Masalah Etiologi

1 DS: Pola Nafas Asfiksia Berat
- Pasien datang rujukan dari RSI Tidak Efektif
Hidayatullah. Ibu dan perawat yang (D. 0005)
bertugas mengatakan bayi tidak
menangis setelah lahir, tonus otot lemah,
pernafasan irregular.

DO:
1. BBLC, CB, SMK, SC a/i presbo
polihidramnion asfiksia berat
2. Pasien tampak ada otot bantu pernafasan
(retraksi dada)
3. Respirasi irregular dan menurun
4. Rontgen thorax: mengarah aspirasi dan
besar cor normal
5. Vital sign:
S : 37,3 oC
RR : 29-45 x/menit
N : 152 x/menit
SPO2 : 97%
2. DS: - Ikterik Neonatus
DO: Neonatus
1. Hasil pemeriksaan bilirubin (D.0024)
Bill total: 17,02 mg/dl
Bill direk: 0,31 mg/dl
2. Kulit bayi tampak kuning
3. Membrane mukosa tampak kuning
4. Sklera kuning
5. BAK warna kuning
 6. Vital sign:
S : 37,3 oC
RR : 29-45 x/menit
N : 152 x/menit
7. SPO2 : 97%

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif dengan kondisi klinis terkait asfiksia berat
2. Ikterik neonates dengan kondisi klinis terkait neonatus
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif dengan jam, diharapakan pola nafas tidak efektif menurun Observasi
kondisi klinis terkait dengan kriteria hasil : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
asfiksia berat Pola Nafas (L.01004) - Monitor pola nafas
1. Ventilasi semenit dari cukup menurun (2) menjadi - Monitor kemampuan batuk efektif
sedang (3) - Monitor adanya produksi sputum
2. Kapasitas vital dari cukup menurun (2) menjadi - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
sedang (3) - Auskultasi bunyi nafas
3. Tekanan inspirasi dari cukup menurun (2) - Monitor saturasi oksigen
menjadi sedang (3) - Monitor hasil x-ray thorax
4. Dispnea dari meningkat (1) menjadi cukup Terapeutik
meningkat (2) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
5. Penggunaan otot bantu nafas dari meningkat (1) pasien
menjadi cukup meningkat (2) - Dokumentasikan hasil pemantauan per 3 jam
6. Frekuensi nafas dari cukup memburuk (2) Edukasi
menjadi cukup membaik (4) - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 7. Kedalaman nafas dari cukup memburuk (2) - Informasikan hasil pemantauan
menjadi cukup membaik (4)
2. Ikterik neonates Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Fototerapi Neonatus (I.03091)
dengan kondisi klinis jam diaharapkan ikterik neonates menurun dengan Observasi
terkait neonatus kriteria hasil : - Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) - Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi
1. Elastisitas dari sedang (3) menjadi cukup dan berat badan
meningkat (4) - Monitor suhu dan tanda vital setiap 3 jam sekali
2. Hidrasi dari cukup menurun (2) menjadi cukup - Monitor efek samping terapi (hipertermi, diare, rush
meningkat (4) pada kulit, penurunan berat badan ≥8-10%)
3. Perfusi jaringan dari sedang (3) menjadi cukup
Terapeutik
meningkat (4)
- Siapkan lampu foto terapi dan ikubator
4. Kerusakan jaringan dari cukup meningkat (2)
- Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
menjadi cukup menurun (4)
- Berikan penutup mata (eye protector) pada bayi
5. Pimentasi abnormal dari cukup meningkat (2)
- Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
menjadi cukup menurun (4)
(30cm atau tergantung spesifikasi lampu)
6. Suhu kulit dari cukup memburuk (2) menjadi
- Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
cukup membaik (4)
- Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB dan BAK
- Gunakan linen berwarna putih agar memantulkan
cahaya sebanyak mungkin

Edukasi
- Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
- Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin

Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin firek dan
indirek
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI KE 1
Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Pola nafas tidak 19-06-2023 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan 19-06-2023 (20.00 WIB)
efektif dengan 14.00 upaya nafas S:
kondisi klinis terkait - Memonitor pola nafas - Ibu mengatakan memahami kondisi bayinya
asfiksia berat - Memonitor adanya produksi sputum dan menerima perawatan yang diberikan Erriza A. W.
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas selama di RS
- Memonitor saturasi oksigen O:
- Memonitor hasil x-ray thorax - KU lemah, Sopor
- Megatur interval pemantauan respirasi sesuai - Pola nafas irregular 40-45x/menit
kondisi pasien - Terdapat otot bantu pernafasan (retraksi
- Mendokumentasikan hasil pemantauan per 3 jam dada)
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Terpasang VCaap FiO2 35% PEEP 5
- Menginformasikan hasil pemantauan - Dilakuka suction untuk mengeluarkan
sputum yang tertahan dalam mulut
- Rontgent Thorax: mengarah aspirasi dan
besar cor normal
- Vital Sign:
J. 15 : S: 37,5˚C; N: 142x/menit; RR:
44x/menit; SpO2: 99%
J. 18 : S: 37,2˚C; N: 131x/menit; RR:
42x/menit; SpO2: 99%
A:
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7
jam diharapkan:
- Ventilasi semenit menjadi sedang (3)
- Kapasitas vital menjadi sedang (3)
- Tekanan inspirasi menjadi sedang (3)
- Dispnea menjadi cukup meningkat (2)
- Penggunaan otot bantu nafas menjadi cukup
meningkat (2)
- Frekuensi nafas menjadi cukup membaik (4)
- Kedalaman nafas menjadi cukup membaik
(4)
Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor produksi sputum
Ikterik neonates 19-06-2023 - Memonitor ikterik pada sklera dan kulit bayi 19-06-2023 (20.00 WIB)
dengan kondisi klinis 14.00 - Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan S:
terkait neonatus usia gestasi dan berat badan - Ibu mengatakan memahami manfaat
- Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 jam diberikan terapi Erriza A. W.
sekali O:
- Memonitor efek samping terapi (hipertermi, - Pasien terpasang infus pump D10% 6cc/jam
diare, rush pada kulit, penurunan berat badan ≥8- - Asupan ASI 1 cc/jam
10%) - Warna kuning pada badan, kuning pada
- Menyiapkan lampu foto terapi dan ikubator mukosa berkurang
- Melepaskan pakaian bayi kecuali popok - Memastikan mata dan kelamin tertutup agar
- Memberikan penutup mata (eye protector) pada tidak terkena radiasi fototerapi
bayi - Hasil pemeriksaan bilirubin
- Mengukur jarak antara lampu dan permukaan Bill total: 17,02 mg/dl
kulit bayi (30cm atau tergantung spesifikasi
Bill direk: 0,31 mg/dl
lampu)
- Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi - Vital Sign:
- Mengganti segera alas dan popok bayi jika BAB J. 15 : S: 37,5˚C; N: 142x/menit; RR:
dan BAK 44x/menit; SpO2: 99%
- Menggunakan linen berwarna putih agar J. 18 : S: 37,2˚C; N: 131x/menit; RR:
memantulkan cahaya sebanyak mungkin 42x/menit; SpO2: 99%
- Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin A:
firek dan indirek Masalah ikterik neonatus belum teratasi
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7
jam diharapkan:
- Elastisitas menjadi cukup meningkat (4)
- Hidrasi menjadi cukup meningkat (4)
- Perfusi jaringan menjadi cukup
meningkat (4)
- Kerusakan jaringan menjadi cukup
menurun (4)
- Pimentasi abnormal menjadi cukup
menurun (4)
- Suhu kulit menjadi cukup membaik (4)
Lanjutkan Intervensi:
Terapi Fototerapi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI KE 2
Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Pola nafas tidak 20-06-2023 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, 20-06-2023 (14.00 WIB)
08.00 dan upaya nafas S: -
efektif dengan
- Memonitor pola nafas O:
kondisi klinis terkait - Memonitor adanya produksi sputum - KU lemah, Sopor Erriza A. W.
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - Pola nafas irregular 35-45x/menit
asfiksia berat
- Memonitor saturasi oksigen - Masih terdapat otot bantu pernafasan (retraksi
- Megatur interval pemantauan respirasi dada)
sesuai kondisi pasien - Terpasang VCaap FiO2 35% PEEP 5
- Mendokumentasikan hasil pemantauan - Dilakuka suction untuk mengeluarkan sputum
per 3 jam yang tertahan dalam mulut
- Menjelaskan tujuan dan prosedur - Vital Sign:
pemantauan J. 9 : S: 36,8˚C; N: 147x/menit; RR:
1. Menginformasikan hasil pemantauan 44x/menit; SpO2: 97%
J. 12 : S: 37,0˚C; N: 144x/menit; RR:
39x/menit; SpO2: 99%
A:
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam
diharapkan:
- Ventilasi semenit menjadi sedang (3)
- Kapasitas vital menjadi sedang (3)
- Tekanan inspirasi menjadi sedang (3)
- Dispnea menjadi cukup meningkat (2)
 - Penggunaan otot bantu nafas menjadi cukup
meningkat (2)
- Frekuensi nafas menjadi cukup membaik (4)
