LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANGA CENDRAWASIH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S.K LERIK

KONSULTASI PADA MASA STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

NAMA : LUISA FALEY

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
TAHUN AJARAN 2022/2023
A. Konsep Teori
1. Pengertian
Diabetes melitus adalah kondisi kronis yang terjadi ketika ada
peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh tubuh tidak bisa
atau cukup hormon insulin atau menggunakan insulin secara efektif. Diabetes
tipe 2, dulu disebut noninsulin-dependent atau adult- onset diabetes,
disebabkan penggunaan insulin yang kurang efektif oleh tubuh (Kementerian
Kesehatan RI, 2014).
2. Etiologi
a. Usia
Resistensi insulin mulai terjadi pada usia 45 tahun dan cenderung
meningkat pada usia di atas 65 tahun. Hal ini terjadi karena orang –
orang diusia ini cenderung kurang bergerak, kehilangan massa otot, dan
bertambah berat badan.
b. Obesitas
Obesitas menyebabkan respon sel beta pankreas terhadap peningkatan
glukosa darah berkurang, selain itu reseptor insulin pada sel di seluruh
tubuh termasuk di otot berkurang jumlahnya dan kurang sensitive
c. Riwayat keluarga
Pada pasien-pasien dengan DM tipe 2, penyakitnya mempunyai pola
familial yang kuat. Indeks untuk DM tipe 2 pada kembar monozigot
hampir 100%. Risiko berkembangnya DM tipe 2 pada saudara kandung
mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. Transmisi genetik
adalah yang paling kuat.
3. Manifestasi Klinis
Menurut Riyadi ,S. dan Sukarmin, (2011) manifestasi klinis dijumpai pada
pasien Diabetes Mellitus yaitu:
a. Poliuria (peningkatan pengeluaran urin)
b. Polidipsi (peningkatan rasa haus)
c. Polifagia (peningkatan rasa lapar)
d. Rasa lelah
4. Patofisiologi
Tipe 2 memiliki karakteristik sekresi insulin yang tidak adekuat,
resistensi insulin, produksi glukosa hepar yang berlebihan dan metabolisme
lemak yang tidak normal (Harrison, 2012).
Pada tahap awal, toleransi glukosa akan terlihat normal, walaupun
sebenarnya telah terjadi resistensi insulin. Hal ini terjadi karena kompensasi
oleh sel beta pankreas berupa peningkatan pengeluaran insulin. Proses
resistensi insulin dan kompensasi hiperinsulinemia yang terus menerus terjadi
akan mengakibatkan sel beta pankreas tidak lagi mampu berkompensasi
(Harrison, 2012).
Apabila sel beta pankreas tidak mampu mengkompensasi peningkatan
kebutuhan insulin, kadar glukosa akan meningkat dan terjadi DM tipe 2.
Keadaaan yang menyerupai DM tipe 1 akan terjadi akibat penurunan sel beta
yang berlangsung secara progresif yang sampai akhirnya sama sekali tidak
mampu lagi mensekresikan insulin sehingga menyebabkan kadar glukosa
darah semakin meningkat (Rondhianto, 2011).
5. Klasifikasi
Menurut ADA tahun 2014 diabetes melitus diklasifikasikan menjadi 4 tipe
(American Diabetes Association, 2014):
a. Diabetes melitus tipe 1
b. Diabetes melitus tipe 2
c. Diabetes melitus tipe lain
d. Diabetes kehamilan atau diabetes melitus gestasional
6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan gula darah puasa
b. Pemeriksaan gula darah sewaktu
c. Pemeriksaan urin
d. Pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah, sekaligus fungsi hati, ginjal,
dan tiroid.
7. Komplikasi
a. Komplikasi akut
1) Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah
nilai normal (Fatimah, 2015).
2) Hiperglikemia Hiperglikemia adalah apabila kadar glukosa
darah meningkat secara tiba-tiba yang dapat berkembang
menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya, yakni
ketoasidosis diabetik, hiperosmoler hiperglikemik (Fatimah,
2015).
b. Komplikasi kronik
1) Kerusakan saraf (Neuropati)
Neuropati biasanya terjadi karena kadar glukosa darah yang
terus menerus tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan
berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Neuropati dapat
mengakibatkan saraf tidak bisa mengirim atau menghantar
pesanpesan rangsangan impuls saraf, salah kirim atau terlambat
kirim.
2) Kerusakan ginjal (Nefropati)
Ginjal manusia bekerja selama 24 jam sehari untuk
membersihkan darah dari racun yang masuk dan yang dibentuk
oleh tubuh.
3) Kerusakan mata (Retinopati)
Penyakit diabetes bisa merusak mata penderitanya dan menjadi
penyebab utama kebutaan.
4) Gangguan saluran cerna
Gangguan saluran cerna pada penderita diabetes disebabkan
karena kontrol glukosa darah yang tidak baik, serta gangguan
saraf otonom yang mengenai saluran pencernaan.
5) Infeksi
Glukosa darah yang tinggi menggangu fungsi kekebalan tubuh
dalam menghadapi masuknya virus atau kuman sehingga
penderita diabetes mudah terkena infeksi.
8. Penalaksanaan
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus meliputi 5 pilar, 5 pilar tesebut dapat
