Intoleransi Nyeri
aktivitas
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk RS dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada ekstremitas bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Isinya mengenai kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh klien untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya penyakit DM atau penyakit yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pancreas jantung, obesitas,
tindakan medis dan obat-obatan yang pernah di dapat.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat salah satu keluarga yang menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misalnya hipertensi.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit klien.
g. Konsep diri
1) Identitas diri adalah penilaian individu tentang dirinya sendiri
suatu kesatuan yang utuh.
2) Peran diri Peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan
oleh masyarakat yang sesuai dengan fungsi yang ada dalam
masyarakat atau suatu pola sikap, perilaku, nilai, dan tujuan
yang diharapkan dari seseorang berdasarkan posisinya
dimasyarakat.
3) Harga diri (self-esteem) adalah penilaian individu tentang
dirinya dengan menganalisis kesesuaian antara perilaku dan
ideal diri yang lain.
4) Gambaran citra diri (body image) mencakup sikap individu
terhadap tubuhnya sendiri, termasuk penampilan fisik, struktur
dan fungsinya.
5) Pemeriksaaan fisik head to toe
a) Keadaaan umum
Pemeriksaan tanda - tanda vital, tingkat kesadaran, dan
antropometri
TTV : TD, N, RR, S
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen,
delirium, sopor/semicoma, coma
Antropoometri : TB/PB, BB
b) Kepala dan Leher
Pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan
umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada
kepala secara umum. Pengkajian leher ada atau tidaknya
pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher dan
kelainan lain.
c) Mata
Pengkajian daerah mata dan fungsi sistem penglihatan,
keadaan mata secara umum, konjungtiva (anemis,
jaundice, peradangan dan trauma), adanya banormalitas
pada mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata,
penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan
saat melihat/membaca.
d) Hidung
Pengkajian daerah hidung dan fungsi system penciuman,
keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan
pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus,
kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan
bentuk dan kelainan lain.
e) Telinga
Pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat
mendengar, penggunaan alat bantu dengar, adanya
kelainan bentuk dan kelainan lain.
f) Mulut dan Gigi
Pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian
atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan,
adanya peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi,
faring), adanya kelainan bentuk atau kelainan lain.
g) Dada
Pengkajian dada dari hasil inspeksi
(perkembangan/akspansi dada, kesimetrisan dada),
palpasi (kesimetrisan dada, taktil fremitus), perkusi
( paru : resonan, adanya penumpukan
secret/cairan/darah), auskultasi (pernafasan : suara nafas,
jantung : bunyi jantung).
h) Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergeraka nafas,
adanya benjolan, warna kulit
Auskultasi : peristaltik usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit,
adanya asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut
kembung, pekak untung jaringan padat
i) Integumen
Sistem integument/kulit, keadaan umum kulit,
kebersihan, integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya
ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan bentuk kelainan
dari kulit.
j) Genetalia dan Reproduksi
Pengkajian tentang keadaan umum alat genetalia dan
fungsi sistem reproduksi, kelianan pada bentuk anatomi
dan fungsi genetalia. Keluhan dan gangguan pada sistem
reproduksi.
k) Ekstremitas Atas dan Bawah
Pengkajian ekstremitas atas dan bawah, rentang gerak,
kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi,
keterbatasan gerak, adanya trauma/kelianan pada
kaki/tangan, insrsi infuse, keluhan/gangguan lain.
l) Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi GDS > 200 mg/dl.
Gula darah puasa > 126 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
2) Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa
dalam urin.
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan
memberikan antibiotic yang sesuai dengan jenis
kuman.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit Nutrisi
b. Intoleransi aktivitas
a. Kerusakan integritas jaringan
b. Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Defisit Nutrisi Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
(D.0019) keperawatan selama 1 x 1) Identifikasi status nutrisi
45 menit diharapkan 2) Identitifikasi alergi dan
status nutrisi membaik intoleransi makanan
dengan 3) Identifikasi makanan yang
kriteria hasil : disukai
a) Porsi makanan yang 4) Identifikasi kebutuhan kalori
dihabiskan dan jenis nutrient
meningkat 5) Identifikasi perlunya
b) Kekuatan otot penggunaan selang
pengunyah nasogastric
meningkat 6) Monitor asupan makana
c) Kekuatan otot 7) Monitor berat badan
menelan meningkat 8) Monitor hasil pemeriksaan
d) Serum albumin laboratorium
meningkat 9) Lakukan oral hygiene
e) Pengetahuan tentang sebelum makan, jika perlu
standard asupan 10) Fasilitasi menentukan
nutrisi pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
11) Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
12) Berikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
13) Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
14) Berikan suplemen makanan,
jika perlu
15) Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
16) Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
17) Ajarkan diet yang
diprogramkan
18) Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda
nyeri,antiemetic), jika perlu
19) Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan,
Intoleransi Goal : Selama dalam L.05173 manajemen energy
aktivitas perawatan pasien akan 1. Identifkasi gangguan fungsi
terbebas dari masalah tubuh yang mengakibatkan
intoleransi aktivitas. kelelahan
Objective : Dalam waktu 2. Monitor kelelahan fisik dan
3x24 jam pasien akan emosional
terbebas dari intoleransi 3. Monitor pola dan jam tidur
aktivitas 4. Monitor lokasi dan
Kriteria hasil : ketidaknyamanan selama
L.05047 melakukan aktivitas
- kemudahan dalam 5. Sediakan lingkungan nyaman
melakukan aktivitas dan rendah stimulus (mis.
sehari-hari meningkat (5) cahaya, suara, kunjungan)
- kekuatan tubuh bagaian 6. Lakukan rentang gerak pasif
atas meningkat (5) dan/atau aktif
- kekuatan tubuh bagaian 7. Berikan aktivitas distraksi
bawah meningkat (5) yang menyenangkan
- frekuensi napas 8. Fasilitas duduk di sisi tempat
membaik (5) tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Tujuan dari implementasi keperawatan yaitu
membantu klien memenuhi tujuan dan hasil yang diharapkan ; meningkatkan
kesejahteraan ; mencegah sakit dan penyakit ; memulihkan kesehatan ; dan
memfasilitasi koping terhadap perubahan fungsi. Aktivitas yang dilakukan
pada implementasi yaitu melaksanakan atau mendelegasikan tindakan
keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan
kemudia mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respon klien terhadap lingkungan tersebut.
5. Evaluasi keperawatan
Menurut (Kozier et al., 2010) evaluasi keperawatan yang sering
digunakan adalah format SOAP akronim untuk data subyektif, data obyektif,
pengkajian, dan perencanaan. Subyektif adalah data yang terdiri atas informasu
yang diperoleh dari pernyataan klien. Obyektif adalah data yang terdiri atas
informasi yang diukur atau diobservasi melalui indra (mis. Tanda-tanda vital,
hasil pemeriksaan laboratorium, dan sinar-x). Pengkajian adalah interpretasi
atau kesimpulan yang ditarik tentang data subyektif dan obyektif. Rencana
adalah rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan masalah yang
ditetapkan
DAFTAR PUSTAKA