LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN DASAR KEPERAWATAN DI RS SALSABILA HUSADA

KROMENGAN KABUPATEN MALANG

KOMPETENSI DASAR KEPERAWATAN

Oleh :

NAFISATUL IDA

NIM : 2022042340

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROFESI NERS T.A 2022/2023

 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan kasus OF H3 dengan
masalah kebutuhan nutrisi Di Ruang Rawat Inap RS Salsabila Husada, yang dilakukan oleh :
Nama : Nafisatul ida
NIM : 2022042340
Prodi : Pendidikan Profesi NERS
Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik progam pendidikan Profesi NERS
Departemen Keperawatan Dasar Profesi (KDP), yang dilaksanakan pada tanggal 18 s/d 23
September 2023, yang telah disetujui dan disahkan pada :
Hari : sabtu
Tanggal : 23 September 2023

Jombang, 23 September 2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(Gevi Melliya Sari, S.Kep,Ns,M.Kep) (Elvira Yulianti, S.Kep,Ners )

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Kebutuhan Dasar

1. Pengertian nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan
atau bahan bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut
untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat
dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi,
reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit.
Gizi merupakan substansi organic yang dibutuhkan organisme untuk memulihkan
fungsi normal tubuh seperti system tubuh, daya tahan tubuh dari virus maupun bakteri
serta berperan dalam pertumbuhAnak Gizi berasal dari kata berbahasa arab yaitu ghidza
yang artinya makanAnak Dalam Bahasa inggris gizi disebut juga dengan nutrition yang
berarti bahan makanan atau suatu zat gizi. Zat gizi atau nutrients adalah ikatan kimia
yang diperlukan tubuh untuk menghasilkan energi, membangun dan memelihara
jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupAnak
2. Karakteristik status nutrisi ditentukan dengan adanya Body Mass Index (BMI) dan
IdealBody Weight (IBW)
a. Body Mass Index (BMI)
Merupakan ukuran dari gambaran berat badan seseorang dengan tinggi badAnak
BMI dihubungkan dengan total lemak dalam tubuh dan sebagai panduan untuk
mengkaji kkelebihan berat badan atau kekurangan berat badAnak Rumus BMI
diperhitungkan:
BB(kg)_ BB(pon) x 704,5_
Atau TB(inci)2
TB(m)

b. Ideal Body Weight (IBW)

Merupakan perhitungan berat badan optimal dalam fungsi tubuh yang sehat. Berta
badan ideal adalah jumlah tinggi dalam sentimeter dikurangi 100 dan dikurangi 10%
dari jumlah itu Rumus:

{TB(cm) – 100 – 10%}

Rumus berat badan balita:

2n+8 ( n= umur)
3. Elemen Nutrien/Zat Gizi
Karbohidrat, lemak dan protein disebut energi nutrient karena merupakan sumber energi
dari makanan sedangkan vitamin, mineral dan air merupakan substansi penting untuk
membangun, mempertahankan dan mengatur metabolism jaringan tubuh.
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi yang tersedia dengan mudah di setiap
makanAnak Kekurangan karbohidrat sekitar 15% dari kalori yang ada dapat
menyebabkan terjadinya kelaparan dan berat badan menurun. Jumlah karbohidrat
yang cukup dapat diperoleh dari susu, padipadian, buah-buahan, sukrosa, sirup,
tepung dan sayursayuran
b. Protein
Protein merupakan zat gizi dasar yang berguna dalam pembentukan protoplasma sel.
Selain itu, tersedianya protein dalam jumlah yang cukup penting untuk pertumbuhan
dan perbaikan sel jaringan dan sebagai larutan untuk menjaga keseimbangan
osmotik plasma. Kekurangan protein akan dapat menyebabkan kelemahan, edema,
bahkan dalam kondisi lebih buruk akan menyebabkan kekurangan Energi Protein
(KEP) berat, yaitu marasmus dan kwasiorkor. Komponen protein ini dapat diperoleh
dari susu, telur, daging, ikan, unggas, keju, kedelai kacang, buncis dan padi-
padiAnak
c. Lemak
Lemak merupakan sumber yang kaya akan energi dan pelindung organ tubuh
terhadap suhu, seperti pembuluh darah, saraf, organ, dan lain-lain. Kekurangan
lemak akan menyebabkan terjadinya perubahan kulit, khususnya asam linoleat yang
rendah dan berat badan kurang. Jumlah lemak yang cukup dapat diperoleh dari susu,
mentega, kuning telur, daging, ikan, keju, kacang-kacangan, dan minyak sayur.
d. Vitamin
Vitamin adalah senyawa organic yang tersusun dari karbon, hydrogen, oksigen, dan
terkadang nitrogen atau elemen lain yang dibutuhkan dalam jumlah kecil agar
metabolism, pertumbuhan dan prkembangan berjalan normal. Vitamin hanya dapat
diperoleh dari makanan dan tidak dapat menghasilkan energi. Jika proses
penyimpanan dan pengolahan terjadi kesalahan maka vitamin akan rusak.
e. Mineral
Mineral merupakan komponen utama tubuh atau penyusun kerangka tulang, gigi,
dan otot-otot. Mineral merupakan unsur dalam cairan tubuh atau jaringan, sebagai
elektrolit yang mengaturtekanan osmuse (fluid balance), mengatur keseimbangan
 basa asam dan permeabilitas membrane. Dan mineral juga mengatur tekanan
osmotic dalam tubuh, transmisi sel serta kontraksi otot.

