LAPORAN JAGA

KAMIS, 17 AGUSTUS 2017

(SORE)
disusun oleh: Jumlah Kasus :
Henny Oktavianti
Karin Rosalina
Muhammad Dony
Rifqi Nahadol

Preseptor: Krishna Pradananta, dr., SpB, FinaCS.

SMF ILMU BEDAH RSUD AL IHSAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2017
KASUS 1
Nama : Tn. A
Usia : 36 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Majalaya
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 17 Agustus2017
ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri di perut kiri bawah
Os datang ke IGD RS Al Ihsan diantar keluarganya dengan keluhan nyeri
pinggang kiri depan. 2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal
saat menggunakan motor. Pasien kehilangan kendali saat berkendara menghindari
lubang sehingga motor terjatuh ke kiri kemudian stang menghantam bagian perut
sebelah kiri. Keluhan disertai adanya luka berdarah pada perut sebelah kiri pasien
serta nyeri pada perut nya. Pasien tidak menggunakan helm saat kecelakaan. Pasien
menyangkal sempat pingsan, mual dan muntah setelah kecelakaan.
Pasien sempat dibawa ke dokter setempat, kemudian dilakukan penutupan luka
oleh kassa dan perban, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Al Ihsan.
STATUS GENERALIS
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tanda Vital :
T : 130/80 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 37,0 OC
Kepala
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung: deviasi septum (-), sekret (-)/(-)
Telinga: Sekret (-)/(-), corpus alienum (-)/(-).
Mulut / lidah : oral mukosa bersih, lembab

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks : Bentuk dan pergerakan nafas simetris
Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : VBS ka=ki, ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen : Datar
BU : + Normal
(lihat status lokalis)

Genitalia external : t.a.k.

Ekstrimitas
Tangan : CRT < 2 detik, cyanosis (-)
Kaki : CRT < 2 detik, cyanosis (-)
STATUS LOKALIS
a/r Hip Sinistra
Terdapat vulnus penetratum ukuran
3x0,2x0,5cm dasar kulit, kotor
Nyeri tekan : +

Edema : -
Deformitas : +
DIAGNOSIS
Vulnus penetratum abdominalis + fraktur pelvis
PENATALAKSANAAN
Infus Ringer Laktat 20gtt
Ceftriaxone 2x1 gr
Lab rutin serial
Foto BNO
Wound toilet
Hecting
Rawat bedah
HASIL LAB
Hb : 12,6 Hb : 12,4 Hb : 11,9
L : 9000
L : 7900 L : 7800
E : 3,98
E : 4,05 E : 3,8
Ht : 35,6
T : 272.000 Ht : 35,1 Ht : 34
SGOT : 54 T : 260.000 T : 252.000
SGPT : 60
Ureum : 29
Kreatinin : 0,99
GDS : 118
HASIL RONTGEN