mengendalikan kadar glukosa darah pada kasus Diabetes Mellitus (Perkeni,
2015). 5 pilar tersebut meliputi :
a. Edukasi merupakan tujuan promosi hidup sehat, sehingga harus
dilakuakan sebagai upaya pencegahan dan merupakan bagian yang
sangat penting bagi pengelolaan glukosa darah pada kasus DM secara
holistik. Untuk mencapai keberhasilan perubahan prilaku, dibutuhkan
edukasi yang komprehensif yang meliputi pemahaman tentang :
1) Penyakit Diabetes Mellitus
2) Makna dan perlunya pengendalian serta pemantauan Diabetes
Mellitus
3) Penyulit Diabetes Mellitus
4) Intervensi farmakologis dan non-farmakologis
5) Hipoglikemia
6) Masalah khusus yang dialami
7) Cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan
ketrampilan
8) Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaian
masalah merupakan inti perubahan prilaku yang berhasil. Adapun
prilaku yang diinginkan antara lain adalah :
1) Mengikuti pola makan sehat
2) Meningkatkan kegiatan jasmani
3) Menggunakan obat Diabetes pada keadaan khusus secara aman
dan teratur
4) Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan
memanfaatkan data yang ada.
b. Terapi Nutrisi Medis (TNM) Salah satu pilar pengelolaan diabetes yaitu
dengan terapi nutrisi atau merencanakan pola makanan agar tidak
meningkatkan indeks glikemik kasus Diabetes Mellitus.
1) Karbohidrat yang dianjurkan sebanyak 45 - 65% dari total
asupan energi, terutama karbohidrat dengan serat yang tinggi.
2) Lemak yang dianjurkan sebanyak 20 - 25%, tidak dianjurkan
mengonsumsi lemak >30% dari total energi. Kasus DM tidak
dianjurkan untuk mengonsumsi lemak jenuh dan lemak trans
contohnya, daging berlemak dan susu fullcream serta anjuran
konsumsi kolestrol kurang dari 300mg/hari
3) Protein yang dianjurkan sebanyak 10 - 20% dari total energy,
sumber protein yang baik yaitu seafood (ikan, udang, kerang
dan lain-lain), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk
susu rendah lemak, kacang-kacangan, temped an tahu. Kasus
DM dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi
0,8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65%
hendaknya bernilai biologik tinggi.
4) Natrium pada kasus DM yang dianjurkan sama dengan
masyarakat umum yang tidak lebih dari 3000 mg atau sama
dengan 6-7 g (1 sendok teh) garam dapur. Sumber natrium
antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan
pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.
5) Serat yang dianjurkan untuk kasus DM sama dengan
masyarakat umum. Serat yang baik dikonsumsi bersumber dari
buah, sayur dan kacang-kacangan yang memiliki nilai indeks
glikemik yang rendah. anjuran konsumsi serat yaitu 25 g/1000
Kkal/hari atau konsumsi satur dan buah sebanyak 400-600
g/hari.
6) Pemanis alternatif yang baik untuk kasus DM yaitu pemanis
yang berasal dari (Accepted Daily Intake / ADI) selama tidak
melebihi batas aman. Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada
penyandang DM karena dapat meningkatkan kadar LDL,
namun tidak ada alasan menghindari makanan seperti buah dan
sayuran yang mengandung fruktosa alami.
c. Latihan Jasmani merupakan salah satu pilar pengelolaan Diabetes
Mellitus. Latihan jasmani merupakan suatu gerakan yang dilakukan
oleh otot tubuh dan anggota gerak tubuh lainnya yang memerlukan
energi disebut dengan latihan jasmani. Latihan jasmani yang dilakukan
setiap hari dan teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30-45
menit) merupakan salah satu pilar dalam pengendalian Diabetes
Mellitus Tipe 2. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur
dan status kesegaran jasmani.
d. Terapi Farmakologi Terapi farmakologi diberikan secara bersamaan
dengan terapi nutrisi yang dianjurkan serta latihan jasmani. Terapi
farmakologi terdiri atas obat oral dan injeksi. Berdasarkan cara
kerjanya, Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dapat dibagi menjadi 3
yaitu :
1) Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfniturea dan
glinid
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin dan
tiazolidindon
3) Penghambat absorbs glukosa di saluran pencernaan :
penghambat glucosidase alfa.
4) Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)
5) Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-transporter 2)
e. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) merupakan pemeriksaan
glukosa darah secara berkala yang dapat dilakukan oleh kasus DM
yang telah mendapatkan edukasi dari tenaga kesehatan terlatih. PGDM
dapat memberikan informasi tentang variabilitas glukosa darah harian
seperti glukosa darah setiap sebelum makan, satu atau dua jam setelah
makan, atau sewaktu-waktu pada kondisi tertentu.
 9. Patwhay
Kerusakan sel α dan β