f. Air
Air merupakan medium yang sangat penting dalam keberlangsungan makhluk hidup
termasuk sel. Air berfungsi sebagai pelarut, alat angkut zat-zat gizi, katalisator
dalam berbagai reaksi biologi, fasilitator pertumbuhan, pengatur suhu tubuh, dan
peredam benturan organ organ tubuh.
4. Fungsi zat gizi
a. Sebagai penghasil energi bagi fungsi organ, gerakan dan kerja fisik
b. Sebagai bahan dasar untuk pembentukan dan perbaikan jaringan
c. Sebagai pelindung dan pengatur
5. Masalah kebutuhan nutrisi
a. Kekurangan nutrisi
Keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau risiko
penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi untuk kebutuhan
metabolism
a) Tanda klinis : BB 10-20% dibawah normal, TB dibawah ideal, adanya kelemahan
dan nyeri tekan pada otot, adanya penurunan albumin serum
b) Penyebab : disfagia, nafsu makan menurun, penyakit infeksi dan kanker,
penurunan absorpsi nutrisi
b. Kwashiorkor
Kwashiorkor adalah salah satu penyakit malnutrisi protein yang paling akut di
dunia. Hal ini juga dikatakan sebagai malnutrisi protein-kalori yang mirip dengan
marasmus, tapi yang membedakan antara marasmus dengan kwashiorkor adalah
adanya edema yang biasanya terlihat pada kaki.
Gejala lain dari kwashiorkor antara lain perut buncit, pembesaran hati, penipisan
rambut dan tekstur rambut yang kasar, gigi mudah copot, dan dermatitis.
c. Marasmus
Marasmus adalah penyakit yang disebabkan karena kekurangan protein dan kalori
yang sangat parah dan merupakan salah satu penyakit yang paling umum pada anak-
anak.
Pada kondisi marasmus, berat tubuh lebih rendah 80% dari berat normal yang
seharusnya sehingga tubuh seseorang tampak kurus. Pengecilan otot, kulit kering
dan bersisik, dan kulit longgar merupakan gejala lain dari marasmus.
d. Kelebihan nutrisi
 Suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan BB
akibat asupan kebutuhan metabolism berlebih
a) Tanda klinis : BB lebih dari 10% BB ideal, obesitas, aktivitas menurun dan
monoton, lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita.
b) Penyebab : perubahan pola makan, penurunan fungsi pengecapAnak
e. Obesitas
BB yang mencapai > 20% BB normal
f. Diabetes militus
Gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya gangguan metabolism
karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara
berlebihan
g. Anemia
Anemia adalah penyakit kurang darah yang paling umum disebabkan karena kurang
gizi. Meskipun anemia dapat dipicu oleh banyak faktor, tapi salah satu alasan utama
terjadinya anemia adalah kekurangan zat besi dan defisiensi vitamin B12.
Kondisi anemia juga dapat menyebabkan penderitanya mengalami sesak napas,
kelelahan, pucat dan gejala lain yang menunjukkan rendahnya jumlah hemoglobin.
h. Gondok
Gondok adalah penyakit yang sebagian besar disebabkan karena kekurangan
yodium dalam makanAnak Gejala khas dari gondok ini adalah pembengkakan
kelenjar tiroid. Gejala lainnya mirip dengan gejala penderita hipotiroidisme, seperti
lesu, lemah, tingkat metabolisme yang rendah, peningkatan kerentanan terhadap
dingin, dan lain-lain.
i. Anoreksia nervosa
Penurunan BB secara mendadak dan berkepanjangan yang ditandai dengan adanya
konstipasi, pembengkakan badan, nyeri abdomen, kedinginan
j. Defisiensi vitamin
a) Vitamin A
Kekurangan vitamin ini termasuk defisiensi vitamin A, vitamin B1, vitamin B2,
vitamin B3, vitamin 12, vitamin C, dan vitamin D. Kekurangan vitamin A
merupakan penyebab umum rabun senja, kebutaan permanen serta sangat
rentan terhadap infeksi, gangguan nafsu makan, kulit kering dan kasar,
kerusakan rambut, kesulitan dalam penyembuhan luka, dan lain-lain.
b) Vitamin B1
Kekurangan vitamin B1 atau tiamin dapat menyebabkan gejala seperti badan
lesu, menurunnya nafsu makan, dan depresi mental. Penyakit karena defisiensi
 tiamin yaitu beri-beri. Penyakit ini disebabkan akibat makanan yang kaya akan
karbohidrat tetapi rendah tiamin.
c) Vitamin B2
Kekurangan vitamin B2 atau riboflavin biasanya sangat berhubungan dengan
penyakit malnutrisi protein dan energi. Gejala defisiensi riboflavin termasuk
sakit tenggorokan dengan pembengkakan dan kemerahan dari mulut, cheilosis,
stomatitis, glositis, dermatitis, dan lain-lain.
d) Vitamin B3
Kekurangan vitamin B3 dapat menyebabkan penyakit pellagra. Salah satu
gejala pellagra adalah keretakan kulit yang mirip dengan terbakar sinar
matahari, retak, berkerak, dan bersisik. Selain itu kekurangan vitamin B3 dapat
