No ST :

Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Desa Bebatung

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa Bebatung Berangkatdari : Desa Bebatung
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Kepala Desa
Bebatung Kepala Desa
Bebatung

ARIANTO
ARIANTO

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST :094/ /ST/ /2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Desa Semenok

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
IV. Tiba di : Desa Semenok Berangkatdari : Desa Semenok
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal
Kepala Desa Semenok
Kepala Desa Semenok

DONAT SUPRATMAN DONAT SUPRATMAN

V. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
VI. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST : 094/ / ST / XI / 2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal 15 desember 2020
Ke : Desa Pongok

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa Pongok Berangkatdari : Desa Pongok
Pada Tanggal : 14 November 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 14 November 2020
Kepala Desa Pongok
Kepala Desa Pongok

HERMANTO HERMANTO

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 14 November 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST :094/ /ST/ / 2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 11 Desember 2020
Ke : Desa Sumsum

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
IV. Tiba di : Desa Sum sum Berangkatdari : Desa Sumsum
Pada Tanggal : 11 Desember 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal 11 Desember 2020
Kepala Desa Sumsum
Kepala Desa Sumsum

TAECUN TAECUN
V. Tiba kembali : Puskesmas Mandor
di : 11 Desember 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
VI. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST :094/ /ST/ XI /2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 5 Desember 2020
Ke : Desa Keramas

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : Desa Keramas Berangkatdari : Desa Keramas
Pada Tanggal : 5 Desember 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 5 Desember 2020
Kepala Desa Keramas
Kepala Desa Keramas

MUS MULIADI
MUS MULIADI

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 5 Desember 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal November 2020
Ke : Desa Kayu Tanam

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
Tiba di : Desa Kayu Tanam Berangkatdari : Desa Kayu Tanam
Pada Tanggal : November 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : November 2020

Kepala Desa Kayu Tanam

Kepala Desa Kayu Tanam

MALINUS,SP MALINUS,SP

I. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : November 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
II. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST : 445/ 9923 /ST/ X / 2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 27 Oktober 2020
Ke : Desa Selutung

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002

I. Tiba di : Desa Selutung Berangkatdari : Desa Selutung

Pada Tanggal : 27 Oktober 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal 27 Oktober 2020
Kepala Desa Selutung
Kepala Desa Selutung

BODOT
BODOT

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 27 Oktober 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST :
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 5 Oktober 2020
Ke : Desa Kerohok

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa Kerohok Berangkatdari : Desa Kerohok
Pada Tanggal : 5 Oktober 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 5 Oktober 2020
Kepala Desa Kerohok
Kepala Desa Kerohok

HELENA TRI WAHYUNI,SPd HELENA TRI WAHYUNI,SPd

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 5 Oktober 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No ST : / /SPPD / X /2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 15 Oktober 2020
Ke : Dinas Kesehatan

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkatdari : Dinas Kesehatan
Pada Tanggal : 15 Oktober 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 15 Oktober 2020

Kasi Alkes dan Perbekes

Kasi Alkes dan Perbekes

Listriana Lidya. S, S.Kep.Ners Listriana Lidya. S, S.Kep.Ners

Nip. 19800214 200604 2008 Nip. 19800214 200604 2008
II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor
di : 15 Oktober 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No SPPD : 094/ / sppd / / 2019
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Desa Sp.Kasturi

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa Sp.kasturi Berangkatdari : Desa Sp. Kasturi
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Kepala Desa Sp.kasturi
Kepala Desa Sp.kasturi

ARON ARON

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 21 November 2020
Ke : Desa Ngarak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : Desa Ngarak Berangkatdari : Desa Ngarak
Pada Tanggal : 21 November 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 21 November 2020
Kepala Desa Ngarak
Kepala Desa Ngarak

RAMSIAH RAMSIAH
II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor
di : 21 November 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 15 Maret2017
Ke : DesaSp.Kasturi

