LEMBARAN PERSETUJUAN

Laporan praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis di Ruangan ICU RSUD
Bangli Telah Disetujui pada tanggal April 2024

Nama : Sesilia Gratia Hambur

NPM : 23203011

Mengetahui,

CL Lahan CI Institusi

Ns. Kadek Metty Sri Lestari, S.Kep Ns. Fransiskus X. Meku, M.Kep

NIP: 198206052006042024 NIDN: 1508119101

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I.W.S DENGAN PNEUMONIA
DI RUANGAN ICU RSUD BANGLI

OLEH
SESILIA GRATIA HAMBUR
NPM: 23203011

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
2023/2024
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS)

Tanggal pengkajian : 13/ 04/ 2024

Jam : 21.00 WITA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I.W.S No. RM : 340018
Tanggal lahir : 52 tahun status perkawinan : Menikah
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal MRS : 10/ 04/ 2024
Pendidikan : SMA Tanggal MIG : 11/04/2024
Pekerjaan : petani sumber informasi : Rekam medis

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernapasan
Jalan napas: ada penumpukan secret
RR: 14 x/m
Irama napas: tidak teratur
Kedalaman: dangkal
Suara napas: ronchi
Sputum: ada
Penggunaan otot bantu napas
Terpasang Oksigen Simple mask 7 LPM
2. Sistem kardiovaskuler
Nadi : 125 x/m
Irama : teratur
Tekanan darah : 85/ 70 mmHg
Pulsasi : Kuat
Akral : hangat
Warna kulit : Kuning
 Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Dada : simetris
3. Sistem saraf pusat
Kesadaran: CM
GCS: 4, 5, 6
Kekuatan Otot

5 4
5 4

Interpertasi

0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)

1 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2 Gerak otot penuh, melawan gravitasi dengan topangan

3 Gerak dengan normal melawan gravitasi

4 Gerak penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan penuh

4. Sistem Gastrointestinal
Distensi : tidak ada distensi
Peristaltik : ada peristaltik, lama: 12 x/m
Defekasi : encer, 1 kali dalam sehari
5. Sistem perkemihan
BAK : 1300 cc/ 3 jam
Warna : kuning
Distensi kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
Nyeri saat berkemih : tidak ada nyeri
 Penggunaan catheter urine : iya menggunakan catheter
6. Sistem Muskuloskeletal & integument
Turgot kulit : tidak elastis
Terdapat luka : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Kesulitan bergerak : tidak
Penggunaan alat bantu :-
Alat invasive/ noninvasive yang terpasang saat ini
IV line : terpasang IV, 20 x/m
Oksigen : simple mask 7 LPM
Risiko cidera/ jatuh (Morse Fall Scale)

Item Skala Skoring Keteranga

n
RiwayatJatuh
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0 0
Ya 20
DiagnosaSekunder
Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Tidak 0
Ya 15 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursiroda atau bantuan Ya 0 0
Perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu Ya 15
Berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture disekitar Ya 30
(kursi,meja,lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah pasien terpasang IV Line atau mendapat kan Tidak 0
terapi heparin? Ya 20 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal,tirah baring,immobile Ya 0 0
Lemah,tidak bertenaga (menggunakan sentuhan Ya 10
Untuk keseimbangan
Ada gangguan(tidak stabil, kesulitan berdiri sendiri) Ya 20
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0
Adanya keterbatasan Ya 15
Skor Total 35 Resiko
Rendah
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Analisis Gas Darah
Pemeriksaan Elektrorit
Pemeriksaan Hematologi
 I. TERAPI OBAT

No Enternal Parenteral Cairan masuk Cairan keluar

1  UDCA 3X250  Lansoprazole  naCl 0,9/8LPM  Urine

 Hepatin 3x1 2x30mg  Dobutamine 100 :100/100
 Hepatin 3x1  Fluconazole 12,5mg 200: 200/300
 Lasalcom+budesma/8 2x200mg  Nifrosteril 1
jam  PCT 3x1gr  Levoflaksin
 Furosemide 1x750mg
3x20mg  Flucadex
 Levofloxacin 1x200mg
1x750mg
 Cefoperazone 2x1gr
 Lansoprazole
1x30mg