menimbulkan gejala seperti luka sariawan, depresi, diare, kelelahan, sakit
kepala, insomnia, dan nyeri anggota badAnak
e) Vitammin B12
Kekurangan vitamin B12 ditandai dengan gejala seperti kesemutan pada lidah,
anemia, bintik-bintik putih pada kulit, luka pada mulut, sesak napas, sakit
kepala yang mirip serangan migrain, dan lain-lain.
f) Vitamin C
Kekurangan vitamin C atau asam askorbat ini menyebabkan kondisi yang
dikenal sebagai penyakit kudis. Penyakit ini ditandai dengan gejala seperti gusi
berdarah, penyembuhan luka yang sangat lama, bintik-bintik pada kulit, dan
peningkatan kerentanan terhadap infeksi.
g) Vitamin D
Kekurangan vitamin D biasanya terjadi karena kurangnya asupan kalsium
ditambah dengan paparan sinar matahari yang tidak memadai. Gejala
kekurangan vitamin D menyebabkan pembentukan tulang terganggu, sehingga
tulang menjadi sangat lunak seperti pada osteomalacia maupun osteoporosis.
6. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi
a. Pengetahuan
Rendahnya pengetahuan tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi
pola konsumsi makAnak Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi,
sehingga dapat terjadi kesalahan dalam pemenuhan kebutuhan gizi (Hidayat, 2008).
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi
pola konsumsi makAnak
b. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan yang bernilai gizi tinggi,
dapat mempengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa daerah tempe
 yang merupakan sumber protein yang baik dan murah, tetapi tidak digunakan
sebagai makanan sehari-hari karena masyarakat menganggap bahwa mengkonsumsi
tempe dapat merendahkan status derajat (Hidayat, 2008).
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi dapat
mempengaruhi gizi seseorang.
c. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu dapat
juga mempengaruhi status gizi. Misalnya, di beberapa daerah terdapat larngan
makan pisang dan papaya bagi para gadis remaja. Padahal makanan itu merupakan
sumber vitamin yang baik (Hidayat, 2008).
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu dapat
mempengaruhi status gizi.
d. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat mengakibatkan
kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidak memperoleh zat-zat gizi yang
dibutuhkan secara cukup. Kesukaan dapat mengakibatkan banyak terjadi kasus
malnutrisi pada remaja karena asupan gizinya tidak sesuai dengan yang dibutuhkan
oleh tubuh (Hidayat, 2008).
e. Ekonomi
Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi. Penyediaan makanan
bergizi membutuhkan dana yang tidak sedikit, sehingga perubahan status gizi
dipengaruhi oleh status ekonomi. Dengan kata lain, orang dengan status ekonomi
kurang biasanya kesulitan dalam penyediaan makanan bergizi dan sebaliknya
(Hidayat, 2008).
Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Nutrisi
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996).
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatAnak Semua
data data dikumpul secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.
Dalam pengumpulan data metode yang digunakan adalah wawancara, observasi, serta
pemeriksaan fisik. Pengkajian harus dilakukan secara lengkap terkait dengan aspek
biologis, psikologis, social, dan spiritual klien. Tujuan dari pengkajian menetapkan data
dasar dan mengumpulkan informasi terkait dengan kebutuhan dan masalah kesehat
Anak
a. Riwayat makan
Riwayat makanan meliputi informasi atau keterangan tentang pola makanan, tipe
makanan yang dihindari ataupun yang diabaikan, lalu makanan yang lebih disukai,
kemudian strategi apa yang dapat digunakan untuk membantu merencAnak An jenis
makanan untuk sekarang dan rencana makanan untuk masa selanjutnya
b. Kemampuan makan
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam hal kemampuan makan, antara lain
kemampuan mengunyah, menelan dan kemampuan anak dalam memakan
makanannya sendiri tanpa bantuan orang lain
c. Pengetahuan tentang nutrisi
Aspek lain yang sangat penting dalam pengkajian nutrisi adalah penentuan tingkat
pengetahuan pasien mengenai kebutuhan nutrisi, meliputi triguna makanan: Zat
tenaga, (karbohidrat), Zat pembangun (protein dan lemak) Zat pengatur (vitamin dan
mineral).
d. Nafsu makan serta jumlah asupan
e. Tingkat aktivitas
f. Penampilan fisik
Penampilan fisik dapat dinilai dari pemeriksaan fisik terhadap, aspek-aspek berikut:

a) rambut yang sehat berciri mengkilat, kuat, tidak kering, dan tidak mengalami
kebotakan bukan karena faktor usia
b) daerah diatas kedua pipi dan bawah kedua mata tidak berwarna gelap, mata
cerah dan tidak ada rasa sakit atau penonjolan pembuluh darah,
c) daerah bibir tidak kering seperti pecah pecah ataupun pembengkakan,
d) lidah berwarna merah gelap tidak berwarna terang dan tidak ada luka pada
permukaannya,
e) gusi tidak bengkan tidak berdarah dan gusi mengelilingi gigi harus rapat serta
erat tidak tertarik kebawah sampai bawah permukaan gigi,
f) gigi tidak berlubang dan tidak berwarna,
g) kulit halus dan elastis, tidak bersisik, tidak timbul bercak kemerahan atau tidak
terjadi pendarahan yang berlebihan
h) kuku jari kuat dan berwarna merah muda
g. penilaian status gizi
a) Pengukuran antropometri antropometri adalah suatu system pengukuran ukuran
dari susunan tubuh dan bagian khusus tubuh. Ditinjai dari sudut padang gizi
Anak Antropometri berhubungan dengan berbagai macam pengukuran dimensi
 tubuh dan komposisi tubuh dari berbagai tingkat umur dan tingkat gizi.
Berbagai jenis pengukuran antara lain:
1) Berat badan (BB) berat badan merupakan ukuran antropometri yang
terpenting dan paling sering digunakan pada bayi baru lahir. Disamping itu
berat badan dapat digunakan sebagai dasar perhitungan dosis obat dan
makanAnak Berat badan menggambarkan jumlah dari protein, lemak, air
dan mineral BB=(TB-100)-
10%(TB-100) sedangkan untuk berat badan ideal kriterianya adalah
(a) > 110 % dari berat badan standar = gemuk
(b) 90% - 110% dari berat badan standar = ideal
(c) 70% - 90% dari berat badan standar = sedang
(d) < 70% = sangat kurus
2) Tinggi badan (TB)
Tinggi badan merupakan parameter yang penting bagi keadaan sekarang.
Jika tinggi badan tidak dapat diukur dengan klien berdiri, rentang lengan,
atau jarak dari ujung jari keujung jari dengan diulurkan penuh pada tingkat
bahu kurang lebih ketinggian untuk orang dewasa
3) Lingkar lengan atas (LILA)
Pada balita pengukuran LILA dapat menilai status kurang energi dan protein
(KEP). Standar LILA menurut Depkes adalah berkisaran <11,,5 cm pada
umur 2-5 tahun
4) Lipatan trisep
Pengukuran lipatan trisep dimaksudkan untuk menentukan status lemak
tubuh. Pengukuran lipatan trisep dilakukan dengan menggunakan caliper
b) Biokimia
Pengkajian status nutrisi klien perlu ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium
antara lain:
1) Hemoglobin (Hb)
Nilai normal hemoglobin yaitu:
Bayi baru lahir 17-22 g/dl
Anak Anak 11-13 g/dl
Pria 13-16 g/dl
Wanita 12-14 g/dl
Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan anemia.
Sedangkan kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang
tinggal didaerah dataran tinggi dan perokok. Beberapa penyakit seperti
radang paru-paru, tumor dan gangguan sumsum tulang juga bisa
meningkatkan kadar hemoglobin
2) Hematocrit (Het)
Hematocrit adalah volume eritrosit yang dipisahkan dari plasma dengan cara
memutarnya didalam tabung khusus yang dinilainya dinyatakan dalam
persen (%) dengan cara perhitungan:
Het = x100%
Hematocrit normal pria dan wanita yaitu 4 – 5,2 g/dl.
 Makanan dengan tinggi protein pada pasien dengan hypoalbuminemia
adalah meningkatkan dan mempertahankan kadar albumin untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut
3) Penilaian status protein
Dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fraksi protein yaitu albumin,
globulin dan fibrinogen.
4) Penilaian status vitamin
Penilaian status vitamin tergantung dari vitamin yang ingin diketahui
misalnya vitamin A denial dengan memeriksa serum retinol, vitamin D
dinilai dengan pemeriksaan kalsium serum, vitamin E dengan penilaian
serum vitamin E, vitamin C dapat dinilai melalui pemeriksaan perdarahan
dan kelainan radiologis yang ditimbulkannya.
5) Penilaian status mineral
Misalnya iodium dinilai dengan memeriksa kadar yodium dalam urine dan
kadar hormone TSH (Thyroid Stimulating Hormone).
6) Observasi klinis
Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting diantara pengkajian nutrisi.
Seperti pada bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi
klien tanda tanda perubahan nutrisi. Karena nutrisi yang tidak dapat
mempengaruhi semua system tubuh, petunjuk malnutrisi dapat diobservasi
selama pengkajian fisik. Ketika pengkajian fisik system tubuh yang umum
selesai, perawat dapat memeriksa kembali area yang berhubungan untuk
mengevaluasi status nutrisi klien. Tanda tanda klinis status nutrisi
memberikan pedoman untuk observasi selama pengkajian fisik
7) Riwayat konsumsi nutrisi
Faktor yang perlu dikaji dalam riwayat konsumsi nutrisi/diet klien.
Riwayat konsumsi nutrisi / diet
Pola diet / makan Vegetarian, tidak makan ikan
laut dll
Kebiasaan makan Makan bersama sama, makan
sambil mendengarkan music,
menelan sambil menonton
televisi dll
Makanan kesukaan Suka makan dengan lahap, suka
coklat, suka roti, dll
Pemasukan cairan Jumlah cairan tiap hari yang
diminum, jenis minuman, dll
Problem diet Sukar menelan, kesulitan
mengunyah, dll
Aktivitas fisik Jenis pekerjaan, waktu bekerja
siang / malam, perlu makanan
tambahan atau tidak
Riwayat kesehatan Adanya riwayat penyakit
diabetes militus, adanya alergi
Pengetahuan tentang nutrisi Penentuan tingkat pengetahuan
klien mengenai kebutuhan
nutrisi