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
IV. Tiba di : DesaSp.Kasturi Berangkatdari : DesaSp.Kasturi
Pada Tanggal : 15 Maret 2017 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 15 Maret 20177
KepalaDesaSp.Kasturi
KepalaDesaSp.Kasturi

ARON ARON

V. Tiba di : Berangkatdari :
Pada Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

(...................................................................................
.....) (................................................................................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali : PuskesmasMandor
di :15 Maret 2017
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners
NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Nomor St 094/ /ST / /2020

Berangkat dari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Ke : Desa Mandor

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : Desa Mandor Berangkatdar : Desa Mandor
i
Pada : Ke : Puskesmas Mandor
Tanggal
PadaTanggal :
Kepala Desa Mandor
Kepala Desa Mandor

ROBERTUS HARYANTO ROBERTUS HARYANTO

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di :
Pada
Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
 peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Desa Salatiga

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa salatiga Berangkatdari : Desa salatiga
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :

Kepala Desa salatiga

Kepala Desa salatiga

Rupinus Rudy, ST Rupinus Rudy, ST

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No ST : 445/ / ST / / 2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 25 Mei 2020

Ke : Desa Sekilap

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002

I. Tiba di : Desa Sekilap Berangkatdari : Desa Sekilap

Pada Tanggal : 25 Mei 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 25 Mei 2020

Kepala Desa Sekilap

Kepala Desa Sekilap

YUSNADI YUSNADI
II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor
di : 25 Mei 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No ST :
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 2020
Ke : Desa Manggang

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
IV. Tiba di : Desa Manggang Berangkatdari : Desa Manggang
Pada Tanggal : 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 2020

Kepala Desa Manggang

Kepala Desa Manggang

AKIONG, S.Pd AKIONG, S.Pd

V. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners
NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
VI. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No ST :
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Desa Mengkunyit

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Desa Mengkunyit Berangkatdari : Desa Mengkunyit
Pada Tanggal Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal

Kepala Desa Mengkunyit

Kepala Desa Mengkunyit

LIBERIUS SUTAMI LIBERIUS SUTAMI

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners
NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No ST : / / sppd / XI / 2020
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 9 November 2020
Ke : Desa Sebadu

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA ,S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : Desa Sebadu Berangkatdari : Desa Sebadu
Pada Tanggal : 9 November 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 9 November 2020

Kepala Desa Sebadu

Kepala Desa Sebadu

II. Tiba kembali : Puskesmas Mandor

di : 9 November 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 FX. DWI HANDOKO SUMA ,S.K.M
NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD :
Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab.Landak

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Kasie Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Kasie Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Dinas KesehatanKab. Landak Dinas KesehatanKab. Landak

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002 NIP. 19690313 198911 2002

II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor

Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
 KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD : 094/ /SPPD/ II /2020

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 6 Februari 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak
Pada Tanggal : 6 Februari 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 6 Februari 2020

Ka subbag Keuangan dan Aset Ka subbag Keuangan dan Aset

Dinas Kesehatan Kab. Landak Dinas Kesehatan Kab. Landak

AKIAM AKIAM
NIP.19620902 198503 1 012 NIP.19620902 198503 1 012
II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 6 Februari 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners
NIP. 19690313 198911 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD :
Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal : 14 Desember 2020
Ke : BPJS Kab. Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : BPJS Kab. Landak Berangkatdari : BPJS Kab. Landak
Pada Tanggal : 14 Desember 2020 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 14 Desember 2020
BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
Kab. Landak Kab. Landak

………………………………. …………………………….