Kegagalan produksi Produksi glukagon berlebih

Meningkat gula darah Produksi gula dari lemak dan protein

Osmolaritas meningkat Membuang massa tubuh

Berat badan menurun

Poliuri Polidipsi Poliphagi
Resiko kekurangan nutrisi
Resiko kekurangan Peningkatan gula darah kronik
volume cairan

Swall vessel desease Arterosklerosis Gangguan fungsi imun

Diabetik Hipertensi, peningkatan Infeksi, gangguan

kadar LDL penyembuhan luka
Gangguan perfusi jaringan
Suplai darah menurun Nekrosis Kerusakan
integritas
Gangguan perfusi jaringan Pembedahan kulit
amputasi

Intoleransi Nyeri
aktivitas
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register,
tanggal masuk RS dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada ekstremitas bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Isinya mengenai kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh klien untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya penyakit DM atau penyakit yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pancreas jantung, obesitas,
tindakan medis dan obat-obatan yang pernah di dapat.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat salah satu keluarga yang menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
misalnya hipertensi.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit klien.
g. Konsep diri
1) Identitas diri adalah penilaian individu tentang dirinya sendiri
suatu kesatuan yang utuh.
2) Peran diri Peran adalah serangkaian perilaku yang diharapkan
oleh masyarakat yang sesuai dengan fungsi yang ada dalam
masyarakat atau suatu pola sikap, perilaku, nilai, dan tujuan
 yang diharapkan dari seseorang berdasarkan posisinya
dimasyarakat.
3) Harga diri (self-esteem) adalah penilaian individu tentang
dirinya dengan menganalisis kesesuaian antara perilaku dan
ideal diri yang lain.
4) Gambaran citra diri (body image) mencakup sikap individu
terhadap tubuhnya sendiri, termasuk penampilan fisik, struktur
dan fungsinya.
5) Pemeriksaaan fisik head to toe
a) Keadaaan umum
Pemeriksaan tanda - tanda vital, tingkat kesadaran, dan
antropometri
TTV : TD, N, RR, S
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen,
delirium, sopor/semicoma, coma
Antropoometri : TB/PB, BB
b) Kepala dan Leher
Pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan
umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada
kepala secara umum. Pengkajian leher ada atau tidaknya
pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher dan
kelainan lain.
c) Mata
Pengkajian daerah mata dan fungsi sistem penglihatan,
keadaan mata secara umum, konjungtiva (anemis,
jaundice, peradangan dan trauma), adanya banormalitas
pada mata/kelopak mata, visus, daya akomodasi mata,
penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan
saat melihat/membaca.
d) Hidung
Pengkajian daerah hidung dan fungsi system penciuman,
keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan
pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus,
kesulitan bernafas, cuping hidung/adanya kelainan
bentuk dan kelainan lain.
e) Telinga
Pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat
mendengar, penggunaan alat bantu dengar, adanya
kelainan bentuk dan kelainan lain.
f) Mulut dan Gigi
Pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian
atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan,
adanya peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi,
faring), adanya kelainan bentuk atau kelainan lain.
g) Dada
Pengkajian dada dari hasil inspeksi
(perkembangan/akspansi dada, kesimetrisan dada),
palpasi (kesimetrisan dada, taktil fremitus), perkusi
( paru : resonan, adanya penumpukan
secret/cairan/darah), auskultasi (pernafasan : suara nafas,
jantung : bunyi jantung).
h) Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen, pergeraka nafas,
adanya benjolan, warna kulit
Auskultasi : peristaltik usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit,
adanya asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut
kembung, pekak untung jaringan padat
 i) Integumen
Sistem integument/kulit, keadaan umum kulit,