- Kedalaman nafas menjadi cukup membaik (4)
Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor produksi sputum
Ikterik neonates 20-06-2023 - Memonitor ikterik pada sklera dan kulit 20-06-2023 (14.00 WIB)
08.00 bayi S: -
dengan kondisi klinis
- Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai O:
terkait neonatus dengan usia gestasi dan berat badan - Pasien terpasang infus pump D10% 6cc/jam Erriza A. W.
- Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 - Asupan ASI 1 cc/jam
jam sekali - Badan masih berwarna kuning, kuning pada
- Memonitor efek samping terapi mukosa berkurang
(hipertermi, diare, rush pada kulit, - Memastikan mata dan kelamin tertutup agar
penurunan berat badan ≥8-10%) tidak terkena radiasi fototerapi
- Menyiapkan lampu foto terapi dan - Vital Sign:
ikubator J. 9 : S: 36,8˚C; N: 147x/menit; RR:
- Melepaskan pakaian bayi kecuali popok 44x/menit; SpO2: 97%
- Memberikan penutup mata (eye J. 12 : S: 37,0˚C; N: 144x/menit; RR:
protector) pada bayi 39x/menit; SpO2: 99%
- Mengukur jarak antara lampu dan A:
permukaan kulit bayi (30cm atau Masalah ikterik neonatus belum teratasi
tergantung spesifikasi lampu) P:
- Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam
fototerapi diharapkan:
- Elastisitas menjadi cukup meningkat (4)
- Mengganti segera alas dan popok bayi - Hidrasi menjadi cukup meningkat (4)
jika BAB dan BAK - Perfusi jaringan menjadi cukup meningkat (4)
- Menggunakan linen berwarna putih agar - Kerusakan jaringan menjadi cukup menurun
memantulkan cahaya sebanyak mungkin (4)
- Pimentasi abnormal menjadi cukup menurun
(4)
- Suhu kulit menjadi cukup membaik (4)
Lanjutkan Intervensi:
Terapi Fototerapi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI KE 3
Diagnosa Tgl/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Pola nafas tidak 21-06-2023 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, 21-06-2023 (14.00 WIB)
08.00 dan upaya nafas S: -
efektif dengan
- Memonitor pola nafas O:
kondisi klinis terkait - Memonitor adanya produksi sputum - KU lemah, Somnolen; bayi mulai membuka Erriza A. W.
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas mata sebentar dan gerakan sedikit jika ada
asfiksia berat
- Memonitor saturasi oksigen rangsangan sentuhan
- Megatur interval pemantauan respirasi - Pola nafas irregular 35-45x/menit
sesuai kondisi pasien - Masih terdapat otot bantu pernafasan (retraksi
- Mendokumentasikan hasil pemantauan dada)
per 3 jam - Terpasang VCaap FiO2 35% PEEP 5
- Menjelaskan tujuan dan prosedur - Dilakuka suction untuk mengeluarkan sputum
pemantauan yang tertahan dalam mulut
2. Menginformasikan hasil pemantauan - Vital Sign:
J. 9 : S: 36,9˚C; N: 145x/menit; RR:
45x/menit; SpO2: 97%
J. 12 : S: 37,0˚C; N: 148x/menit; RR:
42x/menit; SpO2: 99%
A:
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam
diharapkan:
- Ventilasi semenit menjadi sedang (3)
- Kapasitas vital menjadi sedang (3)
 - Tekanan inspirasi menjadi sedang (3)
- Dispnea menjadi cukup meningkat (2)
- Penggunaan otot bantu nafas menjadi cukup
meningkat (2)
- Frekuensi nafas menjadi cukup membaik (4)
- Kedalaman nafas menjadi cukup membaik (4)
Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola pola nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor produksi sputum
Ikterik neonates 21-06-2023 - Memonitor ikterik pada sklera dan kulit 21-06-2023 (14.00 WIB)
08.00 bayi S: -
dengan kondisi klinis
- Mengidentifikasi kebutuhan cairan sesuai O:
terkait neonatus dengan usia gestasi dan berat badan - Pasien terpasang infus pump D10% 6cc/jam Erriza A. W.
- Memonitor suhu dan tanda vital setiap 3 - Asupan ASI 1 cc/jam
jam sekali - Warna kuning pada kulit mulai berkurang,
- Memonitor efek samping terapi kuning pada mukosa berkurang
(hipertermi, diare, rush pada kulit, - Memastikan mata dan kelamin tertutup agar
penurunan berat badan ≥8-10%) tidak terkena radiasi fototerapi
- Menyiapkan lampu foto terapi dan - Vital Sign:
ikubator J. 9 : S: 36,9˚C; N: 145x/menit; RR:
- Melepaskan pakaian bayi kecuali popok 45x/menit; SpO2: 97%
- Memberikan penutup mata (eye J. 12 : S: 37,0˚C; N: 148x/menit; RR:
protector) pada bayi 42x/menit; SpO2: 99%
- Mengukur jarak antara lampu dan A:
permukaan kulit bayi (30cm atau Masalah ikterik neonatus belum teratasi
tergantung spesifikasi lampu) P:
- Membiarkan tubuh bayi terpapar sinar
fototerapi
- Mengganti segera alas dan popok bayi
jika BAB dan BAK
- Menggunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam
diharapkan:
- Elastisitas menjadi cukup meningkat (4)
- Hidrasi menjadi cukup meningkat (4)
- Perfusi jaringan menjadi cukup meningkat (4)
- Kerusakan jaringan menjadi cukup menurun
(4)
- Pimentasi abnormal menjadi cukup menurun
(4)
- Suhu kulit menjadi cukup membaik (4)
Lanjutkan Intervensi:
Terapi Fototerapi