Jam Datang : 10:56 Jam Periksa : 10:03

Rumah Sakit Mitra Masyarakat RM

No Rm : 00299359 Jns Kel : Perempuan
Jl. Charitas No. 1, Timika, Timika
Telp. 0811-494485 | 0811-494480 | 0811-4903119
Nama Pasien : SONIA MATUAN 2F
Tgl lahir : 24-Aug-2022 Umur : 8 Bln
Fax. (0901)3264479
Agama : KATHOLIK Nilai Kepercayaan :
Tanggal Kunjungan : 09-May-2023 Alamat : KEBUN IH JLN SOSIAL MIMIKA MIMIKA BARU 00001
SIR
ASESMEN MEDIS RAWAT INAP PASIEN ANAK
A. ANAMNESA (S / I) Autoanamnesa Alloanamnesa , hubungan pasien
KELUHAN UTAMA & TAMBAHAN :
Pasien di bawa OT dengan keadaan kejang sejak
pagi Kejang berulang sejak 1 minggu, belum di
bawa ke RS Kejang badan kaku
ASI terakhir >8 jam SMRS
BAB biasa, BAK terakhir tidak tahu karena belum ganti popok sejak kemarin malam
Batuk (-), sesak (-), riw kontak TB (+) Om

PF:
AVPU
P-U HR
178
RR 46x/m
T 38.2

Ubun-ubun menonjol, kaku kuduk (+)

Thorax: Retraksi (-), VBS +/+, rh +/+, wh +/+
Abdomen: cembung, organomegali tidak
ditemukan Keempat tangan spastik, akral dingin,
CRT >2 detik

Antropometri
BB 5.2
PB 59
WAZ <-3SD (Severely
underweight) HAZ <-3SD
(Severely stunted)
WHZ -2SD sd +1SD (Normal)
RIWAYAT PERINATAL:
Lama kehamilan : 0 Bulan / 0 Minggu Penolong persalinan
:
Komplikasi kehamilan : Tidak
Ya
Riwayat persalinan : Spontan Operasi SC Vakum ekstraksi
Forcep ekstraksi
Penyulit persalinan : Tidak Ya
:
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Lingkar kepala saat lahir : cm Duduk :
bulan Berat badan saat lahir : cm Merangkak
: bulan Tinggi badan : gr Berdiri
: bulan ASI sampai umur : bulan Berjalan
: bulan Susu formula mulai : bulan Meraih benda
: bulan Makanan tambahan : bulan Memegang benda
: bulan Mengangkat kepala : bulan Mengoceh
: bulan Tengkurap : bulan Berbicara
: bulan Keluhan tumbuh kembang sekarang :

RIWAYAT IMUNISASI:
Jenis Imunisasi Umur Jenis Imunisasi Umur Jenis Imunisasi
Umur
Polio 0 BCG DPT
1
Print 17.05.2023 10:22 *Dokumen dicetak secara komputerisasi dan tidak memerlukan tandatangan Page : 1/2
KEADAAN SOSIAL EKONOMI:
Pekerjaan orangtua Pensiunan Lain- :
Wiraswasta Swasta Pegawai negri
lain

Tinggal Bersama Orangtua Lain- :

B. PEMERIKSAAN FISIK dan PEMERIKSAAN PENUNJANG (O / I )
1. Keadaan Umum : Kesadaran :
TD : / mmHg Nadi : x/mnt Suhu
BB : kg TB : cm Pernafasan : x.mnt
2. Pemeriksaan

3. Pemeriksaan :
Penunjang

KODE KODE
C. DIAGNOSIS (A) DIAGNOSIS BANDING
ICD X ICD X
Meningitis in bacterial diseases classified wlsewhere- G01 *
(A01.0+ typhoid fever)

D. TATALAKSANA DAN INSTRUKSI (P/ R)

lumbal punksi
ceftri 500/12jam
strepto 150 mg/24 jam
rwt icu

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

1. Rencana lama perawatan :0 Rencana tanggal pulang : 17-May-2023
2. Rencana Tindakan Medis :

SERAH TERIMA PASIEN KE RUANGAN

Kondisi saat pindah Pindah ke ruangan : Kelas :
(Observasi terakhir pukul : Tiba di ruangan :
Kondisi Umum : CARA PINDAH
TD : / mmHg N : x/mnt Suhu : C
Brankar kursi Roda Jalan Digendong
RR : mmHg SpO2 : %

Dokter Penanggung Jawab Pasien, Perawat yang Mengirim Perawat yang menerima

( dr. Afdal Hasanuddin Sp. A )

( ) ( )
Tanda tangan dan nama jelas
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Print 17.05.2023 10:22 *Dokumen dicetak secara komputerisasi dan tidak memerlukan tandatangan Page : 2/2