Konjungtivitis Bakteri pada Anak: Pengobatan antibakteri Pilihan pada Era Peningkatan Resistensi Obat

Pengantar Konjungtivitis adalah salah satu gangguan mata yang paling sering terlihat dalam perawatan primer dan dalam bidang pediatrik, jumlahnya berkisar antara 1% sampai 4% . Etiologinya bisa karena bakteri, virus, alergi, atau kimia, namun infeksi bakteri adalah yang paling umum. Konjungtivitis bakteri terjadi lebih sering pada anak prasekolah dibandingkan pada anak yang lebih tua dan dewasa. penyebab yang paling umum organisme pada anakanak adalah Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Moraxella catarrhalis (Tabel 1) . Sekitar satu dari tiga anak-anak dengan konjungtivitis bakteri pernah menderita Otitis media. Konjungtivitis bakteri ini sangat menular dan cepat ditransmisikan dalam keadaan sehari-hari di tempat umum dan kelas. Kondisi ini biasanya sembuh dengan sendirinya, dengan resolusi klinis biasanya jelas oleh 7 hari tanpa perawatan. Namun, penyembuhan infeksi dapat berlangsung hingga 3 minggu. Pengobatan konjungtivitis bakteri akut dengan suatu agen antiinfeksi mengurangi penularan dan durasi penyakit, meredakan ketidaknyamanan pasien, dan bisa kembali seperti kondisi normal sebelumnya. Sebuah metaanalisis dari 5 double-blind, placebo controlled, sebuah studi klinis dengan total 1034 anakanak dan orang dewasa menyimpulkan bahwa antibakteri agen memiliki dampak terbesar pada klinis dan remisi mikrobiologis jika dimulai dalam 2 sampai 5 hari dari gejala onset. Setelah bakteri mengalami resistensi terhadap antiinfeksi terus berkembang, pemilihan suatu antibakteri mata telah menjadi tantangan. Bakteri resisten terhadap terapi antibiotik dapat terjadi dari sejumlah faktor. surveilans Nasional studi seperti pada Ocular Tracking Resistance in US Today (TRUST) dan The Surveillance Network (TSN) telah mendokumentasikan perlawanan yang muncul di antara patogen mata untuk okular antiinfeksi. Dalam review ini, diagnosis diferensial dari bakteri konjungtivitis pada anak-anak dan kemanjuran saat ini digunakan dan yang lebih baru antibakteri topikal untuk perawatan akut konjungtivitis bakteri di prasekolah dan usia sekolah anak akan disajikan dalam konteks ini perihal peningkatan resistensi bakteri. Diagnosis akut Konjungtivitis bakteri Sejarah untuk konjungtivitis harus mencakup waktu timbulnya gejala, faktor pencetus, perkembangan, dan durasi dan keparahan gejala (misalnya, akut, hiperakut, atau kronis) . Paparan anak-anak lain / orang dewasa di rumah, sekolah, atau perawatan sehari-hari dengan gejala yang sama perlu dicatat, sebagaimana seharusnya riwayat alergi dan apakah
1

