SURAT PERNYATAAN

No. : ____/STMIK-KPT/DISPEN/WK-II/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : __________________________________________________
NPM : _________________________________
Program Studi : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
Telp./HP Orangtua : ______________________ / ___________________________

Dengan ini mengajukan permohoan “DISPENSASI UANG KULIAH” Tahun Ajaran

2023/2024 untuk Cicilan yang ke : ___________________________ dengan alasan :
_______________________________________________________________________
dan akan segera membayarnya pada tanggal_________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, dan apabila tidak membayar pada tanggal
tersebut di atas (sesuai kesepakatan), maka saya bersedia mendapat “Sanksi” sesuai
aturan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun.
Atas perhatian semua yang terkait diucapkan terima kasih.

Binjai, ___________________________________

Diketahui oleh : Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali Mahasiswa

Materai
Rp. 10.000,-

___________________________ ___________________________

Mengetahui oleh : Disetujui oleh :

Kaprodi Teknik Informatika Wakil Ketua II

Achmad Fauzi, M.Kom Selfira, SE., M.Si