ANALISA DATA

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1. Subyektif: px mengatakan sesak napas Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas
(+) batuk berdahak(+), lemas (+)
tidak efektif
Obyektif:
 Pasien tampak sesak
 Tampak batuk berdahak
 Tampak nyeri dada
 Tampak sputum berlebih
 Terdengar suara napas tambahan
Rnochi
TTV (TD: 85/61 mmHg, N: 90 x/menit,
suhu: 32oC, RR: 44 x/menit, SPO2: 85%
 CRT:<2 detik
2 DS: pasien tampak lemah Efek prosedur invasif Resiko infeksi
DO: K/U lemah, kes CM, napas
sepontan
Terpasang NS 3 lpm
WBC: 3,47 (Tinggi)
TD: 106/ 68 mmHg
N: 95 x/ menit
RR: 24 x/menit
S: 36,4
Sp02: 97%
3 Subyektif: px mengatakan sesak napas ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas
ber(-) batuk ber(-) suplai dan kebutuhan oksigen

Obyektif:

 Pasien sesak (-) batuk (-)

 PCO2: 25.4 mmHg, pH: 7.447
 Terdengar bunyi napas tambahan
(wheezing)
 GCS: 15 (E4V5M6)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas ditandai
dengan sesak, batuk tidak efektif, sputum berlebih, terdengar suara napas tambahan ronchi
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
 RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Bersihan jalan napas:

tidak efektif tindakan keperawatan 3 x Observasi
24 jam diharapkan
berhubungan dengan bersihan jalan napas 1. Monitor pola napas
hipersekresi jalan meningkat dengan kriteria 2. Monitor bunyi napas
napas hasil: tambahan
1. Batuk efektif
3. Monitor sputum (jumlah,
meningkat
2. Ronchi menurun warna, aroma)
3. Produksi sputum Terapeutik
menurun
1. Pertahankan kepatenan
4. Dispnea menurun
5. Frekuensi dan jalan napas
pola napas 2. Posisikan semi fowler
membaik atau fowler
3. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
4. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energy:
berhubungan dengan tindakan keperawatan 3 x
Observasi
ketidakseimbangan 24 jam toleransi aktivitas
antara suplai dan meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi

kebutuhan oksigen hasil: gangguan fungsi

1. Frekuensi nadi tubuh yang

membaik mengakibatkan

2. Warna kulit kelelahan

membaik 2. Monitor kelelahan

3. Tekanan darah fisik dan emosional

membaik Terapeutik

4. Saturasi oksigen 1. Sediakan

lingkungan nyaman
membaik
dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
atau aktif
3. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasimduduk di
sisi tempat tidur
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Ajarkan srategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
meningkatkan
asupan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

x

1 Sabtu,13/04/2024 1. Memonitor pola napas S: Px mengeluh sesak

2. Memonitor bunyi napas tambahan napas,batuk berdahak,
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, lemah
aroma)
O: pola napas masih tidak
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
teratur. Pucat,
5. Posisikan semi fowler atau fowler
ketidaknormalan
frekuensi dan irama
napas,
bunyi napas wheezing
TD: 85/ 70 mmHg
N: 90 x/ menit
RR: 44 x/menit
S: 32℃
Sp02: 85%
A:
Masalah pola napas
tidak efektif belum
teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi pola
napas

2 1. Memonitor frekuensi, irama, S: px tampak sesak napas

kedalaman, dan upaya napas ber(+) batuk ber(+)
2. Memonitor pola napas (seperti lemah(+)
bradipnea, takipnea,
O:
hiperventilasi)
3. Memonitor kemampuan batuk Tampak batuk
efektif berwarna putih
4. Memonitor adanya produksi  Pasien dalam
sputum posisi semi
5. Memonitor adanya sumbatan fowler
jalan napas  Masih terdengar
6. Mengauskulasti bunyi napas suara ronchi
7. Memonitor saturasi oksigen  Terpasang infuse
8. Memonitor nilai AGD NaCl 0,9%
9. Memonitor x-ray thoraks  TTV (TD: 110/65
10. Mengatur interval pemantauan mmHg, N: 86 x/menit,
respirasi sesuai dengan kondisi RR: 24 x/menit, SPO2:
pasien 92%
 A: Gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
pemantauan respirasi