konjungtivitis unilateral atau bilateral. Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian struktural bagian luar mata (kelopak mata, bulu mata) serta kornea dan konjungtiva palpebra dan konjungtiva bulbar. Kulit di sekitarnya harus diperiksa dan pembesaran kelenjar getah bening regional harus diperhatikan. Selain itu, pasien harus diperiksa untuk kemungkinan otitis media. Tanda dan gejala khusus untuk konjungtivitis alergi termasuk gatal, discharge, oedema palpebra, kemosis, merah, konjungtiva hiperemis, dan kemungkinan rhinitis alergi. Konjungtivitis virus ditandai dengan berair dan injeksi konjungtiva. Timbunlnya dari limfadenopati preauricular dan atau submandibula dapat mengkonfirmasi konjungtivitis virus. Anak-anak dengan konjungtivitis virus mungkin demam dan atau terkait faringitis. Konjungtivitis bakteri akut dimulai tiba-tiba dengan awal gejala iritasi atau sensasi benda asing dan nrocos. Mukopurulen atau discharge purulen, sering terjadi dengan krusta di pagi hari, pembengkakan, dan otitis media komorbid adalah indikator yang paling umum conjuctivitis bakteri akut. Kebiasaan dapat digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyangkal etiologi; Namun, ini jarang diperoleh, kecuali konjungtivitis berulang atau berat. Pada anak-anak, nontypeable H influenzae adalah organisme utama dalam bakteri akut konjungtivitis diikuti oleh S pneumoniae. Gambar 1 menggambarkan sebuah algoritma untuk mengevaluasi konjungtivitis pada anak-anak. Pengobatan konjungtivitis bakteri akut dengan bakterisida broadspectrum sebaiknya, antibakteri sering dimulai secara empiris karena cepat membunuh bakteri mempersingkat waktu untuk penyembuhan, membatasi penyebaran penyakit ; meringankan beban keuangan dengan mempercepat anak kembali ke penitipan anak atau sekolah dan, akibatnya mengembalikan orang tua untuk bekerja, dan mengurangi risiko komplikasi pada penglihatan. Untuk konjungtivitis bakteri akut dengan otitis media, pengobatan dengan oral antibiotik direkomendasikan. Untuk konjungtivitis bakteri akut tanpa komplikasi, agen mata topikal lebih disukai dibandingkan agen sistemik karena konsentrasi antibiotik dicapai pada mata berikut topikal terkonsentrasi lebih tinggi dari yang dicapai dalam darah setelah pemberian oral dan efek samping sistemik antibiotik dari oral dihindari. Juga, konsentrasi antibiotik pada permukaan mata setelah pemberian topikal diharapkan melampaui kedua konsentrasi penghambatan minimum yang (MIC) yang diperlukan untuk menghambat 90% dari isolat yang diuji (MIC90) dan konsentrasi bakterisida minimum pada target jaringan. Sampai saat ini hanya ada satu penelitian yang membandingkan kemanjuran pengobatan oral dengan yang topikal pengobatan. Wald et al menunjukkan bahwa cefixime oral dan polimiksin B / bacitracin topikal sama-sama efektif dalam mencapai kesembuhan klinis pada anak usia 2 bulan sampai 6 tahun dengan konjungtivitis bakteri akut. Dari penelitian ini satu mungkin menyimpulkan bahwa antibiotik oral yang efektif dengan aktivitas terhadap patogen mata harus terapi cukup dan penambahan antibiotik okular yang tidak perlu saat Media baik konjungtivitis dan otitis ditemukan.

Pertimbangan dalam memilih antibiotik topikal yang sesuai untuk konjungtivitis bakteri yang termasuk cakupan luas pada mata , Gram-positif dan bakteri Gram-negatif, membunuh pesat, resistensi bakteri rendah, minim toksisitas pada mata, kenyamanan pasien, dan nyaman dosis jadwal untuk mendorong kepatuhan pasien. Saat ini, yang paling umum digunakan antiinfeksi mata topikal pilihsn dari salah satu berikut: aminoglikosida, polimiksin B terapi kombinasi, makrolid, atau fluoroquinolones. sulfonamida dan kloramfenikol tidak lagi disukai di Amerika karena tolerabilitas / keselamatan pada berangsur angsur dengan sulfonamida dan anemia aplastik dengan kloramfenikol dan tidak dibahas dalam review ini. Tabel 2 menyajikan ringkasan singkat dari saat ini digunakan antiinfeksi topikal untuk konjungtivitis bakteri dengan rejimen dosis mereka. Sebagian besar antibiotik disetujui untuk anak 1 tahun dan lebih tua. Aminoglikosida Aminoglikosida (gentamisin, tobramisin, neomisin) adalah yang paling aktif terhadap bakteri Gram negatif, terutama Pseudomonas aeruginosa (dengan pengecualian neomisin), dan aktif terhadap methicillin-sensitif S aureus (MSSA) tapi menawarkan jangkauan sedikit streptokokus dan methicillin resistant S aureus (MRSA) . Studi tobramycin 0,3% dan gentamisin 0,3% pada pasien dari semua usia menemukan tingkat kesembuhan klinis berkisar dari 46% menjadi 77% dan 39% sampai 70%, respectively. Satu studi menunjukkan secara signifikan meningkatkan angka kesembuhan klinis dengan tobramycin dibandingkan dengan gentamisin (P = 0,038) . Hasil dari studi pada anak-anak (<20 tahun) menunjukkan bakteri pemberantasan identik dengan yang di pasien dari segala usia tingkat dengan tingkat pemberantasan bakteri dari 85% dan 65% untuk tobramycin dan gentamisin, respectively. Resistensi terhadap Aminoglikosida Studi konjungtivitis bakteri diisolasi dari akhir 1990-an sampai pertengahan 2000-an telah menunjukkan peningkatan derajat ketahanan terhadap gentamisin dan tobramycin antara patogen Gram-positif. survei pertama dari TRUST pada mata, menggambarkan data
3

yang dikumpulkan dari Oktober 2005 sampai Juni 2006 menunjukkan resistensi 65,3% antara S. pneumoniae untuk tobramycin. Tobramycin adalah aktif terhadap MSSA, namun 63,6% dari MRSA resisten terhadap tobramycin. Tambahan analisis S. Pneumoniae dan H influenzae diperoleh antara tahun 1999 dan 2006 lebih lanjut menunjukkan 59,9% penisilinsensitif S. pneumoniae (PSSP) resisten terhadap tobramycin dibandingkan dengan 73,1% dari penisilin-nonsusceptible S. pneumoniae (PNSP) isolat. Dari catatan, sedikit atau tidak ada resistensi aminoglikosida terlihat di H influenzae.

