ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. B DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

IGD RSUD PAMBALAH BATUNG

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

1. ABDI TAOFAN ERYADI (11194692311071)

2. ERNI ERMAWATI (11194692311072)
3. GUSTI KATRIN NAHDIA (11194692311073)
4. KHAIRUNNISA (11194692311074)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL LAPORAN : Cedera Kepala Berat

NAMA MAHASISWA : Abdi Taofan Eryadi 11194692311071
Erni Ermawati 11194692311072
Gusti Katrin Nahdia 11194692311073
Khairunnisa 11194692311074

Banjarmasin, Oktober 2023

Menyetujui

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………… …………………………

NIK………………………… NIK…………………………
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL LAPORAN : Cedera Kepala Berat

NAMA MAHASISWA : Abdi Taofan Eryadi 11194692311071
Erni Ermawati 11194692311072
Gusti Katrin Nahdia 11194692311073
Khairunnisa 11194692311074

Banjarmasin, Oktober 2023

Menyetujui
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………… …………………………
NIK………………………… NIK…………………………

Mengetahui
Ketua Jurusan
Program Studi Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia

Mohammad basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 166102012053
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny. B DENGAN CEDERA KEPALA BERAT
IGD RSUD PAMBALAH BATUNG

I. Identitas Klien
Nama : Ny. B
No. RM : 29.09.XX
Umur : 59 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Palimbangan Sari Kec. Haur Gading
Agama : Islam
Suku : Banjar
Tanggal MRS :
Jam Masuk IGD :
Tgl & Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis : CKB

II. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 1 jam sebelum masuk
rumah sakit karena klien jatuh didepan rumah dan kepala terbentur benda keras.
Keluarga mengatakan keadaan klien mengeluarkan darah di hidung dan terdapat
luka dikepala diatas mata sebelah kanan. Lalu klien segera dibawa ke RSUD
Pambalah Batung untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RS klien
dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk ke ruangan
perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan pemasangan oksigen dan
memonitor TTV, TD : 79 / 60 mmHg, Nadi 76 x/menit, SPO2 : 81 x/menit, Temp :
36,8 OC RR : 30 x/menit
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan Klien tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut sebelumnya
seperti hipertensi dan DM
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Kelurga mengatakan kalau tidak mempunyai riwayat Hipertensi atau penyakit yang
lain.
III. Pengkajian Primer / Triase
1. Keadaan Umum
Penurunan kesadaran
2. Airway
Terpasang neckcolar, tidak ada sumbatan benda asing, Terpasang Oksigen 6
liter/menit
3. Breathing
Respirasi: 30 x/Menit
4. Circulation
Nadi teraba 76 x/menit
5. Disability
Penurunan kesadaran GCS 3
6. Explosure
Pemasangan Infus
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & leher
Luka di atas mata sebelah kanan, rambut hitam, kulit kepala kotor, Reflek terhadap
cahaya (-/-)
2. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas atau luka
Auskultasi : Suara murmur tidak ada
Perkusi : S1 dan S2 pekak
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk Abdomen simetris,
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Pelvis
 Inspeksi : Simetris tidak terdapat benjolan/luka
Auskultasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Ektrimitas Atas / Bawah
Terpasang Infus RL 20 Tpm, CRT < 2 detik pada lengan kiri, tidak ada perubahan
bentuk tulang pada ektrimitas atas dan bawah.
6. Punggung
Tidak ada lecet atau luka
7. Kulit
Kulit terlihat bersih dan Akral teraba dingin
8. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 79 / 60 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 30 x/menit
Temp : 36,8 OC
SPO2 : 81 x/Mnt
GCS : 3

V. Pemeriksaan Diagnostik Dan Laboratorium

a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,5 P:12-14. L:13-16 g/dl
Hematokrit 36 P:37-43. L:40-48
Leukosit 15.300 5.000-10.000
Trombosit 184.000 150.000-400.000/mm
Eritrosit 4.130.000 P:4-5 jt. L:4,5-5,5 jt
Urea 32 10-50
Kreatinin 1,00 0,5-1,2
SGOT 23 0-31
SGPT 14 0-32
Waktu Perdarahan 2‘ 1-3 menit
Waktu Pembekuan 2’ 30” 3-6 menit
GDS 167 70-180 mg/dl
Kalium 3,56 3,6-5,5 mmol/
Natrium 146,2 135-155 mmol/l
Klorida 108,4 95-106 mmol/l
 HbsAg Negatif Negatif

b. Rontgen
Tidak dilakukan
VI. Pengobatan
Infus RL 15 tts/mnt
Ketrolac 1x30 mg
Vit K 1x10 mgs
VII. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - gangguan neurologis Pola napas tidak
DO : Efektif
 Keadaan Umum Tidak
sadarkan diri
 RR : 30 x/menit Nadi : 76
x/mnt Temp : 36,8 OC
2 DS : - Hipoksemia Risiko syok
DO :
 Adanya trauma pada kepala
atas mata sebelah kanan
 Tampak dispnea
3 DS : - Cedera kepala Gangguan perfusi
DO : serebral
 Keadaan umum tidak
sadarkan diri
 Adanya darah keluar dari
hidung Tampak apneu