kebersihan, integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya
ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan bentuk kelainan
dari kulit.
j) Genetalia dan Reproduksi
Pengkajian tentang keadaan umum alat genetalia dan
fungsi sistem reproduksi, kelianan pada bentuk anatomi
dan fungsi genetalia. Keluhan dan gangguan pada sistem
reproduksi.
k) Ekstremitas Atas dan Bawah
Pengkajian ekstremitas atas dan bawah, rentang gerak,
kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi,
keterbatasan gerak, adanya trauma/kelianan pada
kaki/tangan, insrsi infuse, keluhan/gangguan lain.
l) Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi GDS > 200 mg/dl.
Gula darah puasa > 126 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
2) Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa
dalam urin.
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan
memberikan antibiotic yang sesuai dengan jenis
kuman.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit Nutrisi
b. Intoleransi aktivitas
a. Kerusakan integritas jaringan
b. Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Defisit Nutrisi Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
(D.0019) keperawatan selama 1 x 1) Identifikasi status nutrisi
45 menit diharapkan 2) Identitifikasi alergi dan
status nutrisi membaik intoleransi makanan
dengan 3) Identifikasi makanan yang
kriteria hasil : disukai
a) Porsi makanan yang 4) Identifikasi kebutuhan kalori
dihabiskan dan jenis nutrient
meningkat 5) Identifikasi perlunya
b) Kekuatan otot penggunaan selang
pengunyah nasogastric
meningkat 6) Monitor asupan makana
c) Kekuatan otot 7) Monitor berat badan
menelan meningkat 8) Monitor hasil pemeriksaan
d) Serum albumin laboratorium
meningkat 9) Lakukan oral hygiene
e) Pengetahuan tentang sebelum makan, jika perlu
standard asupan 10) Fasilitasi menentukan
nutrisi pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
11) Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
12) Berikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
13) Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
14) Berikan suplemen makanan,
 jika perlu
15) Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi
16) Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
17) Ajarkan diet yang
diprogramkan
18) Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda
nyeri,antiemetic), jika perlu
19) Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan,
Intoleransi Goal : Selama dalam L.05173 manajemen energy
aktivitas perawatan pasien akan 1. Identifkasi gangguan fungsi
terbebas dari masalah tubuh yang mengakibatkan
intoleransi aktivitas. kelelahan
Objective : Dalam waktu 2. Monitor kelelahan fisik dan
3x24 jam pasien akan emosional
terbebas dari intoleransi 3. Monitor pola dan jam tidur
aktivitas 4. Monitor lokasi dan
Kriteria hasil : ketidaknyamanan selama
L.05047 melakukan aktivitas
- kemudahan dalam 5. Sediakan lingkungan nyaman
melakukan aktivitas dan rendah stimulus (mis.
sehari-hari meningkat (5) cahaya, suara, kunjungan)
- kekuatan tubuh bagaian 6. Lakukan rentang gerak pasif
atas meningkat (5) dan/atau aktif
- kekuatan tubuh bagaian 7. Berikan aktivitas distraksi
bawah meningkat (5) yang menyenangkan
- frekuensi napas 8. Fasilitas duduk di sisi tempat
membaik (5) tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Terapi Aktivitas (I.05186)

1. Identifikasi deficit tingkat
aktivitas
2. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
3. Identifikasi sumber daya untuk
aktivitas yang diinginkan
4. Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas
rutin (mis. bekerja) dan waktu
luang
6. Monitor respon emosional,
 fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
7. Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit
yang dialami
8. Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
9. Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis,
dan social
10. Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
11. Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
12. Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika
sesuai

