Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Web : puskesmaspklkuras2.wordpress Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082352085443

RESUME MEDIS RAWAT JALAN

No. Rekam Medis


Nama Pasien
Tanggal lahir
Tanggal
pemeriksan
Faskes

Anamnesa :

Diagnosa :
Terapi :

Anjuran :
Dengan ini saya selaku pasien/wali pasien, mengizinkan Puskesmas Pangkalan Kuras II untuk
memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan penyakit/data medis kepada pihak ketiga
yang ditunjuk secara sah.
o Pasien / wali Pasien
o Arsip

( Pasien / wali pasien )


( Dokter )

Anda mungkin juga menyukai