VIII. Diangnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis (cedera kepala) ditandai dengan
dispnea (D.0005)
2. Syok b.d hipoksemia ditandai dengan trauma multiple (D.0039)
3. Gangguan perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala ditandai dengan cedera
kepala (D.0017)
IX. Intrvensi, Implementasi Dan Evaluasi
Hari /
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Pola napas tidak efektif b.d
gangguan neurologis (cedera
kepala) ditandai dengan
dispnea (D.0005)
Syok b.d hipoksemia ditandai
dengan trauma multiple
(D.0039)
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 1
jam diharapkan masalah pola
napas tidak efektif dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pola napas (L.01004)
 Dispnea dalam batas normal  Monitor sputum
dari cukup menurun 4
menjadi sedang 3
 Tekanan ekspirasi dalam
batas normal dari cukup
menurun 2 menjadi sedang 3
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 1
jam diharapkan masalah risiko
perfusi serebral tidak efektif
dapat teratasi dengan kriteria
hasil : Perfusi Serebral (L.02014)
 Tingkat kesadaran
meningkat menjadi sedang 3
dari cukup menurun 2.
 Kognitif meningkat menjadi
Intervensi Paraf
Manajemen jalan napas (I.01011)
 Berikan oksigen
 Pertahankan kepatenan jalan
napas
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
tambahan
Pencegahan syok (I.02048)
 Monitor status kardiopulminal
 Monitor tingkat kesadaran
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
 Pasang jalur iv
 Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi
darah jika perlu

Gangguan perfusi serebral
tidak efektif b.d cedera kepala
ditandai dengan cedera kepala
(D.0017)
sedang 3 dari cukup
menurun 2. Tekanan intra
kranial menurun menjadi
sedang 3 dari cukup
meningkat 2.
Setelah dilakukan tindakan Manajemen syok (I.02048)
asuhan keperawatan selama 1  Monitor status oksigenasi
jam diharapkan masalah risiko  Monitor status kardiopulminal
syok dapat teratasi dengan  Monitor status oksigenasi
kriteria hasil : Tingkat syok  Monitor tingkat kesadaran
(L.03032)  Periksa seluruh permukaan
 Tingkat kesadaran tubuh terhadap adanya DOTS
meningkat menjadi sedang 3  Pasang jalur iv
dari cukup menurun 2.  Kolaborasi pemberian cairan
 Kekuatan nadi meningkat kristaloid
menjadi sedang 3 dari cukup
menurun 2.
 Akral dingin menurun
menjadi sedang 3 dari cukup
meningkat 2.
 Tekanan darah membaik
menjadi sedang 3 dari cukup
memburuk 2.
X. Implementasi
No. Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
1  Memberikan oksigen  Mempertahankan jalan

I
 Mempertahankan kepatenan jalan napas nafas
 Memonitor pola napas
 Memonitor bunyi napas tambahan
 Memonitor sputum

2  Memonitor status kardiopulminal  Memonitor tingkat

II
 Memonitor tingkat kesadaran kesadaran
 Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
 Memasang jalur iv
 Mempersiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis jika perlu
 Berkolaborasi pemberian tranfusi darah
jika perlu
3  Memonitor status oksigenasi  Memonitor tingkat

III
 Memonitor status kardiopulminal kesadaran
 Memonitor status oksigenasi
 Memonitor tingkat kesadaran
 Memeriksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
 Mmasang jalur iv
 Berkolaborasi pemberian cairan
kristaloid
XI. Evaluasi

No Diagnosa
Hari / Tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan

1 S:-

I O:
 KU: Meninggal
 Kesadaran: -
 GCS: -
 Terpasang Ventilator
 RR: -x/m,
 N : -x/M
 T:-
 TD: - mmHg
A:-
P : Intervensi Dihentikan Klien Meninggal
2 S:-

II O:
 KU: Meninggal
 Kesadaran: -
 GCS: -
 Terpasang Ventilator
 RR: -x/m,
 N : -x/M
 T:-
 TD: - mmHg
A:-
P : Intervensi Dihentikan Klien Meninggal
3 S:-

III O:
A:-
P : Intervensi Dihentikan Klien Meninggal