Polimiksin B Terapi Kombinasi Polimiksin B dalam melawan organisme Gram-negatif diberikan dalam kombinasi dengan antibiotik lainnya dengan mode komplementer tindakan untuk memberikan spektrum yang lebih luas. Umumnya digunakan polimiksin B produk kombinasi meliputi polimiksin B / trimetoprim, polimiksin B / bacitracin, dan polimiksin B / neomisin / bacitracin. Trimethoprim memiliki aktivitas dalam melawan kebanyakan dari staphylococcus, streptococci, dan beberapa Gram-negatif lain seperti Haemophilus. Sebagian besar stafilokokus dan streptokokus rentan terhadap bacitracin. Double-masked, perbandingan acak tidak mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara polimiksin B rejimen kombinasi dalam resolusi klinis atau tingkat eradikasi bakteri saat diuji pada pasien semua usia. Resistensi terhadap polimiksin B Terapi Kombinasi Pada tahun 2000, suatu studi pediatri surveilans oleh Blok et al1 menunjukkan bahwa polimiksin B tidak efektif terhadap kedua PSSP dan PNSP. Meskipun kedua polimiksin B / neomisin dan polimiksin B / trimethoprim kombinasilebih aktif terhadap S. pneumoniae dari polimiksin B, hanya kombinasi dari polimiksin B / trimetoprim dicapai MIC90 nilai prediktif dianggap efikasi klinis dan kemudian hanya melawan S pneumoniae. Sebaliknya, sebagian besar jenis H influenzae tetap rentan terhadap polimiksin B sendiri atau dalam kombinasi dengan neomisin atau trimetoprim terlepas dari -laktamase. Data okuler yang dilaporkan 100% resistensi antara S pneumoniae dan MSSA untuk polimiksin B, tetapi tidak ada resistensi oleh H
4

influenzae. Trimetoprim adalah efektif terhadap PSSP, tetapi 74% dari PNSP resisten terhadap trimethoprim. Macrolides Macrolides aktif terutama terhadap bakteri Gram-positif coccus kecuali enterococci dan umumnya bakteriostatik. Eritromisin telah digunakan sebagai antibiotik mata selama lebih dari 25 tahun sebagai salep 0,5%. Namun, resistansi terhadap spesies Staphylococcus dan kurang kuat terhadap H influenzae membuat peran eritromisin terpinggirkan dalam pengobatan konjungtivitis bakteri. Azitromisin adalah tetes mata topikal makrolida baru dari antibiotik. Abelson et all melaporkan tingkat klinis resolusi dan bakteri pemberantasan 63,1% dan 88,5%, masingmasing, pada hari 6 atau 7 inisiasi setelah pengobatan dengan azitromisin 1% pada anak dan orang dewasa dengan bakteri konjungtivitis. Resistensi terhadap macrolides pada mata, survei (2005-2006) menunjukkan 22,4% resistensi rate untuk azitromisin antara S. Pneumoniae 45,7% resistensi antara MSSA, dan 90,9% resistensi antara MRSA. Sebuah studi dari 32 pusat di Amerika Serikat mengevaluasi konjungtivitis yang dikumpulkan pada tahun 2006 dan 2007 diidentifikasikan azitromisin resistensi terhadap S. Pneumoniae 20% dan resistensi terhadap Staphylococcus S 30% dari 625 pasien dengan bakteri konjungtivitis. azitromisin resistensi terhadap H influenzae 76%.

Fluoroquinolones Fluoroquinolones menawarkan spektrum luas baik Gram-positif dan Gram-negatif. Pengenalan topikal oftalmik fluoroquinolones ofloksasin dan siprofloksasin diperkenalkan pada tahun 1990 namun telah digantikan oleh levofloksasin fluoroquinolones baru, moksifloksasin, dan besifloxacin karena mereka meningkatkan aktivitas terhadap organisme Gram-positif. Sampel acak, double-masked, dikontrol klinis percobaan pada anak-anak dan orang dewasa dengan konjungtivitis bakteri menunjukkan tingkat kesembuhan klinis mulai dari sekitar 66% sampai 96% dan pemberantasan mikroba mulai dari sekitar 84% sampai 96% untuk yang lebih baru fluoroquinolones. Besifloxacin, yang fluorokuinolon mata terbaru topikal, menerima US Food and Drug Administration persetujuan Mei 2009 untuk pengobatan konjungtivitis bakteri. Pengobatan anak-anak dan orang dewasa dengan bakteri konjungtivitis dengan besifloxacin 0,6% menghasilkan klinis resolusi tingkat 45% sampai 73% dan bakteri tingkat pemberantasan 88% sampai 91% . keberhasilan itu dan keamanan besifloxacin pada anak-anak dan remaja berusia 1 sampai 17 tahun (N = 447 dengan budaya dikonfirmasi konjungtivitis) baru-baru ini dilaporkan dalam analisis post hoc dan ditemukan konsisten dengan penelitian secara keseluruhan population.