1 Senin, 15/04/2024 1. Memonitor pola napas S: Px mengeluh sesak

2. Memonitor bunyi napas tambahan napas ber(-),batuk
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, berdahak, lemah
aroma)
O: pola napas masih tidak
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
teratur. Pucat,
5. Posisikan semi fowler atau fowler
ketidaknormalan
6. Lakukan penghisapan lendir kurang
frekuensi dan irama
dari 15 detik
napas,
bunyi napas wheezing
 TD: 105/ 70 mmHg
N: 102 x/ menit
RR: 22 x/menit
S: 32℃
Sp02: 92%
A:
Masalah pola napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi pola
napas

2 1. Memonitor frekuensi, irama, S: px tampak sesak napas

kedalaman, dan upaya napas ber(-) batuk ber(-)
2. Memonitor pola napas (seperti
O:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
3. Memonitor kemampuan batuk efektif Tampak batuk
4. Memonitor adanya produksi sputum berwarna putih
5. Memonitor adanya sumbatan jalan  Pasien dalam posisi
napas semi fowler
6. Mengauskulasti bunyi napas  Masih terdengar suara
7. Memonitor saturasi oksigen ronchi
8. Memonitor nilai AGD  Terpasang infuse
9. Memonitor x-ray thoraks NaCl 0,9%
10. Mengatur interval pemantauan TTV (TD: 106/85
respirasi sesuai dengan kondisi pasien mmHg, N: 90x/menit,
RR: 24 x/menit, SPO2:
91%
 A: Gangguan pertukaran
gas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan :
pemantauan respirasi

1 Selasa, 16/04/2024 7. Memonitor pola napas Px mengeluh sesak napas

8. Memonitor bunyi napas tambahan ber(-),batuk berdahak,
9. Memonitor sputum (jumlah, warna,
 aroma) lemah
10. Pertahankan kepatenan jalan napas
O: pola napas masih tidak
11. Posisikan semi fowler atau fowler
teratur. Pucat,
12. Lakukan penghisapan lendir kurang
ketidaknormalan
dari 15 detik
frekuensi dan irama
napas,
bunyi napas wheezing
TD: 105/ 70 mmHg
N: 98 x/ menit
RR: 22 x/menit
S: 32℃
Sp02: 92%
A:
Masalah pola napas
tidak efektif teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pola
napas

2 11. Memonitor frekuensi, irama, S: px tampak sesak napas

kedalaman, dan upaya napas ber(-) batuk ber(-)
12. Memonitor pola napas (seperti
O:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
13. Memonitor kemampuan batuk efektif  Tampak batuk
14. Memonitor adanya produksi sputum berwarna putih
15. Memonitor adanya sumbatan jalan  Pasien dalam posisi
napas semi fowler
16. Mengauskulasti bunyi napas  Masih terdengar suara
17. Memonitor saturasi oksigen ronchi
18. Memonitor nilai AGD  Terpasang infuse
19. Memonitor x-ray thoraks NaCl 0,9%
Mengatur interval pemantauan respirasi TTV (TD: 110/90
sesuai dengan kondisi pasien mmHg, N: 90x/menit,
RR: 22 x/menit, SPO2:
 93%
 A: Gangguan pertukaran
gas teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan :
pemantauan respirasi
RESUME 1

RESUME KEPERAWATAN DI RUANGAN ICU

Nama Mahasiswa: Sesilia Gratia Hambur

NIM: 23203011
Tanggal Pengkajian: 15/04/2024

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Pneumonia
Nama (inisial) : Ny. I.W.S Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 67 tahun Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : petani
Sumber informasi : Rekam medis
Tanggal Masuk RS: 08 April 2024

