PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WERDHI AGUNG KECAMATAN DUMOGA TENGAH
Email:puskesmaswerdhiagung1@gmail.com Kode Pos 95773

Mohon dilakukan pemeriksaan Laboratorium untuk peserta JKN – KIS :

Nama :………………………………………….

No. Kartu BPJS :………………………………………….

Diagnosa :…………………………………………..

Pemeriksaan :…………………………………………..

□ HbA1c (Peserta dengan diagnose DM)

□ MAU ( Peserta dengan diagnose Hipertensi )
□ Cholesterol Total
□ Cholesterol LDL Direk
□ Cholesterol HDL
□ Trigliserida
□ Ureum
□ Kreatinin

Demikian Surat Ini dibuat, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Werdhi Agung Selatan, ……………………2020

Petugas BPJS Dokter Pemeriksa

……………………………………. …………………………………

Catatan:
 Centang pemeriksaan yang dibutuhkan
 Membawa FC Kartu BPJS,KTP,Buku Kronis (Untuk Pasien)