2. Diagnosa
 Berdasarkan SDKI diagnosis keperawatan difokuskan pada masalah pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Diagnosis keperawatan yang lazim muncul pada keluarga gizi
kurang yaitu (SDKI, 2017)
a. Risiko defisit nutrisi
b. Defisit nutrisi

3. Intervensi
Intervensi keperawatan / perencanaan merupakan proses penyusunan strategi yang
dibutuhkan untuk mencegah, mengurangi atau mengatasi masalah kesehatan klien yang
telah diidentifikasikan dan divalidai pada tahap perumusan diagnosis keperawatAnak
Intervensi dilakukan dengan menetapkan tujuan dan kriteria hasil. Intervensi dilakukan
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar klien baik fisiologis maupun psikologis.
Intervensi dapat berupa tindakan mandiri, kolaboratif, langsung dan tidak langsung yang
terdiri dari tindakan pengobatan, pencegahan dan promosi kesehatan ( Riasmini dkk,
2017)

No Dianosa Tujuan Intervensi

1 Defisit nutrisi Luaran utama: status SIKI
nutrisi Luaran Manajemen nutrisi:
tambahan: a. identifikasi status
- berat badan nutrisi
- perilaku b. identifikasi

- meningkatkan makanan yang

berat badan disukai

c. identifikasi kebutuhan kalori
d. monitor berat badan
e. lakukan oral hygene sebelum
makan
f. fasilitasi menentukan
pedoman diet dengan piramida
makanan
g. menganjurkan untuk menyajikan
makanan secara menarik
h. menganjurkan untuk berikan
makanan tinggi serat,
tinggi kalori dan tinggi protein
i. berikan suplemen
makanan
j. kolaborasi dengan ahli gizi

4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun secara spesifik dan berfokus pada
pencapaian hasil (Riasmini dkk, 2017).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah langkah terakhir dari proses keperawatan yaitu tindakan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, perencanaan / intervensi dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Evaluasi
dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan
lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, pasien
 dapat keluar dari siklus proses keperawatan, jika evaluasi menunjukan sebaliknya maka
perlu dilakukan kajian ulang secara umum. Evaluasi ditunjukan untuk menilai
kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA

JOMBANG PROGRAM STUDI NERS
FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA

Nama Mahasiswa : Nafisatul ida

NIM : 2022042340
Tempat praktek : Rs Salsabila Husada Jatikerto,Kromengan kab.Malang
Tanggal : 18 September 2023
 Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Klien
Nama Klien : An. R
Umur : 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : belum bekerja .
Alamat : Kepanjen
Penanggungjawab :
Alamat Penanggungjawab : Kepanjen

