Askep Siska
Askep Siska
Oleh:
SISKA RAHMAWATI
NIM 1114190644
Disusun Oleh :
SISKA RAHMAWATI
NIM 1114190644
Mengetahui,
( ) ( )
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
1) Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Bugis
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah : O
No. RM : 14.48.43
Tanggal masuk : 16 januari 2023
Tanggal pengkajian : 17 januari 2023
Diagnosa medis : Close Fraktur Distal Radius
Alamat : Ds Pulau Salak Rt 01
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Khairullah
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Bugis
Hubungan dg Klien : Anak
Alamat : Ds Pulau Salak
2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan sebelah kiri.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan jatuh dari bangunan rumah sendiri sekitar 4meter pada
tanggal 01 januari 2023 dan mengalami kecelakaan patah tangan kiri, kemudian
dibawa ke tukang urut 4 hari setelah jatuh. Pada tanggal 16 januari 2023 pasien
baru di bawa ke RS melalui poli orthopedi dan di anjurkan untuk rawat inap agar
diberikan tindakan operasi. Pasien juga mengatakan nyeri pada bagian tangannya.
P: fraktur radius
Q: nyeri tajam (seperti di tusuk-tusuk)
R: nyeri tangan tidak menjalar
S: skala nyeri 4
T: Hilang timbul, 3-5 menit
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya,
namun pasien pernah menjalani operasi mata sebelah kanan 2 tahun yang lalu.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
5) Genogram
Keterangan:
3. PEMERIKSAAN FISIK
1 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
3x sehari 3x sehari
Porsi
1 porsi sekali makan 2 sendok makan, tetapi
sering makan buah
b. Minum 5 gelas
Frekuensi 7 gelas
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
1x sehari 1x sehari
Waktu
Setiap pagi Setiap pagi
Konsistensi
Lembek Lembek
Warna bau
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan,
bau (+) bau (+)
b. BAK
Frekuensi 5x seharo 4x sehari
4 Personal hygene
3) Terapi
a. RL IVFD: 20 tpm
b. Ketorolac 3x1 mg (IV)
c. Cefazolene (pre op) 2x1 gr (IV)
d. VIP Albumin 3x2 kapsul (oral)
e. Omeprazole 2x40 mg (IV)
f. Ondansentron 3x4 mg (IV)
B. ANALISA DATA
DO:
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri
D. INTERVENSI
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
Berikan teknil
nonfarmakologis untuk
Edukasi:
secara mandiri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
Edukasi:
Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
hasil: nyeri
Edukasi:
nyeri
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
Kolaborasi pemberian
analgesik
Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
Sela Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan masih
sa, agen pencedera nyeri pada tangan kirinya
Observasi:
17 fisik O : pasien terlihat meringis dan
Identifikasi lokasi,
Janu menyentuh area nyeri
ari karakteristik, durasi, - P : close fraktur radius
2023 - Q : nyeri seperti ditusuk-
frekuensi, kualitas,
tusuk
intensitas nyeri - R : Ekstremitas atas sinistra
Identifikasi skala nyeri - S : Skala Nyeri 4
- T : Hilang Timbul, 3-5
Identifikasi faktor yang
menit
memperberat dan A : masalah belum teratasi
secara mandiri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
Sela Deficit nutrisi Manajemen nutrisi S : pasien mengatakan tidak
sa, b.d. faktor nafsu makan
Observasi:
17 psikologis O : pasien tampak makan 2
Identifikasi status nutrisi
Janu (keengganan sendok yang disediakan RS
ari untuk makan) Identifikasi makanan yang A : masalah belum teratasi
2023 P : intervensi dilanjutkan
di sukai
Observasi:
Monitor asupan makanan
Identifikasi status nutrisi
Terapeutik:
Identifikasi makanan yang
Berikan makan tinggi serat
di sukai
untuk mencegah konstipasi
Terapeutik:
Berikan makanan tinggi
Berikan makan tinggi serat
kalori dan tinggi protein
untuk mencegah konstipasi
Edukasi:
Edukasi:
Anjurkan posisi duduk
Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi dengan ahli gizi
nyeri nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik
Hari Kedua
Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
rabu, Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan masih
18 agen pencedera nyeri pada tangan kiri, namun
Observasi:
Janu fisik sudah berkurang
ari Identifikasi lokasi, O : pasien terlihat menyentuh
2023 area nyeri
karakteristik, durasi,
- P : close fraktur radius
frekuensi, kualitas, - Q : nyeri seperti ditusuk-
intensitas nyeri tusuk
- R : Ekstremitas atas sinistra
Identifikasi skala nyeri
- S : Skala Nyeri 3
Terapeutik: - T : Hilang Timbul, 3-5
Kolaborasi: Terapeutik:
Edukasi:
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
Rab Deficit nutrisi Manajemen nutrisi S : pasien mengatakan sudah
u, 18 b.d. faktor menghabiskan setengah porsi
Janu psikologis Observasi: makanan yang disediakan rumah
ari (keengganan sakit dan memakan banyak buah
Identifikasi status nutrisi
2023 untuk makan) O : pasien terlihat menghabiskan
Identifikasi makanan yang setengah makanan yang
di sukai disediakan rumah sakit
A : masalah teratasi sebagian
Terapeutik:
P : intervensi dilanjutkan
Berikan makan tinggi serat Observasi:
Kolaborasi:
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik
Hari Ketiga
Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
Kam Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan nyeri
is, agen pencedera pada tangan kirinya berkurang
Observasi:
19 fisik O : pasien tampak rileks
Identifikasi lokasi,
Janu - P : close fraktur radius
ari karakteristik, durasi, - Q : nyunyut dan ngilu
2023 - R : Ekstremitas atas sinistra
frekuensi, kualitas,
- S : Skala Nyeri 2
intensitas nyeri - T : Hilang Timbul, 2-3
Identifikasi skala nyeri menit
A : masalah sebagian teratasi
Terapeutik:
P : intervensi dihentikan
Berikan teknil
nonfarmakologis untuk
Edukasi:
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik
intensitas nyeri
Terapeutik:
Edukasi:
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgesik