Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat
Pengkajian Awal Pasien Gawat Darurat
DINAS KESEHATAN
S A A
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
M A W
Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas. Kode Pos 84316
Telp. (0371) 2629261, e-mail : bludpkmbadas@gmail.com
No. Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN GAWAT DARURAT Alamat :
(diisi pada saat pertama kali datang ke Puskesmas) Status : Umum/BPJS (No. )
Tanggal Kunjungan : Jam : Wita Jam mulai pengkajian : Wita
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
KeluhanTambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Alergi :
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E.................... V......................... M........................
3) Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : Nadi : Frekuensi Nafas : Suhu :
.............................. mmHg .............................. x/menit .............................. x/menit .............................. oC
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB2) :
.............................. kg .............................. cm .............................. x/menit
5) ASSESMENT NYERI
Apakah pasien merasa nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya, bila Ya dilanjutkan penilai berikut ini :
Pencetus nyeri : ................................................................................................
Kualitas nyeri : ¨ Nyeri tumpul ¨ Nyeri tajam ¨ Terasa terbakar
Lokasi nyeri : ................................................................................................
Waktu nyeri : ¨ Hilang timbul ¨ Terus menerus ¨ Saat tertentu
Skala nyeri :
NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) STATUS GENERALIS
a. Kepala/Leher :
b. Thorax :
c. Abdomen :
d. Ekstermitas :
e. Lainnya :
7) STATUS PSIKO-SOSIOKULTURAL & SPIRITUAL
a. Status mental : ¨ orientasi ¨ disorientasi ¨ gelisah ¨ tidak
b. Respons emosi : ¨ tenang ¨ takut ¨ tegang ¨ marah
¨ sedih ¨ menangis ¨ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : ¨ baik ¨ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : ¨ baik ¨ tidak baik
e. Bahasa : ¨ Indonesia ¨ Jawa ¨ Lainnya, .......................
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : EKG :
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ Pemeriksaan Penunjang Lainnya :
................................................................................................ ................................................................................................
................................................................................................ ................................................................................................
1. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
a. (ICDX )
b. (ICDX )
c. (ICDX )
2. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan/Pengobatan :
B. Rencana Edukasi :
C. Rencana Diagnostik :
D. Rencana Monitoring :
¨ Kontrol kembali tanggal :
¨ Lainnya :
E. Rencana Rujukan :
_______________________________ _______________________________