Nama : Cindy Arianti

Nim : 029PA22008
Kelas : D3 Keperawatan Regsus
Tugas : KDK

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

1. BIODATA
a. NAMA : Ny. N
b. UMUR : 45 tahun
c. JENIS KELAMIN : Perempuan
d. AGAMA : Islam
e. ALAMAT : Cokrokusumo, Yogyakarta
f. PENDIDIKAN : SD
g. PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
h. DIAGNOSA : Diabetes Mellitus
i. NO. REGISTER : -

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan badan lemas, pusing dan buang air besar cair 5 kali.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a) Alasan masuk RS : klien mengatakan badan terasa lemas, pusing, buang air besar
cair sudah 5 kali, klien mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu.
b) Riwayat kesehatan klien : klien mengatakan badan terasa lemas, pusing sejak 3
hari yang lalu, buang air besar cair 5 kali dalam sehari. Pada tanggal 29 Juni 2019
pasien berobat di Poli Dalam di RS. Dr. Soetarto Yogyakarta kemudian klien
menjalani rawat inap di bangsal kirana.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a) Klien mengatakan sakit DM sejak 3 tahun yang lalu, klien rutin berobat di
puskesmas, mendapatkan terapi metformin dan glimpirid.
b) Anak pasien mengatakan terkadang klien lupa meminum obat rutinnya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dari pihak keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit DM seperti klien.
6. GENOGRAM

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SOSIAL

1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di puskesmas
terdekat. Pasien belum mengerti tentang pengobatan rutin tentang penyakitnya
2) Pola hubungan
Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama suami
3) Koping atau toleransi stress
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak
keluarga, terutama suami pasien dan pasien.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
a. Keadaan mental : Pasien dalam keadaan compos mentis (sadar penuh)
b. Berbicara : Pasien dapat berbicara dengan lancer
c. Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa dan Indonesia
d. Kemampuan bicara : Tidak ada gangguan
e. Pengetahuan pasien terhadap penyakit : Pasien mengatakan paham mengenai
penyakit yang dideritanya.
f. Persepsi tentang penyakit : Pasien menurut pada apa yang disarankan oleh
keluarganya.
8. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
a) Sebelum sakit
1. Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Dalam melakukan
kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian
pasien melakukannya secara mandiri dan tidak menggunakan alat bantu
2. Keadaan pernafasan
Pasien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.
3. Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.
Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
b) Selama sakit
Pasien setiap hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan,
BAB/ BAK dan berpakaian pasien dibantu oleh anaknya.
(2) Keadaan pernafasan
Pasien bernafas menggunakan hidung, pernafasan
teratur.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat jantung

9. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Klien tapak lemas dan meringis kesakitan, kulit tampak pucat, klien terlihat kurus,
rambut klien panjang dan berwarna hitam, kien terlihat bersih dan rapih, ekspresi
wajah terlihat cemas dan cara bicara klien lambat.

10. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36,2 C
RR : 22x/ menit
Kesadaran : ComposMentis dengan GCS = ( E=4, V=5, M=6)

11 . PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala Leher
 Kepala :
1) Rambut: rambut lurus, rambut hitam terdapat uban, berambut tebal,
tertata rapi dan tidak ada luka.
2) Mata: konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil
baik, sklera baik
3) Hidung: bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi,
tidak ada sekret.
4) Telinga: kiri dan kanan simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga. Tidak ada gangguan dalam
pendengaran yang ditandai dengan pasien dapat menjawab pertanyaan
sesuai dengan apa yang diajukan.
5) Mulut dan gigi: mulut dan gigi terlihat bersih, tidak ada gigi palsu,
mukosa bibir lembab namun tampak sedikit pucat, tidak berbau mulut,
tidak ada stomatitis.
 Leher
Bentuk leher simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan ( Tidak terdapat
pembesaean vena jugularis), tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
b. Pemeriksaan Integumen / Kulit
Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata, turgor kulit baik
c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak
1. Payudara
Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak tampak benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Ketiak
Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan maupun benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Pemeriksaan Thorak/dada
Inspeksi : Bentuk thorak klien simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna
kulit merata, tidak ada luka.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi : suara sono
Auskultasi : suara trakhea, bronkhial, bronko vesikuler
e. Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Auskultasi : bunyi vesikuler
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada edema, tidak ada benjolan
f. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : terdengar suara lup-dup (S1 & S2) tidak ada suara tambahan
Perkusi : pekak
Palpasi : ictus cordis terabadi ICS 5
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : peristaltik usus 38x permenit, terdengar jelas
Perkusi : terdengar hasil ketukan timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa dan
benjolan yang abnormal.
h. Genetalia
Tidak terpasang kateter, genetalia klien normal, tidaka ada luka.
i. Anus
Anus normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengakakan.
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Ektremitas Atas : tangan kanandan kiri bisa digerakkan secara leluasa, kekuatan
otot 5. Tangan kiri terpasang infus NaCL 0,9% 20 tpm.
Ekstremitas Bawah : kedua telapak telapak kaki kanan dan kiri tidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap,tidak terdapat edema, kekuatan otot 5. Kuku
pada jari kaki terlihat bersih.
k. Pemeriksaan Neurologi
Peningkatan suhu (-), nyeri kepala (+), mual muntah (-), kejang (-), penurunan
kesdaran (-).

l. Pemeriksaan Status mental

Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya
dan saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah.
Klien terlihat cemas dan stress akan penyakitnya.

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

13. TERAPI
 14. HARAPAN PASIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN
PENYAKITNYA
Keluarga klien dan klien berharap klien segera sembuh dari sakitnya sehingga
bisa beraktivitasseperti biasa sebelum sakit.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny N
Umur : 45 tahun

N DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

O
1. DS :
- Pasien mengatakan lemas Resiko gangguan Ketidakpatuhan dalam
dan pusing ketidakseimbangan pengobatan.
- Klien mengatakan nafsu kadar glukosa
makan berkurang, klien darah.
hanya habis setengah porsi
dari diet RS
- Klien mengatakan
mempunyai riwayat
penyakit DM sejak 3 tahun
yang lalu
- Anak klien mengatakan
klien kontrol rutin di
puskesmas, namun klien
terkadang lupa untuk
meminum obat rutinnya.
DO :
- GDS 529 mg/dL
- Klien tampak lemas
- Wajah klien tampak pucat
- TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36,2 C
RR : 22x/m