4. Implementasi keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Tujuan dari implementasi keperawatan yaitu
membantu klien memenuhi tujuan dan hasil yang diharapkan ; meningkatkan
kesejahteraan ; mencegah sakit dan penyakit ; memulihkan kesehatan ; dan
memfasilitasi koping terhadap perubahan fungsi. Aktivitas yang dilakukan
pada implementasi yaitu melaksanakan atau mendelegasikan tindakan
keperawatan untuk intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan
kemudia mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respon klien terhadap lingkungan tersebut.
5. Evaluasi keperawatan
Menurut (Kozier et al., 2010) evaluasi keperawatan yang sering
digunakan adalah format SOAP akronim untuk data subyektif, data obyektif,
pengkajian, dan perencanaan. Subyektif adalah data yang terdiri atas informasu
yang diperoleh dari pernyataan klien. Obyektif adalah data yang terdiri atas
informasi yang diukur atau diobservasi melalui indra (mis. Tanda-tanda vital,
hasil pemeriksaan laboratorium, dan sinar-x). Pengkajian adalah interpretasi
atau kesimpulan yang ditarik tentang data subyektif dan obyektif. Rencana
adalah rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan masalah yang
ditetapkan
 DAFTAR PUSTAKA

Fatimah, R.N. 2015. Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta: J MAJORITY. Vol. 4

ADA (American Diabetes Association). (2014). Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care.
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA
Instansi Kesehatan : RSUD S.K Lerik
Ruang : Cendrawasih No RM:
091649
Mahasiswa : Luisa Faley
Pembimbing Institusi : Ns.Sakti Oktaria Batubara.M.Kep.,PhD ttd:

Pembimbing Klinik : Hendrimina M.H.Suki.,S.Kep,Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : Senin, 12/02/2024 Jam Pengkajian: 15:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. F.T Panggilan: Markus
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Khatolik
5. Pendidikan : D3
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku/bangsa : Ende
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Penfui Timur
10. Penanggung biaya : BPJS
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan pasien lemas,leher belakang terasa
tegang, badan pegal, dan kesemutan dikedua tangan.
2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien mengatakan lemas,leher belakang terasa
tegang,badan pegal,dan kesemutan dikedua tangan.pasien sebelum MRS suka
mengkonsumsi nasi 4x1sehari lebih sering mengkonsumsi cemilan/makanan
 ringan,manis dan olahannya.Memasang infuse pump RL 8 tetes permenit, setelah
mengkaji keadaan umum lemah, respon baik, GCS 15, setelah itu mengecek GDS stik
123 mg/dl dan mendapatkan terapi paracetamol 3x1mg/iv ekstra lanjut
3x500mg/po,ktc 1x30mg/iv,omprazole 1x40mg/iv,ceftriaxone 1x2gr/iv,metformin
3x500mg/po,glimepirit 1x 2mg/po.
3. Penyakit yang pernah diderita :-
4. Penyakit yang pernahdiderita keluarga :-
5. Riwayat alergi :-
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS) : DM tipe 2 ulkus peptikum
7. Diagnosa medic saat ini: Diabetes tipe 2
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 52 tahun BB: 65 kg TB: 165 cm
 Suhu: 36,5°C
 Denyut nadi: 68 x/mnt/lemah/tidak teratur
 Tekanan darah: 106/69 mmHg/Tidur
 Frekuensi nafas: 20x/menit

Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : Teratur
 Jenis :-
 Suara nafas : Vesikuler
 Sesak nafas : Tidak
 Batuk : Tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas:Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
Masalah keperawatan:-
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur
 Nyeri dada : tidak
 Bunyi jantung : normal
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik
 Akral : Dingin
 Suhu : 36,5°C

Masalah keperawatan: hipertermi

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
 GCS : 3 eye, 3 verbal, 3 motorik, total: 9
 Refleks fisiologi : Normal patella, normal triceps, normal biceps
 Refleks patologis : normal babinsky, normal brudzinsky, normal kernig
 Istirahat/tidur : 6/7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak

Masalah keperawatan: -
 Pupil : isokor
 Sklera/konjungtiva : anemis
 Reaksi terhadap cahaya: kurang baik
 Gangguan penglihatan : tidak
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran: tidak
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak

Masalah keperawatan: -
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih
 Jumlah urine: 400 cc/hari, warna urine: kuning pekat bau urine: khas
 Alat bantu (kateter): ada
  Kandung kemih: Membesar: tidak
 Nyeri tekan: tidak
 Gangguan: tidak
 Masalah keperawatan: -
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: menurun
 Mual : tidak
 Muntah: tidak
 Porsi makan: tidak di habiskan
 Minum : 400 cc/hari, jenis yang diminum: air putih dan susu
 Mulut : kotor
 Membran mukosa: kering
 Tenggorokan:tidak ada
 Abdomen: tegang
 Peristaltik : 30x/menit
 Pembesaran hepar: tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: tidak
 Konsistensi: lunak bau: khas feses warna: kuning dan lunak
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:
Intake Output
Minum : 150 cc Urine : 200 cc
Infus : 1.500 cc IWL : 15 x BB = 1.335 cc
Soup/kuah/air buah: - cc Muntah/diare/perdarahan: -cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan) – Cc
Jumlah I= 1.650 cc Total O: 1.535
Balance cairan: Total I-Total O = 115cc

Masalah keperawatan: -

Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas
  Warna kulit: pucat
 Turgor kulit: sedang
 Edema: tidak ada
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5

Masalah keperawatan: -
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak
 Hiperglikemia : tidak
 Hipoglikemia : tidak
 Luka gangren : tidak

Masalah keperawatan: -
8. Personal hygiene
 Mandi :1x/hari (mandiri )
 Keramas : 1x/hari (mandiri)
 Ganti pakaian : 1x/hari (mandiri)
 Sikat gigi : 1x/hari (mandiri)
 Memotong kuku : 1x/hari (mandiri)

Masalah keperawatan: -

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: istri
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:baik
 Kegiatan ibadah: baik
 Konsep diri:
a. Gambaran diri: pasien mamapu mengenal dirinya sendiri secara baik.
b. Ideal diri : pasien dapat mengidentifikasi kemampuannya dan
kelemahannya dan dapat menilai suatau masalah untuk berpikir secara positif.
 c. Harga diri : pasien mampu mengendalikan perasaan tidak berharga,tidak
berarti dan rendah diri agar tidak berkepanjangan akibat hal – hal yang
negative dari oaring lain terhadap pasien.
d. Peran diri : pasien mampu beradaptasi,bersikap,dan memberi aspirasi
dalam bermasyarakat terkait berbagai macam peran terkait posisinya dalam
Masyarakat.
e. Identitas diri : pasien mampu memperkenalkan diri dengan baik yaitu dapat
menyebutkan nama,ttl,Alamat rumah dll dengan baik

Masalah keperawatan:-
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
No Hari/tgl Nama Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Normal
1 12/2/24 Creatinine 0,69 Mg/dl 0,70-1,39
2 12/2/24 Glukosa Positif (+ - Negative
++)
3 12/2/2024 GDP 187,3 Mg/dl 70 – 110
4 12/2/2024 GD2JPP 270 Mg/dl 70 – 140
5 12/2/2024 HDL-CHO 40,4 Mg/dl 46 – 76
6 12/2/2024 Bakterial positif(+) - Negatif
7 12/2/2024 Starch Cell positif(+) - Negatif

THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 Paracetamol 3x1 gr/po Untuk meredakan Hipersensitif dan
demam, dan nyeri penyaki hepar
2 Omeprazole 2x40mg/iv Hipersensitif terhadap
omeprazole dan obat
golongan penghambat
proton.
3 Ranitidine 2x50mg/iv Digunakan untuk Produksi asam
mengobati penyakit lambung,penyakit
yang disebabkan oleh maaq.
kelebihan produksi
asam lambung
4 Ceftriaxone 1x2gr/iv Tujuannya,mengatasi Membunuh dan
penyakit akibat menghambat
infeksi,sifilis,dan pertumbuhan bakteri
 penyakit Lyine, penyebab infeksi di
(gonore/menular dalam tubuh.
melalui kontak
seksual)
5 Metformine 3x500gr/po Penatalaksanaan Pada pasien dengan
diabetes melitus2 asidosis ,alergi
secara off terhadap komponen
label,metformin sediaan,ataupun
terkadang juga gangguan fungsi
digunakan untuk ginjal yang berat.
penangganan
prediabetes,diabetes
gestasional,dan
sindrom ovarium
polikistik.
6 glimepirit 1x2mg/po Untuk terapi diabetes Hipersesitivitas.pasien
mellitus tipe 2 ketoasidosis
diabetic,dengan atau
tanpa koma.
7 Acarbose 3x100mg/po Sebagai obat Jika terdapat
antihiperglikemia oral hipersensitivitas
pada pasien diabetes trhadap
melitus. acarbose,pasien
sirosis,hepatis,dan
pasien dengan
ketoasidosis diabetic.

Kupang, 12 Februari 2024

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Luisa Faley)

NIM: -
ANALISA DATA
No Tanggal Data subjektif Data objektif Etiologi Problem
1. 12 – 02 - Pasien - Kurang Resiko
2024 mengatakan patuh ketidaksei
lemas,badan pada mbangan
pegal,leher rencana
kadar
belakang terasa manajem
tegang,dan en glukosa
kesemutan diabetes darah
dikedua tangan

Prioritas Diagnosa Keperawata

1. Resiko ketidakseimbanggan kadar glukosa darah b.d Kurang patuh pada rencana
manajemen diabetes d.d Keluarga mengatakan pasien merasa lemas,leher belakang terasa
tegang,badan pegal dan kesemutan dikedua tangan.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN & EAVLUASI SUMATIF
TANGGAL NO DATA PENDUKUNG TUJUAN INTERVENSI
12/02/2024 1. Resiko Goal : Selama L.03115 manajemen Hiperglikemi 12/02/2024
ketidakseimbanggan dalam perawatan Observasi: S: pasien mengatakan merasa
kadar glukosa darah pasien akan 1. Monitor kadar glukosa darah lemas,Lelah,leher belakang
b.d Kurang patuh pada terbebas dari 2. Monitor tanda dan gejala terasa tegang,badan pegal,dan
rencana manajemen masalah hiperglikemia (mis:poliuria,polidispsia,dan kesemutan dikedua tangan.
diabetes d.d pasien hiperglikemia polifagia) O: -
mengatakan merasa Objective : Dalam 3. Monitor keton urine,kadar analisa gas A: masalah ketidakseimbangan
lemas,Lelah,leher waktu 3x24 jam darah,elektrolit,tekanan darah ortostatik dan kadar glukosa darah belum
belakang terasa pasien akan frekuensi nadi teratasi.
tegang,badan pegal terbebas dari Terapeutik P: lanjutkan intervensi.
dan kesemutan hiperglikemia 4. konsultasi dengan medis jika tanda dan I:
dikedua tangan. Kriteria hasil : gejala hiperglikemia tetap ada atau 1. Memonitor kadar glukosa
L.05022 memburuk darah
Lelah menurun Edukasi 2. Memonitor tanda dan gejala
(5) 5. Ajarkan menghindari olahraga saat kadar hiperglikemia
Keluhan lapar glukosa darah lebih dari 250mg/dl (mis:poliuria,polidispsia,dan
menurun (5) 6. Anjurkan monitor kadar gukosa darah polifagia).
Kadar glukosa secara mandiri 3. Memonitor keton urine,kadar
dalam darah 7. Anjurkan kepatuhan terhadapdiet dan analisa gas
membaik (5) olahraga. darah,elektrolit,tekanan darah
Kadar glukosa 8. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis:obat ortostatik dan frekuensi nadi.
dalam urine oral,dan penggantian karbohidrat). 4. Konsultasi dengan medis jika
membaik (5) tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk.
5. Mengajarkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dl
6. Menganjurkan monitor kadar
gukosa darah secara mandiri
7. Menganjurkan kepatuhan
terhadapdiet dan olahraga.
8. Mengajarkan pengelolaan
diabetes (mis:obat oral,dan
penggantian karbohidrat).