A. Keluhan utama : Sesak napas dan batuk

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien diantar oleh keluarga ke IGD karena mengalami
sesak napas yang dirasa memberat sejak 2 hari sebelum MRS, pasien juga mengeluh
batuk dan dahak susah keluar. Keluarga mengatakan pasien juga mengalami demam sejak
3 hari sebelum MRS. Pasien kemudian
C. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Jantung, DM, Hipertensi, maupun penyakit lainnya.
Airway
Jalan Nafas : Tidak paten
Obstruksi : Terdapat cairan
Suara Nafas : Terdapat suara Ronchi
RR: 28x/menit
Breathing
Gerakan dada : Simetris
Irama Napas : Cepat
Pola Nafas : Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Tidak tampak retraksi dada
Sesak Nafas : Pasien tampak sesak, RR: 29x/menit
CIRCULATION
Nadi : Teraba, HR: 103x/menit, TD: 136/90
Sianosis : Tidak
CRT : >2 detik
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
DISABILITY
Respon : pain
Kesadaran : delirium
GCS : Eye = 2 Verbal = 1 Motorik = 4 (Total GCS : 7)
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
EXPOSURE
Lokasi Fraktur : Tidak ada faktur
Vulnus : Tidak ada vulnus
SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (SAMPLE)
Sign and Symptom (Tanda dan gejala sakit saat ini) :
Pasien tampak sesak, batuk, mengeluh susah mengeluarkan sputum.
Allergies (Riwayat Alergi) :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
Medication (Obat yang sedang dikonsumsi saat ini) :
Tidak ada
Past Illness (Riwayat Penyakit Sebelumnya):
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Last Meal (Makan Minum Terakhir):
Keluarga mengatakan pasien makan dan minum seperti biasanya.
Event (Peristiwa Penyebab/mekanisme trauma):
Pasien mengatakan mengalami sesak napas yang dirasa memberat sejak pagi, pasien juga
mengeluh batuk dan dahak susah keluar. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat
demam 3 hari yang lalu dan sudah mengkonsumsi obat penurun demam.
VITAL SIGN:
HR: 90 x/menit
TD: 120/70
T : 36.50 c
RR : 28 kali/menit
SpO2: 95%
Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem
DS: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
efektif
Pasien mengatakan mengalami
sesak napas yang dirasa
memberat sejak pagi, pasien
juga mengeluh batuk dan
dahak susah keluar.
Pasien mengatakan kesulitan
mengeluarkan sputum
Do :
Pasien tampak sesak, batuk
Terdapat suara Ronchi
Irama napas cepat
Pola napas tidak teratur
-TTV :
HR: 90 x/menit
TD: 120/70
T : 36.50 c
RR : 28 kali/menit
SpO2: 95%

Pathway Kasus

Virus, bakteri,
mokoplasma, protozoa

Droplet
terhirup
Masuk ke alveoli

Reaksi peradangan

Leukosit dan makrofag

meningkat

Konsolidasi penumpukan
eksudat di alveoli

Obstruksi saluran napas

Sesak, ronchi
 Bersihan jalan napas
tidak efektif

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
o Keperawatan
1. Bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
jalan napas keperawatan selama 1x3 jam,
Observasi
tidak efektif diaharapakan bersihan napas
berhubungan meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
dengan
1. Suara napas ronchi (4) 2. Monitor bunyi napas tambahan
sekresi yang
tertahan 2. Dispnea (3) 3. Monitor sputum
3. Pola napas (3) Terapeutik
4. Frekuensi napas (3) 1. Posisikan semifowler atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Lakukan penghisapan lendir <15
detik
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Implementasi dan evaluasi

N Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
o tangga
SOAP
l
1 Sabtu, 04.40 Memonitor pola napas S:
. 06
Memonitor bunyi napas Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak
April
tambahan berkurang
2024
Memonitor sputum O:
Memposisikan semifowler Tampak sesak menurun
Memberikan oksigen NRM Pola napas membaik
10 lpm
Suara napas ronchi menurun
Kolaborasi pemberian
Pasien telah diposisikan semi fowler
bronkodilator
Pasien terpasang NRM dengan aliran O2 10
lpm
Terapi nebulizer Combivent
TTV:
HR: 82 x/menit, TD: 120/80,mmHg S: 36.40
C, RR : 22 kali/menit, SpO2: 98%
A : Suara napas ronci (4), Dispnea (4), Pola
napas (3), Frekuensi napas (3)
P : Monitor pola napas, monitor bunyi napas
tambahan, berikan oksigen, kolaborassi
pemberian bronkodilator