LAPORAN JAGA

Minggu, 3 Agustus 2014

KOAS:
Marcello Telasman
Yessy Tanujaya

Identitas Pasien
Nama

: Ny. Y

Usia

: 42 Tahun

Ruangan

: Mahoni II

Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis
Hari/Tanggal
Tempat
Jam

: Minggu, 3 Agustus 2014

: IGD RS POLRI Said Sukanto
: Pk. 14.15 WIB

Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan kaki kanan sejak 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan
-

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki

kanan sejak 1 jam SMRS setelah terjatuh dari motor pada

saat menghindari gerobak. Os mengaku terjatuh ke sisi
kiri dan masuk ke kali dengan lengan kiri menyentuh
dasar kali terlebih dahulu. Kaki kanan terbentur batu
pada saat jatuh ke kali. Setelah jatuh, os tidak dapat
berdiri sendiri karena kesakitan.
Penurunan kesadaran (-) Mual (-) Muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat alergi disangkal

Primary Survey

A: clear
B: RR 28x/menit, pengembangan dada simetris
C: Nadi 84x/menit (kuat dan teratur), akral hangat,

CRT <2 detik

D: GCS 15 (E4V5M6), pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+
E: Suhu 36.8 derajat Celsius, tampak deformitas
rotasi (+) pada regio ankle dextra

Secondary Survey

A : M: P :-

L : 4 jam SMRS
E : KLL

Pemeriksaan Fisik
Diperiksa pada tanggal 3 Agustus 2014 Pk. 14.15 WIB

i. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Kesakitan
Kesadaran
: Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tanda Vital
TD
Nadi
RR

: 120/80 mmHg
: 84x/menit
: 28x/menit

Suhu

: 36.8C

ii. Status Generalis

Kepala : normocephal, deformitas (-)

Mata

: KA -/- , SI -/ Leher : KGB tidak teraba

Thorax :
I rongga dada simetris, luka (-)
P Iktus kordis tidak teraba, tactile fremitus
simetris, NT (-)
P Kesan kardiomegali (-)
A Vesikuler, S1-S2 Reguler, Mur-mur (-),
Gallop (-), Whz(-/-), Rh (-/-)

 Abdomen :
I : lesi (-), luka (-)
P : NT (-), Defans (-)
P : Timpani pada ke 4 kuadran abdomen
A : BU +

Ekstremitas :
P: Akral hangat, CRT<2 detik

iii. Status Lokalis Ankle Joint Dextra

Look : Edem (-), Deformitas Rotasi (+),

perdarahan aktif (-), hiperemis (-)

Feel : NT (+), Pulsasi arteri dorsalis pedis teraba

lemah, CRT <2 detik

Move: ROM sendi ankle terbatas

Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN

NILAI

NILAI NORMAL

Hematologi
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit

11.5

12 - 14

13.800

5.000 10.000

34

37 - 43

393.000

150.000 400.000

Kimia
Glukosa Glukometer

90

Foto AP-Lateral Ankle Joint

Diagnosis IGD
Dislokasi maleus medial dextra

Diagnosis Kerja
Fraktur Dislokasi Ankle Joint Dextra

Tatalaksana yang dilakukan di IGD

Konsul dr Rizal, Sp.OT
Persiapan Cito

Infus RL
Puasa
Inj. Ceftriaxone 1x2 g IV
Inj. Ketorolac 3x1 amp IV
Inj. Rantin
2x1 amp IV

Laporan Op
1.
2.
3.
4.

Pasien terlentang dalam RA

Dilakukan Closed Reduction
Imobilisasi dengan backslap
Operasi Selesai

Diagnosis Pre-Op dan Post-Op Fraktur Dislokasi Ankle Joint Dextra

Tatalaksana Post Op
1.

Cefadroxil

500mg 2x1

2.

As Mefenamat 500mg 4x1