E: pasien belum mampu

mengoptimalkan kadar glukosa
darah.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMNETASI EVALUASI KEPERAWATAN NAMA
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN & TTD
1. 13/02/2024 Resiko S: Pasien mengatakan merasa
ketidakseimbanggan 1. Memonitor kadar glukosa darah lemas,Lelah,leher belakang terasa
kadar glukosa darah 2. Memonitor tanda dan gejala tegang,badan pegal,dan
hiperglikemia kesemutan dikedua tangan
b.d Kurang patuh
(mis:poliuria,polidispsia,dan O: -
pada rencana A: Masalah resiko
polifagia)
manajemen diabetes 3. Memonitor keton urine,kadar ketidakseimbanggan kadar
d.d pasien analisa gas darah,elektrolit,tekanan glukosa darah belum teratasi.
mengatakan merasa darah ortostatik dan frekuensi nadi P: Lanjutkan intervensi.
lemas,Lelah,leher Terapeutik
belakang terasa 4. konsultasi dengan medis jika tanda
tegang,badan pegal dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
dan kesemutan
Edukasi
dikedua tangan. 5. Mengajarkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250mg/dl
6. Menganjurkan monitor kadar
gukosa darah secara mandiri
7. Menganjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga.
8. Menajarkan pengelolaan diabetes
(mis:obat oral,dan penggantian
karbohidrat).
CATATAN PERKEMBANGAN KE-1
HARI/TANGGAL DIAGNOSA NAMA &
JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD
12/02/2024 Resiko ketidakseimbanggan S: pasien mengatakan merasa lemas,Lelah,leher belakang
15.25 kadar glukosa darah b.d Kurang terasa tegang,badan pegal dan kesemutan dikedua tangan.
patuh pada rencana manajemen O:-
diabetes d.d pasien mengatakan A: Masalah Resiko ketidakseimbanggan kadar glukosa darah
merasa lemas,Lelah,leher belum teratasi.
belakang terasa tegang,badan P: Intervensi dilanjutakan
pegal dan kesemutan dikedua I:
tangan. 1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
(mis:poliuria,polidispsia,dan polifagia)
3. Memonitor keton urine,kadar analisa gas
darah,elektrolit,tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
4. konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk.
5. Mengajarkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dl
6. Menganjurkan monitor kadar gukosa darah secara mandiri
7. Menganjurkan kepatuhan terhadapdiet dan olahraga.
8. Menajarkan pengelolaan diabetes (mis:obat oral,dan
penggantian karbohidrat).
E: pasien belum mampu mengoptimalkan kadar glukosa
darah.
CATATAN PERKEMBANGAN KE-2
HARI/TANGGAL DIAGNOSA NAMA &
JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD
13/02/2024 Resiko ketidakseimbanggan S: pasien mengatakan merasa lemas,Lelah,leher belakang
16.00 kadar glukosa darah b.d Kurang terasa tegang,badan pegal dan kesemutan dikedua tangan.
patuh pada rencana manajemen O:-
diabetes d.d pasien mengatakan A: Masalah Resiko ketidakseimbanggan kadar glukosa darah
merasa lemas,Lelah,leher teratasi Sebagian.
belakang terasa tegang,badan P:Intervensi dilanjutakan
pegal dan kesemutan dikedua I:
tangan. 1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
(mis:poliuria,polidispsia,dan polifagia)
3. Memonitor keton urine,kadar analisa gas
darah,elektrolit,tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
4. konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk.
5. Mengajarkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dl
6. Menganjurkan monitor kadar gukosa darah secara mandiri
7. Menganjurkan kepatuhan terhadapdiet dan olahraga.
8. Menajarkan pengelolaan diabetes (mis:obat oral,dan
penggantian karbohidrat).
E: pasien belum mampu mengoptimalkan kadar glukosa
darah.
CATATAN PERKEMBANGAN KE-3
HARI/TANGGAL DIAGNOSA NAMA &
JAM KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN TTD
14/02/2024 Resiko ketidakseimbanggan S: pasien mengatakan merasa lemas,Lelah,leher belakang
16.00 kadar glukosa darah b.d Kurang terasa tegang,badan pegal dan kesemutan dikedua tangan
patuh pada rencana manajemen O:-
diabetes d.d pasien mengatakan A: Masalah Resiko ketidakseimbanggan kadar glukosa darah
merasa lemas,Lelah,leher teratasi.
belakang terasa tegang,badan P: Intervensi dilanjutakan
pegal dan kesemutan dikedua I:
tangan. 1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
(mis:poliuria,polidispsia,dan polifagia)
3. Memonitor keton urine,kadar analisa gas
darah,elektrolit,tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
4. konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk.
5. Mengajarkan menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250mg/dl
6. Menganjurkan monitor kadar gukosa darah secara mandiri
7. Menganjurkan kepatuhan terhadapdiet dan olahraga.
8. Mengajarkan pengelolaan diabetes (mis:obat oral,dan
penggantian karbohidrat).
E: pasien mampu mengoptimalkan kadar glukosa darah.