II. Status Kesehatan

1. Riwayat penyakit sebelumnya
a. Penyakit yang pernah diderita
Pasien belum pernah menderita sakit sebelumnya
b. Riwayat pengobatansebelumnya
Belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
c. Riwayat alergi
Orangtua mengatakan tidak ada riwayat alergi
d. Riwayat tumbuh kembang (bila perlu)
1 Motorik kasar : ibu klien mengatakan “An R mulai bisa duduk dan
merangkak”
2 Motorik halus : anak dapat memegang dengan menggunakan ibu jari dan jari
lainya
3 Personal sosial : anak dapat menirukan kegiatan
4 Bahasa : anak sudah bisa mengoceh
e. Riwayat penyakitkeluarga
2. Penyakit yang sedang diderita keluarga saat ini
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang sakit
3. Riwayat penyakit kronis/ menular
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular

4. Genogram (bila perlu)

Keterangan :
 : laki-laki : tinggal 1 rumah

: perempuan : pasien

5. Riwayat penyakit kliensekarang

a. Alasan MRS dan tanggal MRS
Mrs tanggal 18/09/2023
Ibu klien mengatakan “habis imunisasi campak badan panas tidak turun-turun, lalu
di sarankan tetangga untuk di bawa ke RS”
ibu klien mengatakan “panas naik turun 3 hari, batuk sama pilek, nafsu makan juga
turun, dari kemarin tidak mau makan”
III. Pola Fungsi Kesehatan
6. Persepsi terhadap kesehatan :
a. Pemakaian rokok/tembakau
Orang tua mengatakan dalam keluarga ayahnya merokok
b. Pemakaian alkohol
Orang tua mengatakan tidak ada yang memakai alkohol
c. Pemakaian obat-obatan
orang tua mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengonsusmi obat-obatan
7. Pola aktivitas dan latihan (dirumah dan RS)
a. Kemampuan perawatan diri
Aktifitas skor
Mandi 0 1 2 3 4
Berpakaian/ v
berdandan
Eliminasi v
Mobilisasi di tpt v
tidur
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v
belanja v
Memasak v
Merapikan rumah v

Keterangan 0 : mandiri
1: dibantu sebagian
2: perlu bantuan orang lain
3: perlu bantuan org lain & alat
4: tergantung/ tidak mampu

8. Pola istirahat dan tidur ( dirumah dan RS)

a. Kebiasaan tidur dan perubahan
Dirumah : tidur siang ±2-3 jam, tidur malam ±7-8jam
Di RS : tidur siang ±2-3jam, tidur siang ±5-6 jam
b. Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari
Membuat anak lebih nyaman dan segar
c. Hal-hal yang dapat membantu untuk pemenuhan kebutuhan tidur
Orang tua mengatakan anaknya bisa tidur jika suasana sekitar tenang
d. Faktor yang dapat mengganggu tidur
 Orang tua mengatakan jika disekitar ada keramaian
e. Penggunaan obat-obatan untuk pemenuhan tidur
Orang tua mengatakan anaknya tidak menggunakan obat untuk pemenuhan tidur
f. Gangguan tidur yang sering terjadi/ sedang dialami
Orang tua mengatakan kebisingan sekitar lingkungan
9. Pola nutrisi – matabolik (dirumah dan RS)
a. Kebiasaan makan dirumah (kualitas dankuantitas)
Di rumah : 3x sehari makan nasi tim habis setengah mangkuk
Di RS : 3x sehari 1-3 ujung sendok makan nasi tim
b. Nafsu makan
Ibu pasien mengatakan semenjak sakit nafsu makan menurun
c. BB sekarang dan sebelum sakit
BB sekarang : 7,9 kg
BB sebelum sakit : 8,5 kg

d. Kesulitan dalam mengkonsumsimakanan

Orangtua mengatakan anaknya rewel
e. Keluhan lain
Tidak ada keluhan lain
f. Diet yang sedang dikonsumsi
Orangtua mengatakan anaknya makan nasi tim
10. Pola eliminasi (dirumah dan RS)
a. Kebiasaan BAB dan BAK
Dirumah : BAB 1x sehari, BAK 1 hari ganti popok 5-6 kali
Di RS : belum pernah BAB , BAK 1 hari ganti popok 3x
b. Kondisi feses dan urine
Kondisi feses lunak bau khas, kondisi urin normal
c. Masalah eliminaasi fekal dan urine
Tidak ada masalah
11. Pola kognitif – persepsi
a. Status mental
Status mental sesuai dengan tumbuh kembang anak
b. Kemampuan bicara
Anak sudah mulai mengoceh
c. Kemampuan membaca
Tidak terkaji
d. Kemampuan berinteraksi dengan orang lain
Anak berinteraksi dengan baik
12. Pola koping
a. Masalah utama selama di RS
Orang tua mengatakan anaknya rewel
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Orang tua mengatakan anaknya lemas tidak seperti biasanya yang ceria

IV. Psiko Sosial

1. Konsep diri
a. Body image/ gambaran diri
Tidak terkaji
b. Ideal diri
Tidak terkaji
c. Peran
Tidak terkaji
d. Harga diri
Tidak terkaji
e. Identitias diri
Tidak terkaji
2. Sosial/ interaksi
Baik
3. Spiritual
a. Ibadah
 Tidak terkaji
b. Motivasi
Tidak terkaji