Resistensi terhadap Fluoroquinolones Perkembangan resistensi terhadap fluorokuinolon sering dicapai melalui satu atau lebih mutasi pada gen pengkodean enzim. Yang lebih baru fluoroquinolones (Misalnya, moksifloksasin dan besifloxacin) menunjukkan seimbang ganda pengikatan enzim-enzim dan
5

memerlukan tahapan mutasi, sedangkan resistensi terhadap fluoroquinolones tua (Misalnya, siprofloksasin, ofloksasin), yang biasanya menargetkan satu enzim dalam preferensi untuk yang lain, mungkin hanya membutuhkan satu seperti mutation tunggal. Data surveilans sejauh ini telah gagal untuk menunjukkan perlawanan S pneumoniae atau H influenzae baik yang lebih tua atau yang lebih baru fluoroquinolones. Sebaliknya, ada resistensi baik fluoroquinolones lama dan fluoroquinolones yang lebih baru terhadap S aureus. Dari tahun 2004-2006 dilaporkan bahwa 90% sampai 92% dari MSSA, tetapi hanya 27% sampai 32% dari MRSA, yang rentan terhadap fluoroquinolones (siprofloksasin, levofloksasin, dan moksifloksasin) dan telah teridentifikasi 2,5% terjadi peningkatan dalam MRSA sebagai penyebab infeksi okular. Studi lain melaporkan peningkatan resistensi terhadap ciprofloxacin oleh S aureus dari 13,3% menjadi 36,0% dan prevalensi resistensi methicillin meningkat bersamaan dari 4,4% menjadi 42,9%. baru-baru ini, sebuah studi konjungtivitis bakteri ditemukan bahwa 65% dari MRSA resisten terhadap ciprofloxacin.

Keamanan Kedokteran topikal Antibiotik untuk bakteri Konjungtivitis Antibiotik topikal tetes mata untuk pengobatan konjungtivitis bakteri umumnya aman dan ditoleransi dengan baik dengan beberapa pengecualian. Karena paparan sistemik berikut pemberian topikal minimal, efek samping sebagian besar ringan dan sementara dan terbatas pada okular yang merugikan peristiwa. Aminoglikosida topikal telah dikaitkan dengan toksisitas kornea dan konjungtiva, terutama ketika sering digunakan. Lesi superfisial dilaporkan dengan tobramycin, dan reaksi alergi okular telah dilaporkan dengan tobramycin, gentamisin, dan neomycin. Bacitracin telah dikaitkan dengan kasus-kasus dermatitis kontak di area periokular. Iritasi Lokal dapat terjadi pada pasien yang diobati dengan polimiksin B / rejimen kombinasi trimetoprim sulfat, sedangkan reaksi sensitisasi alergi dapat terjadi dengan polimiksin B / bacitracin / neomycin rejimen kombinasi. Macrolides berhubungan dengan iritasi mata ringan, kemerahan, dan reaksi hipersensitivitas. Fluorokuinolon oftalmik solusi telah ditoleransi dengan baik dan yang terkait dengan toksisitas kurang (misalnya, membakar / menyengat, chemosis, fotofobia, efek negatif pada epitel kornea) dibandingkan dengan antibiotik mata lainnya. Antibiotik yang tepat untuk bakteri Konjungtivitis adalah anti-infektif topikal untuk pengobatan akut konjungtivitis bakteri, baik ditoleransi broadspectrum yang sangat ampuh, dan agen bakterisida dengan tinggi konsentrasi pada permukaan mata dan membunuh cepat waktu. Meskipun ada banyak kelas antibiotik topikal yang tersedia untuk perawatan primer, perbedaan pilihan terhadap resistensi bakteri yang muncul harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotik yang sesuai. Selain itu, agen dengan dosis yang nyaman mungkin untuk mempromosikan kepatuhan pengobatan. Ketika lokal antibiotik resistensi terhadap patogen okular menjamin peningkatan biaya, penggunaan fluoroquinolones baru mungkin dianggap.