II. Tiba : BPJS Kab. Landak

kembali : Puskesmas Mandor
di : 14 Desember 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
 KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD : 094/ 5483 /SPPD/VI/2018

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 5 Juli 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak
Pada Tanggal : 5 Juli 2018 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal 5 Juli 2018

KabidKefarmasian, Informasi Dan Jaminan Kesehatan Kabid Kefarmasian, Informasi Dan Jaminan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Landak Dinas Kesehatan Kab. Landak

ADRIANA LISNAWATI,S.Si.Apt ADRIANA LISNAWATI,S.Si.Apt

NIP.197606032003122005 NIP.197606032003122005
II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 5 Juli 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD : /SPPD/ I / 2021

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : Januari 2021
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab. Landak
Pada Tanggal : Januari 2021 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : Januari 2021

Kasi Pembiayaan dan Jaminanan Kesehatan Kasi Pembiayaan dan Jaminanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Landak Dinas Kesehatan Kab. Landak

MURNIWANI,S.ST MURNIWANI,S.ST
NIP.19660530 198703 2 003 NIP.19660530 198703 2 003
II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : Januari 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
 singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1001
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Kasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Peningkatan Mutu

Dinas Kesehatan Kab. Landak

MARSELA HERNIKOLA,SKM
NIP.19830131 200312 2003
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 2 Oktober 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002
 Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal :
Ke : DinasKesehatanKab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak
Pada Tanggal : Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal :

KaSubag Keuangan KaSubag Keuangan

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

II. Tiba di : Berangkatdari :

Pada Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

(...................................................................................
.....) (................................................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba kembali : PuskesmasMandor
di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 19Agustus 2016
Ke : DinasKesehatanKab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak
Pada Tanggal : 19 Agustus 2016 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 19 Agustus 2016

KabidJamkesmas Dan SDK KabidJamkesmas Dan SDK

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

ADRIANA LISNAWATI,S.Si.Apt ADRIANA LISNAWATI,S.Si.Apt

NIP.197606032003122005 NIP.197606032003122005

II. Tiba di : Berangkatdari :

Pada Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

(...................................................................................
.....) (................................................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba kembali : PuskesmasMandor
di :19 Agustus 2016
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

 SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners
NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Aula Hotel Hanura Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab.Landak
Pada Tanggal : Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal :
Kasubag Umum dan Kepegawaian Kasubag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Landak Dinas Kesehatan Kab. Landak

THEODORA DONA MILA,S.Kep THEODORA DONA MILA,S.Kep

Nip.19840412 200902 2 011 Nip.19840412 200902 2 011

II. Tiba kembali : PuskesmasMandor

di :
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 No SPPD
Berangkatdari
(TempatKeduduka : PuskesmasMandor
n)
PadaTanggal : 10 Agustus 2020
Ke : DinasKesehatanKab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak
Pada Tanggal : 10 Agustus 2020 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 10 Agustus 2020

Ka.Subbag Keuangan dan Aset Ka.Subbag Keuangan Dan Aset

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

AKIAM AKIAM
NIP.19620902 198503 1 012 NIP.19620902 198503 1 012
II. Tiba kembali : PuskesmasMandor
di : 10 Agustus 2020
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
 KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 1969 03 13 1989 11 2002
III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD : 094/ / ST / / 2020

Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1 001
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab. Landak
Pada Tanggal : Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal :
Kasubag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Landak Kasubag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Landak

THEODORA DONA MILA,S.Kep THEODORA DONA MILA,S.Kep

Nip.19840412 200902 2 011 Nip.19840412 200902 2 011
III.Tibakembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1 001
IV.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD : 094/ / ST / / 2020

Berangkatdari
(TempatKeduduka : Puskesmas Mandor
n)
PadaTanggal :
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1 001
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab. Landak
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal :
Sekretaris
Dinas KesehatanKab. Landak Sekretaris
Dinas KesehatanKab. Landak

SUSI,SKM,MM SUSI,SKM,MM
NIP. 19810327 200504 2 008 NIP. 19810327 200504 2 008
III.Tibakembali di : Puskesmas Mandor
 Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

FX. DWI HANDOKO SUMA, S.K.M

NIP. 19750901 199502 1 001
IV.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD
Berangkatdari
(TempatKedudukan) : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 03 Juli 2017
Ke : DinasKesehatanKab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak

Pada Tanggal : 03 Juli 2017 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 03 Juli 2017

Kepala Bidang Kesehatan Keluarga Kepala Bidang Kesehatan Keluarga

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

SUTINA PURNAMASARI, SKM SUTINA PURNAMASARI, SKM

NIP.19711128 199102 2 002 NIP.19711128 199102 2 002
 II. Tiba kembali di : PuskesmasMandor
Pada Tanggal : 03 Juli 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 16 Mei 2017
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab.Landak

Pada Tanggal : 16 Mei 2017 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 16 Mei 2017

Kasi layanan Kesehatan Khusus Kasi layanan Kesehatan Khusus

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

STEVANUS MARANATA,SKM STEVANUS MARANATA,SKM

NIP.19720303 199403 1005 NIP.19720303 199403 1005
II. Tiba di : Berangkatdari :
Pada Tanggal : Ke :
PadaTanggal :

(........................................................................................) (................................................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba kembali di : PuskesmasMa19 Mei 2017ndor
Pada Tanggal :16 Mei 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : PuskesmasMandor
PadaTanggal : April 2017
Ke : DinasKesehatanKab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : DinasKesehatanKab.Landak Berangkatdari : DinasKesehatanKab. Landak

Pada Tanggal : April 2017 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : April 2017

Kasubbagkepegawaian Kasubbagkepegawaian
DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

PHILIANUS KAMRAN PHILIANUS KAMRAN

NIP.19591225 198401 1 001 NIP.19591225 198401 1 001

II. Tiba di : Berangkatdari :

Pada Tanggal : Ke :
PadaTanggal :
 (........................................................................................) (................................................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba kembali di : PuskesmasMandor
Pada Tanggal :April 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

IV. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No Surat Tugas : 094 / / ST/ II / 2019

Berangkat dari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 1 Februari 2019
Ke : Kantor Bupati Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : Kantor Bupati Landak Berangkatdari : Kantor Bupati Landak

Pada Tanggal : 1 Februari 2019 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 1 Februari 2019
 II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 1 Februari 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD
Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 3 April 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab. Landak

Pada Tanggal : 3 April 2020 Ke : PuskesmasMandor
PadaTanggal : 3 April 2020

Kabid SDK KaKasi Kefarmasian

Dinas Kesehatan Kab. LandakKefarmasian Dinas Kabi Kabid SDK
Dinas KesehKabid atan Kab. Landak Dinas Kesehatan Kab. LandakKefarmasian d
Ka Kab. Landak

FLORENTINA MERRY,S.FARM.APT FLORENTINA MERRY,S.FARM.APT

NIP.19830329 200904 2 003 NIP.19830329 200904 2 003
II. Tiba kembali di : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 3 April 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD 094 / /SPPD/ /2018

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab.Landak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Landak Berangkatdari : Dinas Kesehatan Kab. Landak

Pada Tanggal : 2018 Ke : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 2018

Seksi Pemberantasan Penyakit Seksi Pemberantasan Penyakit

DinasKesehatanKab. Landak DinasKesehatanKab. Landak

DARMAWATI CECEK DARMAWATI CECEK

NIP.19670416 199203 2 009 NIP.19670416 199203 2 009
II. Tiba kembali di : PuskesmasMandor
Pada Tanggal : 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

No SPPD 094 / /SPPD/ /2019

Berangkatdari
(TempatKedudukan) : Puskesmas Mandor
PadaTanggal : 2019
Ke : RSUD LAndak

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

I. Tiba di : RSUD LAndak Berangkatdari : RSUD LAndak

Pada Tanggal : 2019 Ke : Puskesmas Mandor
Pada Tanggal : 2019

II. Tiba kembali di : PuskesmasMandor

Pada Tanggal : 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

SRI SUPARTINAH, S. Kep. Ners

NIP. 19690313 198911 2002

III. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.