V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : cukup
2. Tanda-tanda vital
a. Tensi : -
b. Nadi : 121x/menit
c. Respirasi : 21 x/menit
d. Suhu : 38.2
e. Spo2 : 98
3. Tingkat kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis
b. Kuantitatif/ GCS : 4-5-6
4. Body sistem (ROS)
a. Pernafasan
- bentuk dada : Simetris
- pergerakan dada : Normal
- sekresi dan batuk : sekresi( +)
, batuk (+)
- pola nafas : reguler
- bunyi nafas : ronchi (-), wheezing (-)
- alat bantupernafasan: tidak ada
- lain-lain : Normal
b. Kardiovaskuler
- bunyi jantung : Reguler
- letak jantung : normal
- pembesaran jantung : tidak
- keluhan nyeri dada : tidak
- clubing finger : tidak
- lain – lain : normal
c. Persarafan
- koordinasi gerak : normal
- kejang : tidak
- reflek : normal
- uji saraf cranial (NI – N XII) : normal
- lain – lain : normal
d. Penginderaan
- Mata : konjungtiva muda , bentuk simetris, reflek pupil baik
- Hidung : simetris
- Telinga : simetris, tidak ada serumen
- Perasa : tidak terkaji
- Peraba : tidak terkaji
- lain – lain : normal
e. Perkemihan
- keluhan BAK : tidak ada keluhan
- produksi urine dalam 24 jam : BAK 1 hari ganti popok 3x
- warna urien : kuning jernih
- lain – lain : normal
f. Pencernaan
- mulut dantenggorokan : normal
- lidah : normal, sariawan (-), jamur (-)
- kebersihan rongga mulut : bersih
- tenggorokan : normal
- abdomen : abdomen terlihat membesar, bising normal
20x/menit, tidak ada nyeri tekan
- pembesaran hepar : tidak terkaji
- pembesaran lien : tidak terkaji
- asites : tidak terkaji
 - lain – lain : normal
g. Otot, tulang danintegument
- otot : kelemahan
- tingkat kekuatan otot (ROM)

Tingkat Deskripsi
0 – tidak ada Tidak terdapat kontraktilitas
1 – sedikit Ada bulti sedikit kontraktilitas tanpa adanya
gerakan sendi
2 – buruk ROM komplit dengan batasan gravitas
3 – sedang ROM komplit terhadap gravitas
4 – baik ROM komplit terhadap gravitas dengan
beberapa
resistan
5 – normal ROM yg komplit terhadap gravitas dengan
resistansi penuh
- kemampuan kekuatan otot : normal
- integumen : warna kulit putih bersih , kebersihan kulit : bersih, turgor ≤2 dtk.
- lain – lain : normal
h. Reproduksi
- bentuk dan ukuran : normal
- masalah yang sedang dialami : tidak ada
- lain – lain : normal
i. Endokrin
- faktor alergi : tidak ada
- kelainan endokrin : tidak terkaji
- lain – lain : tidak terkaji

VI. Data Penunjang

1. Hasil pemeriksaan laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 12.5 11-16.0 g/dl
2 Leukosit 9.8 4,0-10,0 Ribu/ul
3 Hematokrit 38 33-48 Vol%
4 Trombosit 148 150-450 Ribu/ul

2. Hasil pemeriksaan foto rontgen : tidak terkaji

3. Hasil USG : tidak terkaji
4. dll
 ANALISA DATA

NO ANALISIS DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : ibu klien mengatakan “nafsu Respon tubuh Defisit nutrisi
makannya turun, daari kemarin tidak mau terhadap penyakit
makan”
DO :
Tidak nafsu makan
porsi makan 3x sehari 1-3 ujung sendok
berat badan menurun
BB sekarang : 7,9 kg Berkurangnya asupan
BB sebelum sakit : 8,5 kg nutrisi
Membran mukosa pucat

Defisit nutrisi

2. DS : Ibu klien mengatakan“habis Imunisasi campak Hipertermi

imunisasi campak badannya panas tidak
turun-turun dan panas nya naik turun“
Respon tubuh
DO :
Kulit terasa hangat
Peningkatan suhu
Suhu tubuh diatas nilai normal
tubuh
suhu 38,2
nadi 121x/menit
Demam
spo2 98%
Hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untukmakan) d.d nafsu makan menurun
2 Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal
 INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Defisit nutrisi b.d faktor Tujuan : Manajemen nutrisi (I.03119)
psikologis (keengganan
Setelah dilakukan tindakan 1 Identifikasi status nutrisi
untukmakan) d.d nafsu
makan menurun keperawatan 3x24 jam 2 Monitor asupan makanan
diharapkan status nutrisi 3 Monitor berat badan
membaik dengan kriteria 4 Lakukan oral hygiene sebelum
hasil : makan
1 Porsi makanan yang 5 Sajikan makanan secara menarik
dihabiskan meningkat dan suhu yang sesuai
2 Berat badan membaik 6 Berikan makanan tinggi kalori dan
3 Frekuensi makan tinggi protein
membaik 7 Berikan suplemen makanan
4 Nafsu makan membaik 8 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
Hipertermi b.d proses Tujuan : Manajemen hipertermia (I.15506)
penyakit d.d suhu tubuh
Setelah dilakukan tindakan 1 Identifikasi penyebab hipertermia
diatas nilai normal
keperawatan 3x24 jam 2 Monitor suhu tubuh
diharapkan termoregulasi 3 Monitor komplikasi akibat
membaik, dengan kriteria hipertermia
hasil: 4 Longgarkan pakaian
1 Suhu tubuh membaik 5 Berikan cairan oral
2 Suhu kulit membaik 6 Berikan kompres dingin pada dahi,
leher,dada,abdomen,aksila
7 Anjurkan tirah baring
8 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

DX
1 18.10.23 1 Mengidentifikasi status nutrisiS :Ibu klien mengatakan“masih
belum mau makan, mau
2 Memonitor asupan makanan
tapi cuman 2-3 sendok
3 Memonitor berat badan itupun cuman sepucuknya
4 Melakukan oral hygiene sebelum saja dan masih belum BAB
dari kemari”
makan
5 Menyajikan makanan secara O :
porsi makan 3x sehari 1-3
menarik dan suhu yang sesuai
ujung sendok
6 Memberikan makanan tinggi kalori berat badan menurun
BB sekarang : 7,9 kg
dan tinggi protein BB sebelum sakit : 8,5 kg
7 Memberikan suplemen makanan Membran mukosa pucat

8 Melakukan Kolaborasi dengan ahli A : Masalah belum teratasi

gizi untuk menentukan jumlah
P : lanjutkan intervensi
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
2 1 Mengidentifikasi penyebab S : Ibu klien mengatakan“habis
imunisasi campak badannya
hipertermia
panas tidak turun-turun dan
2 Memonitor suhu tubuh panas nya naik turun“
3 Memonitor komplikasi akibat
O:
hipertermia
Kulit terasa hangat
4 Melonggarkan pakaian Suhu tubuh diatas nilai normal
5 Memberikan cairan oral suhu 38,2
nadi 121x/menit
6 Memberikan kompres dingin pada
spo2 98%
dahi, leher,dada,abdomen,aksila
A: masalah belum teratasi
7 Menganjurkan tirah baring
P : lanjutkan intervensi
8 Melakukan Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit intravena

1 19.10.23 1 Memonitor asupan makanan S :Ibu klien mengatakan“

 anaknya sudah mulai mau
2 Memonitor berat badan makan habis ¼ porsi .

3 Melakukan oral hygiene sebelum O :

makan porsi makan ¼ porsi
4 Menyajikan makanan secara A : Masalah teratasi sebagian
menarik dan suhu yang sesuai
P : lanjutkan intervensi
5 Memberikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
6 Memberikan suplemen makanan
7 Melakukan Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
2 1 Memonitor suhu tubuh S : Ibu klien mengatakan
demam anaknya sudah turun
2 Memonitor komplikasi akibat
hipertermia O:
3 Melonggarkan pakaian Kulit terasa hangat
4 Memberikan cairan oral Suhu tubuh diatas nilai normal
suhu 37,6
5 Memberikan kompres dingin pada nadi 118 x/menit
dahi, leher,dada,abdomen,aksila spo2 98%
6 Menganjurkan tirah baring
7 Melakukan Kolaborasi pemberian A: masalah teratasi sebagian
cairan dan elektrolit intravena P : lanjutkan intervensi

1 20.10.23 1 Memonitor asupan makanan S :Ibu klien mengatakan“

2 Memonitor berat badan
3 Melakukan oral hygiene sebelum
makan
4 Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
5 Memberikan makanan tinggi kalori
anaknya sudah mulai mau
makan, 1 porsi hapir habis
O:
Tampak makanan 1 porsi
hampir habis
BB : 8.0 kg
A : Masalah teratasi
 dan tinggi protein
P : hentikan intervensi pasien
6 Memberikan suplemen makanan
diperbolehkan pulang
7 Melakukan Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
2 1 Memonitor suhu tubuh S : Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak dema
2 Memonitor komplikasi akibat
hipertermia O:
3 Melonggarkan pakaian suhu 36.4
4 Memberikan cairan oral nadi 118 x/menit
spo2 98%
5 Memberikan kompres dingin pada
dahi, leher,dada,abdomen,aksila
A: masalah teratasi
6 Menganjurkan tirah baring
P : hentikan intervensi, klien
7 Melakukan Kolaborasi pemberian diperbolehkan pulang
cairan dan elektrolit intravena